重难点-胰腺疾病病人的护理

第三十五章胰腺疾病病人的护理【重点和难点】（一）基本概念1.急性胰腺炎胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症。2.胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤，其发病率呈明显增加的趋势。3.壶腹周围癌是指发生于距十二指肠乳头2cm以内的肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。4.胰岛素瘤是来源于胰岛β细胞的一种少见肿瘤，占功能性胰腺内分泌肿瘤的70%～80%。（二）急性胰腺炎1.病因急性胰腺炎有多种致病危险因素，胆道疾病和过量饮酒是最常见的2个病因，国内以胆道疾病为主，占50%以上。急性胰腺炎的病因还包括：十二指肠液反流、高脂血症、创伤、饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素、遗传和自身免疫性疾病等。2.临床表现腹痛常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样疼痛。腹胀与腹痛同时存在，伴恶心、呕吐，且呕吐后腹痛不缓解。急性胰腺炎早期只有中度发热，胰腺坏死伴感染时，持续高热为主要症状之一；黄疸程度一般较轻；病情严重者可出现休克和脏器功能障碍。压痛多局限于中上腹部，常无明显肌紧张；病情严重者压痛明显，并有肌紧张和反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。少数严重病人出现Grey-Turmer征和（或）Cullen征。3.辅助检查（1）实验室检查：血、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。淀粉酶值越高诊断正确率越大，但淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不呈正相关。血清脂肪酶和血清淀粉酶平行地升高，两者的联合测定可增加诊断的准确性。还可发生血钙降低、血糖升高、白细胞计数升高肝功能异常、血气分析指标异常等。（2）影像学检查：CT是最具诊断价值的影像学检查。4.处理原则根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。（1）非手术治疗：①禁食、胃肠减压；②补液防治休克；③镇痛和解痉；④抑制胰液分泌及抗胰酶疗法；⑤营养支持；⑥预防感染；⑦中药治疗。（2）手术治疗：最常采用胰腺和胰周坏死组织清除加引流术。若为胆源性胰腺炎，根据胆道有无梗阻采取不同的处理方法，手术目的是取出结石、解除梗阻，通畅引流。5.护理措施（1）非手术治疗护理/术前护理：①控制疼痛：取舒适体位；疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物；禁食、持续胃肠减压、使用抑制胰腺分泌的药物。②维持水、电解质及酸碱平衡。③维持营养供给：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食；重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。④降低体温，使用抗生素控制感染。⑤心理护理。（2）术后护理：行胰腺及胰周坏死组织清除加引流术后病人的护理措施包括：①严密观察病情。②予以合适体位。③引流管的观察及护理：引流管上需标注管道名称及安置时间，明确引流管安置部位及作用；将引流管远端与相应的引流装置紧密连接并安善固定，定期更换引流装置。观察并记录引流液量、色和性状，定期挤压，防止堵塞，保持引流通畅。腹腔双套管灌洗引流用生理盐水加抗生素，以20～30滴/分持续腹腔灌洗；保持引流通畅，持续低负压吸引；观察引流液量、色和性状；维持出入量平衡；发现引流管道堵塞应及时通知医师处理；掌握正确拔管指征。④观察伤口情况。⑤积极预防和处理出血、胰瘘、胃肠道瘘等并发症。（3）健康教育：①积极治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等预防复发；②劳逸结合，保持良好心情；③规律饮食，少量多餐，进食低脂饮食，少食油腻食物，忌食刺激、辛辣食物，禁烟酒；④监测血糖及血脂，必要时使用药物控制；⑤定期复查，出现胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胃肠道瘘等并发症时，及时就诊。（三）慢性胰腺炎1.临床表现通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称为慢性胰腺炎四联症。仅少数病人出现黄疸。2.处理原则目的是减轻疼痛，改善消化功能，促进胰液引流，防止胰腺内外分泌功能进一步减退。（1）非手术治疗：病因治疗、镇痛、饮食控制、补充胰酶、治疗糖尿病、营养支持等。（2）手术治疗：目的在于减轻疼痛，延缓疾病进展，但不能逆转病理过程。手术方式包括胆道手术胰管空肠吻合术、胰腺切除术等。3.护理措施①心理护理：关心理解病人，帮助其戒除烟酒，建立规律的生活方式及良好的行为习惯。②饮食指导：戒酒，规律饮食，食物应富含碳水化合物（有糖尿病时须限制）和蛋白质，有严重脂肪泻时限制脂肪摄入量。③疼痛护理：避免过度劳累和精神紧张，严格禁酒；腹部钝痛者，可给予解痉、镇静剂或口服镇痛药物。④药物指导：口服胰酶制剂，胰酶制剂应与“食”同进。⑤营养支持：禁食期间可短期间歇、有计划的采用肠外营养和（或）肠内营养支持。（四）胰腺癌1.临床表现上腹痛是最常见的首发症状。黄疸是胰头癌的主要症状，由癌肿侵及或压迫胆总管所致；黄疸伴无痛性胆囊增大称库瓦西耶征，对胰头癌具有诊断意义。常有食欲减退、上腹饱胀、消化不良、腹泻的症状；部分病人可出现恶心呕吐。还可伴有消瘦和乏力、体重下降贫血、低蛋白血症、发热、急性胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进及血栓性静脉炎等。2.处理原则手术切除是胰腺癌最有效的治疗方法。根治性手术包括胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、胰体尾切除术；姑息性手术包括胆肠吻合术、胃空肠吻合术等。3.护理措施①疼痛护理：合理使用镇痛药，对于中晚期胰腺癌病人，持续疼痛者可给予芬太尼透皮贴剂。②改善营养状况：指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。补充白蛋白，使手术时血清白蛋白达到或维持35g/L左右。③改善肝功能：静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，使用保肝药、复合维生素B、维生素K1等。④积极预防和处理出血、胰瘘、胆瘘、感染、胃排空延迟等并发症。（五）壶腹周围癌1.临床表现常见临床症状为黄疸、腹痛和消瘦，黄疸可呈波动性，还可出现体重下降、食欲减退、乏力等非特异性症状。2.处理原则手术切除是壶腹周围癌的首选治疗方法。根治性手术包括胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术；姑息性手术包括胆肠吻合术和胃空肠吻合术。3.护理措施术前/术后护理参见胰腺癌病人的护理。指导病人戒烟酒；均衡饮食；少量多餐；限制咖啡饮用量；术后每3～6个月复查1次，若出现贫血、发热、黄疸等情况，及时就诊。（六）胰岛素瘤1.临床表现主要表现为肿瘤释放过量胰岛素所致的低血糖综合征。当病人低血糖发作时，常头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘，还可能发作癫痫、共济失调、语言及自主运动障碍，最严重的表现是昏迷。应激发生的低血糖导致儿茶酚胺释放，交感肾上腺反应引起大汗、虚脱、心悸、震颤、恐惧和焦虑等。为避免低血糖发作，病人常因加餐而致肥胖。2.处理原则一旦确诊，应尽早手术切除。3.护理措施①安全管理：预防