一例泌尿造口周围皮肤增生患者的护理体会

一例泌尿造口周围皮肤增生患者的护理体会【前言】膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，主要以手术治疗为主。输尿管皮肤造口术是膀胱癌行膀胱全切除后尿流改道的重要方法之一⑴，术后患者由于排尿方式及排尿习惯的改变，给他们的日常生活带来了极大的不便，小便不再经原尿道排出，而是经造口不断流出来，所以需要长期贴造口袋来有效的收集尿液。再加上诸多的并发症，又给他们带来了许多烦恼，严重影响患者的生存质量。因此，输尿管皮肤造口术后相关并发症的护理就显得尤为重要，本案例就是一例泌尿造口旁周围皮肤增生的患者、我们通过正确的处理，有针对性的健康教育，使造口周围皮肤增生减轻，解决了贴袋困难问题，提高了患者的生活质量，现将个案汇报如下：.临床资料一般情况,患者杨某，男性，85岁，四年前因膀胱癌行“双侧输尿管皮肤造口术”，现左侧因“尿液容易渗漏、贴袋困难三天”来造口护理门诊就诊，就诊时贴一件式泌尿造口袋，诉左下腹造口皮肤疼痛，贴袋困难。社会支持患者已婚，退休职工，经济条件可。L3家庭支持患者有一子一女，与子女分开住。.护理护理评估全身评估患者：男，体重：65kg，身高：165cm,年龄：85岁，慢性疾病史：无，使用药物：无,肢体活动正常，步行缓，有吸烟嗜好，每日一包，偶尔饮酒，手部灵活度一般，视力老花，与患者交谈，因贴袋困难，需频繁更换造口袋，增加了患者的经济负担，且引起的皮肤增生增加了患者的疼痛，影响了生活质量，故患者有轻度焦虑。2.1.2操作技能评估裁剪造口袋的方法不规范，患者现使用需剪裁的两件式平面底盘，对造口底盘孔径的大小进行随意的裁剪，底盘孔径裁剪过大，因年龄较大，眼睛视力以及手脚灵活度都退化，眼睛无法看见造口，凭自身感觉贴袋除去造口袋时方法不对，随意方向撕除，造口及周围皮肤不能做到每次用温水清洗，只是简单的面纸擦拭，询问一直这样操作，未经过专门指导。2.1.3家庭方面评估家庭和睦，与子女分开住，造口的护理由患者自己进行。造口评估2015年11月17日患者造口首次评估：左下腹输尿管皮肤造口，大小：被增生覆盖，肉眼无法观察周围皮肤：DET评分1+1+3=5分，直径约4CM、高0.3CM增生、色数沉着、破溃，且增生的皮肤表面有白色粉末状结晶粘附，疼痛评估：4分（数字等级评估工具）。2.2护理问题2.2.1造口底盘裁剪的开孔孔径过大自我贴袋困难2.3.3尿液渗漏、结晶2.3.4造口周围皮肤增生2.3.5患者缺乏造口自我护理相关知识2.3护理目标2.3.1正确粘贴和裁剪造口袋2.3.2患者掌握泌尿造口的护理技能2.3.3减轻疼痛，促进患者舒适2.3.4保护造口及周围皮肤恢复正常4护理措施1造口护理11月17日先用1：3白醋清洗尿酸结晶，并用生理盐水棉球清洗残留的醋酸液,待干,造口及造口周围皮肤涂护肤粉，造口周围皮肤喷皮肤保护膜并待干⑵。选用俩件式凸面底盘，造口尺测量造口的大小，用笔描记在造口底盘上。用剪刀沿记号剪下（一般比测出造口的大小大2mm）,避免造口底盘裁剪过大或过小⑶封，配合选用造口专用腰带勒紧固定，以压制过度增生的皮肤。（防漏条+凸面底盘+两件式尿路造口袋+腰带）11月23日造口评估：左下腹输尿管皮肤造口，大小：针尖样，周围皮肤：DET评分2分，色素沉着；增生处理方法同前4.2疼痛护理使用温水清洗，减少刺激操作时安慰患者，与患者沟通，减轻患者注意力正确选择造口辅助用品，如造口粉、无痛保护膜、防漏条等4.3饮食指导尿液被碱化后变成白色粉末结晶体黏附于造口或造口周围皮肤形成尿酸结晶⑸。胡爱玲等⑹总结了45例晚期膀胱肿瘤患者行膀胱全切后输尿管皮肤造口术的术后10d有20例（发生率为44.4%）发生不同程度尿酸结晶，与饮食中摄取较多碱性食物有关。研究认为进食蛋类、鱼类、瘦肉、动物内脏、核桃、花生等酸性食物，则尿液呈酸性，进食菠菜、绿豆芽、芥菜、杏仁等碱性的食物，则尿液呈碱性[7]o指导患者平时多吃酸性食物，多喝水，补充维生素C,以提高尿液的酸性，减少结晶的发生。4.4心理护理与患者进行多方位的交流，告知患者目前的护理操作要点及配合的重要性。边护理边安慰患者，耐心指导患者造口的自我护理方法，让患者逐渐树立信心。告知患者保持心情舒畅，避免不良刺激，正确的造口护理可以避免造口周围病发症的发生，增强其自信心，取消顾虑。,2.4.5健康宣教最好早上起床后更换造口袋，换袋动作要快，可以请患者家属一起配合操作，或者来造口护理门诊请造口治疗时护理，解决患者自我贴袋困难问题。多饮水，多食新鲜水果蔬菜，晚上使用床边尿袋。选择抗返流的造口袋，每天清洗尿袋。保护造口免受外伤，使用裤袋时不能压在造口上。造口及周围皮肤的护理：每次使用温水清洗周围皮肤，形成尿酸结晶时可用1：3白醋清洗⑻，注意造口周围皮肤有无红肿、破溃、疼痛等现象，发现立即来院处理，不能拖延。选用恰当的造口用品和辅助用品，进行适当的剪裁、黏贴，有效收集尿液，避免渗漏。尿液刺激周围皮肤容易导致肉芽组织增生，防止造口底盘渗漏和修剪合适的底盘开口孔径是关键，一旦发现造口袋有渗漏，应立即更换底盘，造口袋使用3〜5d即更换，不宜过长，尿路造口袋需要4〜6h排空1次；底盘开口孔径不宜过大，比造口大02mm即可，增生可用凸面底盘压平，必要时手术切除［9,10-111o效果评价截止案例跟踪至2015年11月25日，可见造口周围皮肤增生减轻，色素沉着。患者积极配合护理，能掌握泌尿造口的护理技能。护理体会泌尿造口周围皮肤增生是由于表皮细胞长期受尿液刺激致使皮层增厚，表现为不规则或可能高于皮肤几毫米以上，色素沉着，呈深棕色、灰黑色或灰白色，有时很痛，损伤后易渗血1⑵，因此容易被误诊为尿酸结晶或肉芽肿。尿液刺激周围皮肤容易导致皮肤组织增生，防止造口底盘渗漏和修剪合适的底盘开口孔径是关键。与肉芽肿的鉴别点：大部分由缝线引起，也可能因坚硬造口物品（如底盘）刺激造口边缘所致，为良性组织，常发生于粘膜与皮肤接触处，围绕着造口的边缘生长。与尿酸结晶的鉴别：尿酸结晶是尿液被碱化后变成白色粉末结晶体黏附于造口或造口周围皮肤。增生如被误诊为肉芽肿使用硝酸银处理，不但不能消除还会加重增生症状。泌尿造口小，突出皮肤位置不高，平面造口袋不能有效收集尿液，需要选用恰当的造口用品和辅助用品进行适当的剪裁、黏贴、有效收集尿液，本案例选用防漏条+凸面底盘+两件式尿路造口袋+腰带处理，效果好。4.3泌尿造口患者需长期使用造口袋，正确的造口自我护理是避免造口周围皮肤并发症的重点，预防大于治疗，如果治好了患者增生的问题而不注重患者的健康教育，那么患者回家后由于护理的不当还会出现新的并发症，所以对患者造口护理的健康宣教及其重要。参考文献［1］李蕾蕾输尿管皮肤造口术后相关并发症的护理进展［J］《中外医学研究》第12卷第27期（总第251期）2014年9月［2］张琼1例回肠双腔造口周围皮肤粪水性皮炎的护理［J］.医药前沿，2015［3］丁惠芳，郑美春.肠造口术后造口袋的粘贴技巧［J］.中华护理杂志，2002,37（6）:449.［4］吴维勤，喻德洪.肠造口术后护理和康复治疗.见：喻德洪主编.肠造口治疗［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2004：39.［5］庄琴芳.尿路造口并发症的原因分析及护理对策［J］.现代中西医结合杂志，2011,20(35):4597-4598.［6］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010:317-327.［7］喻德洪.肠造口治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：148-155.［8］申凯萍，姜武佳.尿路造口手术前后的评估与护理［J］.实用医技杂志，2007,14(28):3944-3945［9］郑美春，杨丽芳，朱亚萍.泌尿造口周围增生的原因分析及护理对策［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2008,4(2)：13-14.［10］董春丽，梁陶媛