医学病理学《肾功能不全》优质课件

肾功能不全RenalDysfunction学习内容概述(Introduction)急性肾功能衰竭(ARF)病因、分类发病机制**功能代谢变化**慢性肾功能衰竭(CRF)原因及发展过程发病机制功能代谢变化**尿毒症(Uremia)肾脏的生理功能排泄功能：代谢废物、药物和毒物等维持稳态：水、电解质和酸碱平衡渗透压血容量和血压内分泌功能：

肾素(renin)、促红素(EPO)、激肽释放酶、 前列腺素(PGs)、1,25(OH)2VitD3

灭活：甲状旁腺素、胃泌素第一节概述(Introduction)共同基础：肾细胞结构和功能的正常正常肾功能的实现

肾小球滤过肾小管的重吸收与分泌内分泌功能

当各种病因引起肾脏功能严重障碍时，机体出现多种代谢产物、药物和毒物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍等临床表现的病理过程。

晚期：肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症肾功能不全的概念肾功能障碍的主要临床表现

少尿、多尿、血尿、蛋白尿、肾区痛氮质血症高血压水肿水、电解质和酸碱平衡紊乱肾功能障碍的基本发病环节

肾小球滤过功能障碍

Glomerulardysfunction肾小管功能障碍

Tubulardysfunction内分泌功能障碍

EndocrinedysfunctionGFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。(125ml/min)GFR＝超滤系数×有效滤过压超滤系数(Kf)＝滤过膜通透性×滤过膜面积有效滤过压＝毛细血管压－(囊内压＋血浆胶体渗透压)GFR下降见于：肾血流量减少肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过功能障碍Glomerulardysfunction肾小管重吸收(TubularReabsorption)肾小管分泌(TubularSecretion)水:99%钠:99.5%葡萄糖、氨基酸等H+(acid/basebalance)K+ammonia肾小管功能障碍Tubulardysfunction近曲小管功能障碍髓袢功能障碍远曲小管和集合管功能障碍(Aldo,ADH)肾小管功能障碍Tubulardysfunction1.

肾素(renin)

2.

促红细胞生成素(EPO)

3.

活性VitD3

4.

甲状旁腺激素(PTH)

（灭活

）5.

激肽释放酶-激肽-前列腺素系统

内分泌功能障碍Endocrinedysfunction第二节急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure)

急性肾功能衰竭概念**

内环境紊乱的临床综合征

水、电解质、酸碱平衡紊乱

代谢废物潴留双肾在短时间内出现泌尿功能障碍

病因P251急性肾功能衰竭概念

特点：

起病急骤，病程短，病死率较高；但如治疗及时得当，可完全恢复，不留后遗症。中心环节：GFR降低

临床表现：

水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒急性肾功能衰竭的病因和分类肾前性(Prerenal)40%-80%

病因：肾血流量下降肾性(Renal/Intrinsic)10%-30%

病因：肾实质性疾病肾后性(Postrenal)5%-15%

病因：肾以下尿路梗阻肾前性急性肾功能衰竭原因有效循环血量减少肾血管强烈收缩特点：功能性肾衰 无实质损害，去除病因，肾功能迅速恢复尿量减少、尿钠<20mmol/L尿肌酐/血肌酐>40肾小球滤过率

肾血流急剧

细胞外液大量丢失出血:

如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:

如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:

如腹泻、呕吐等肾脏丢失:

如过度利尿、糖尿病等

心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药物

α-肾上腺素制剂

肝肾综合征

肾后性急性肾功能衰竭原因肾以下尿路(肾盂到尿道口)阻塞特点：早期无实质损害，功能性肾衰晚期严重损伤，器质性肾衰GFR

肾小球有效滤过压

肾小球囊内压

肾性急性肾功能衰竭原因急性肾小管坏死(Acutetubularnecrosis,ATN)急性肾缺血缺血再灌注损伤（图16-2）急性肾中毒重金属、抗生素、有机溶剂、生物毒素体液因素异常低钾血症、高钙血症、高胆红素血症急性肾实质性疾病肾小球、肾间质、肾血管病变肾性急性肾功能衰竭特点：肾实质损害，器质性肾衰

去除病因，肾功能不能马上恢复尿钠>40mmol/L，尿肌酐/血肌酐<20少尿型多见，尿比重低(低渗尿、等渗尿)GFR

肾脏损害肾间质疾病肾小球损伤肾小管坏死

肾小球因素

肾缺血**

肾小球病变

肾小管因素

机制**

肾小管细胞损伤的特征及机制

急性肾功能衰竭的发病机制**RBF&GFRremained肾血流自身调节BP80~160mmHg1.

肾血流↓(肾缺血)**一、肾小球因素

GFR

50<BP<70，肾血流自身调节能力降低

BP<40，失去肾血流自身调节肾灌注压降低交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多肾素-血管紧张素系统(RAS)激活

近曲小管及髓袢损伤， 远曲钠氯增加，球管反馈激肽和前列腺素合成减少内皮素增加,NO减少1.

肾血流↓(肾缺血)肾血管收缩一、肾小球因素

GFR

缺血及缺血再灌注损伤

肾毛细血管内皮细胞肿胀—管腔狭窄1.

肾血流↓(肾缺血)肾血管内凝血一、肾小球因素

GFR

滤过面积减少 滤过膜结构破坏一、肾小球因素

GFR2.

肾小球病变(Kf

)急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎等管型阻塞少尿囊内压有效滤过压GFR

二、肾小管因素

GFR1.

肾小管阻塞

上皮细胞变性、坏死、脱落原尿回漏间质水肿囊内压GFR2.

原尿回漏（一）机制坏死性损伤破裂性损伤肾毒性损伤(基底膜完整)凋亡性损伤（二）肾小管细胞损伤的特征破裂性损伤肾毒性损伤损伤的不均一性是特点二、肾小管因素

GFRATP

，ATPase活性

自由基产生

、清除

还原型谷胱甘肽

磷脂酶活性

细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活

（三）肾小管细胞损伤的机制二、肾小管因素

GFR缺血缺氧的基因调节反应应激蛋白的产生与激活

如：HSP

生长因子的作用

如：EGF,TGF,IGF,PDGF,FGF细胞骨架与小管结构的重建

（四）肾小管细胞增生与修复的机制二、肾小管因素

GFR肾缺血,肾中毒肾血管及血流动力学改变

肾小管损伤

肾血流↓肾小球有效滤过压↓

GFR↓Oliguria肾小管阻塞原尿返流肾小球滤过膜损伤肾小球Kf↓肾间质水肿机制总结

-少尿型ARF**

-非少尿型ARF少尿期多尿期恢复期急性肾功能衰竭的功能代谢变化**

一少尿型ARF少尿期8-16天最危险尿的变化尿量：

少尿(400ml/d)、无尿(100ml/d)尿钠

(器质性)尿比重：器质性：通常固定于1.010～1.012尿成分(血尿、蛋白尿、管型尿)

一少尿型ARFARF少尿期尿液变化功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿钠(mmol/L)<20>40尿渗透压(mmol/L)>700<250尿/血肌酐>40<20尿蛋白

阴性＋～＋＋＋＋甘露醇利尿佳差尿沉渣镜检轻微各种管型及细胞少尿期氮质血症(Azotemia)

非蛋白氮(NPN)

血尿素氮(BUN)

血肌酐(SCr)

血尿酸(Uricacid)

一少尿型ARF少尿期代谢性酸中毒(AG增高型)GFR

酸排出

肾泌氢排氨

HCO3-重吸收

分解代谢

固定酸生成

硫酸、磷酸、有机酸

一少尿型ARF危害：抑制心血管系统、中枢神经系统功能少尿期高钾血症(致死原因)GFR

钾排出

酸中毒

钾外移组织损伤和分解

钾释出

高钾饮食、含钾药物、输注库存血

一少尿型ARF危害：心脏传导阻滞、心律失常、心脏停博少尿期水中毒少尿、无尿

水排出

分解代谢

内生水

摄入

一少尿型ARF危害：稀释性低钠血症脑水肿、肺水肿、心力衰竭多尿期

少尿后7-10天开始，尿量>400ml/day肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管阻塞解除新生肾小管浓缩功能不完善渗透性利尿恢复期

发病后一个月左右尿量、非蛋白氮含量基本恢复正常水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间

一少尿型ARF二非少尿型ARF病变及临床表现轻，病程短，预后好尿量无明显减少400-1000ml/d进行性氮质血症尿比重低，尿钠含量低机制肾单位受损程度不一，小部分血流和滤过功能存在肾小管重吸收功能障碍重于肾小球滤过功能降低肾髓质形成高渗状态的能力降低，尿液浓缩功能下降急性肾衰防治的病理生理基础治疗原发病对症治疗(针对少尿期)

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法第三节慢性肾功能衰竭(ChronicRenalFailure)慢性肾功能衰竭(CRF)概念**

任何疾病使肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现代谢废物和毒物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。病程缓慢：数月、数年或更长病因肾疾病慢性肾小球肾炎肾血管病变尿路慢性阻塞其它全身性疾病高血压糖尿病Obstruction/reflux多囊肾多囊肾发展过程肌酐清除率功能代谢变化及临床症状代偿无症状期>30%无失代偿不全期25%-30%轻度氮质血症、贫血，多尿、夜尿衰竭期20%-25%较重氮质血症，夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症期(终末肾病)<20%严重氮质血症、全身中毒症状、明显水电解质与酸碱平衡紊乱失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRF发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?发病机制(Pathogenesis)有关CRF的几种主要学说健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小管细胞和间质细胞损伤学说发病机制健存肾单位学说

(Intactnephronhypothesis)

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位。肾功能衰竭肾功能不全健存肾单位减少肾单位不断破坏病因

健存的有功能的肾单位的多少是决定肾脏损害程度及慢性肾衰的发生和发展的重要因素。健存肾单位学说发病机制肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltration)肾功能衰竭肾功能不全健存肾单位减少肾小球硬化健存肾单位代偿滤过增强肾单位不断破坏病因发病机制矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)

机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。钙磷代谢障碍GFR<50时失衡失衡矫枉GFR↓血磷↑排磷↓低钙血症PTH分泌↑血磷正常尿磷↑

溶骨↑骨质脱钙骨磷释放矫枉失衡学说发病机制肾小管细胞和间质细胞损伤学说 Tubulointerstitiallesionhypothesis残留肾单位的肾小管系统代谢亢进，损害加重高蛋白饮食促进间质病变及纤维化氧自由基的损害在CRF中，肾小管-间质损害占有重要地位。肾单位功能丧失的机制原发病的作用继发性进行性肾小球硬化特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积慢性缺氧和肾小管间质性损伤缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和纤维化，形独立风险因子RAS激活 氧化应激蛋白尿 醛固酮成恶性循环独立风险因子RAS激活 氧化应激蛋白尿 醛固酮肾单位功能丧失的机制原发病的作用继发性进行性肾小球硬化特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积慢性缺氧和肾小管间质性损伤缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和纤维化，形成恶性循环4.

独立风险因子RAS激活 氧化应激蛋白尿 醛固酮功能及代谢变化**泌尿功能改变

Alterationsofurinaryfunction氮质血症

Azotemia水、电解质和酸碱平衡紊乱

Water,electrolyteandacid-baseimbalance

肾性高血压

Renalhypertension肾性贫血

Renalanemia出血倾向

Hemorrhagictendency肾性骨营养不良

Renalosteodystrophy功能及代谢变化**泌尿功能改变尿量的变化夜尿(nocturia)：夜间尿量接近或超过白天尿量多尿(polyuria)：成人24小时尿量超过2000ml残存肾单位过度滤过渗透性利尿肾浓缩功能障碍少尿晚期肾单位大量破坏→GFR

尽管尿量增多，NPN仍不断升高！泌尿功能改变尿渗透压的变化早期低渗尿：尿比重1.000-1.008(浓缩功能

，稀释功能正常)晚期等渗尿：尿比重固定于1.008-1.012(浓缩功能

，稀释功能

)尿成分的变化

红、白细胞、蛋白尿、颗粒管型氮质血症尿素、肌酐、尿酸增高

BUN、SCr在肾功能早期变化不明显内生肌酐清除率(CCr)： 反映GFR变化

CRF时，GFR下降使尿素、肌酐、尿酸等含氮终产物在体内蓄积，血中非蛋白氮(NPN)含量升高。水、电解质和酸碱平衡紊乱水代谢障碍摄水↑→水潴留摄水↓→脱水水、电解质和酸碱平衡紊乱2.钠代谢障碍（失盐性肾）消化道因素(呕吐、腹泻、食欲↓)渗透性利尿，远端流速增加钠重吸收↓甲基胍抑制肾小管钠重吸收严重低钠危及患者生命；而补钠易加重钠、水潴留，水肿，高血压。故存在治疗矛盾水、电解质和酸碱平衡紊乱钾代谢障碍高钾血症 低钾血症

①尿量减少②酸中毒③组织损伤④保钾利尿剂⑤摄入增多⑥RAAS功能↓危害：影响神经肌肉功能、心脏功能，危及生命①摄入不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂④继发醛固酮↑水、电解质和酸碱平衡紊乱4.代谢性酸中毒早期:

①肾小管泌氨

，尿液酸化障碍②PTH↑→抑制CA活性→HCO3-重吸收

③低钠血症→血容量

→RAAS

→NaCl潴留晚期:GFR极低，固定酸排出

K+K+H+H+H+K+-ATPaseAG正常型代谢性酸中毒(高血氯)AG增高型代谢性酸中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱钙磷代谢障碍血磷

GFR血钙

高血磷破坏钙平衡肠道吸收钙活性VD3、磷酸钙、肠粘膜损伤肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

CRF时，由于钙磷及VD代谢障碍、PTH、酸中毒、铝中毒等引起的骨病。表现为儿童佝偻病、成人的纤维性骨炎、骨软化、骨硬化及骨质疏松等。肾性骨营养不良的发生机制GFR<30ml/min铝中毒代谢性酸中毒PO4分泌

血PO4

异位钙化血钙磷

血钙

肠钙吸收

慢性肾功能衰竭VitD3

PTH

骨盐溶解

骨软化

纤维性骨炎

GFR

骨盐沉积

高血压外周阻力增加肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾髓质PGA2,E2等减少肾实质破坏肾性高血压(renalhypertension)概念：由肾实质病变引起的高血压。机制：肾性贫血(Renalanemia)促红细胞生成素减少毒性物质蓄积抑制造血功能毒性物质使红细胞破坏增多铁和蛋白质吸收利用障碍毒性物质抑制血小板功能，出血出血倾向(Hemorrhagictendency)血小板第3因子释放减少血小板粘附性降低血小板聚集功能减退第四节尿毒症(Uremia)概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和内分泌失调外，出现内源性毒性物质蓄积，引起一系列自体中毒症状。

终末期肾功能衰竭 终末期肾疾病(End-st