心衰临床护理

心衰临床护理概述心力衰竭：

是由于心脏器质性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰是老年性疾病，在超过65岁的人群中，发病率接近10%类型：

按其发展速度分为急性心衰和慢性心衰（以慢性居多）；按发生的部位可分为左心、右心和全心衰。急性心力衰竭急性心力衰竭:

是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作，临床上以急性左心衰竭较为常见。多表现为急性肺水肿和心源性休克。病因：

急性广泛前壁心肌梗死、感染性心内膜炎的瓣膜穿孔或腱索断裂所致的急性反流、高血压心脏病血压急剧增高、输液过多等。临床表现：

突发严重呼吸困难，R30~40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感、烦躁不安，恐惧。面色灰白发绀，大汗，血压早期可一过性增高，如不及时纠正可持续下降至休克。听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音。抢救配合体位：立即协助取坐位或双腿下垂位氧疗：首先保证有开放的气道，予6~8升/分高流量吸氧，湿化瓶加50%的酒精湿化。迅速开放两条静脉通路，遵医嘱及时给药：

1）吗啡

2）快速利尿剂

3）血管扩张剂

4）洋地黄制剂

5）氨茶碱护理注意观察用药后的反应。病情监测：严密血压、呼吸、氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，记录出入液量，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。心理护理：医护人员抢救时应保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，必要时应留家属陪护，以提供情感支持。做好基础护理与日常生活护理慢性心力衰竭是临床常见综合征。其病因为高血压、冠心病、心脏瓣膜疾病等。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。病因基本病因：

1）原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害如冠心病凡肌缺血和（或）心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见。

2）心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重；容量负荷（前负荷）过重。诱因：感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠和分娩、血容量增加、其他。临床表现左心衰以肺瘀血和心排血量降低表现为主

症状：呼吸困难；咳嗽、咯痰和咯血；疲乏无力、失眠、头晕、心悸；少尿及肾损害症状；体征：肺部湿性啰音右心衰体循环瘀血、水肿表现为主

症状：

1）消化道瘀血时引进腹胀、纳差、恶心、呕吐等。

2）劳力性呼吸困难。体征：水肿、颈静脉征、肝脏体征全心衰左、右心衰临床表现同时存在。心功能分级Ⅰ级：病人有心脏病，但平时一般活动无症状Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，休息后很快可缓解。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级：不能从事任何活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。治疗要点慢性心衰不能公限于缓解症状，必须采取综合治疗措施，达到以下目的：1）提高运动耐量，改善生活质量2）阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重3）降低死亡率去处或缓解基本病因瓣膜性心脏病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等去除诱发因素控制感染治疗心律失常纠正贫血、电解质紊乱注意是否并发肺梗死改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒、减轻体重控制高血压、高血脂、糖尿病低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重适当运动预防感冒或感染慢性心衰的一般治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用慢性心衰的药物治疗慢性心衰治疗进展心脏再同步化治疗（CRT）心力衰竭的外科治疗

—心室辅助

—心脏移植慢性心衰的护理要点1.首先消除病人恐惧、紧张心理，关心安慰病人，减轻其精神负担、思想压力，必要时给适量镇静剂。2.减少陪护及探视，给病人创造安静环境，使其得到充分睡眠，休息。3.用扩血管药前，调整好滴数，嘱病人家属切勿自己调整滴数，以免发生危险。4.静点中保证液路通畅，防止药液外渗，引起组织坏死。5.严密监测血压，观察有无低血压现象，注意体重，观察疗效，记录24小时出入液量。护理要点6.若输液时间长，应协助病人采取适宜的卧床姿势，取半坐位或坐位。注意口腔、皮肤护理，预防褥疮发生。

7.持续、间断吸氧。吸氧可减轻呼吸困难，氧气应保持一定湿度。8.危重病人限制活动，绝对卧床。饮食要富有营养，少食多餐，多食蔬菜、水果，补充维生素C、B，保持大便通畅，防止干燥。9.观察治疗反应及药物副作用、毒性作用，发现问题，及时处理。10.心衰是心脏病的危重表现，必须严密观察病情，如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时识别上述病情。常见护理问题气体交换受损心输出量减少体液过多活动无耐力预感悲哀知识缺乏潜在并发症：洋地黄中毒气体交换受损[相关因素]

肺循环瘀血，肺部感染，不能有效排痰与咳嗽。[主要表现]

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀，咳嗽、咯痰、咯血，呼吸频率、深度异常[护理目标]病人呼吸困难和缺氧改善或减轻，能做有效咳嗽与咳痰。[重点评价]

呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀；痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰；血气分析、血氧饱和度改变。[护理措施]

协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位。为病人提供舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风。根据病人缺氧程度予适当氧气吸入，一般缺氧1~2L/min，中度缺氧3~4L/min，严重缺氧及肺水肿6~8L/min。肺水肿病人用50%酒精湿化氧气吸入。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3~5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、戒烟等。心输出量减少

[相关因素]

心脏前负荷增加，心脏后负荷增加，原发性心肌损害。[主要表现]

尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、无力、呼吸困难。[护理目标]

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。[重点评价]

心率、血压、脉搏，皮温、颜色，出入水量、尿量改变。[护理措施]严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

体液过多

[相关因素]静脉系统瘀血致毛细血管压增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。[主要表现]病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮；尿量减少，体重增加；精神差，乏力，焦虑不安。[护理目标]水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损。[重点评价]

病人水电解质平衡状况，水肿是否减退，体重、尿量改变。[护理措施]予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。活动无耐力

[相关因素]心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。[主要表现]生活不能自理，活动持续时间短，主诉疲乏、无力。[护理目标]病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。[重点评价]病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。[护理措施]鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量：Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。Ⅲ级：严格限制体力活动。Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。预感悲哀

[相关因素]

疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。[主要表现]

精神委糜、消沉、失望。容易激动。治疗护理欠合作。[护理目标]病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。[重点评价]病人对治疗是否有信心。病人心理状况。[护理措施]病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。与病人及家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。

知识缺乏

[相关因素]缺乏知识来源，认知能力有限，对疾病与治疗缺少了解。[主要表现]对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等，病人不能正确配合治疗与护理。[护理目标]病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理，能正确执行合理饮食与康复计划。[重点评价]病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。能否合理安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。[护理措施]选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。慢性心力衰竭的诱因：感染、情绪激动、用药不当等。慢性心衰的常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力等。饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。潜在并发症：洋地黄中毒洋地黄中毒的表现胃肠道反应：食欲下降、恶心，呕吐。神经系统症状：头痛、倦怠、视力模糊，黄视、绿视。心脏毒性反应（最重要的反应）：各类心律失常，室性期前收缩多见，呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞等。预防

1）严密观察用药后反应。

2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿斯匹林等药服合用可