危重病人的液体管理及安全性课件

重症病人的液体管理宁夏医科大学总医院ICU马希刚9/14/202311重症病人的液体管理宁夏医科大学总医院ICU8/5/20231前言液体治疗

是向静脉内输入电解质液、血液、血液制品、代血浆制剂、营养物质等，使人体体液容量、成分、渗透浓度维持或恢复正常，机体需要的营养物质得到补充，疾病得以治疗。维持体液容量、成分及渗透浓度平衡9/14/202321前言液体治疗维持体液容量、成分及渗透浓度平衡8/5/20前言具备的条件熟知体液的生理知识了解各种输液剂的适应症、禁忌症及输液时的注意事项熟悉静脉穿刺置管技术熟悉液体治疗的常用监测技术熟悉输液剂的各种治疗目的熟悉各种仪器9/14/202331前言具备的条件8/5/202331前言正常人体体液临床所面临的问题合适的液体治疗和管理液体管理的安全性9/14/202341前言正常人体体液8/5/202341总体液量占体重50%-70%M60%W50%9/14/202351总体液量占体重50%-70%8/5/202351体液的分布和组成细胞外液（extracellulerfluid，ECF）

20%

细胞内液（intracellulerfluid，ICF）30%-40%9/14/202361体液的分布和组成细胞外液（extracellulerflui细胞外液组织间液14%-15%血管内液（血浆）4%-5%细胞分泌液（第三间隙液）1%-2%血管外功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分。与血浆共同维持循环容量的稳定9/14/202371细胞外液组织间液14%-15%细胞外液

消化道内液

细胞分泌液各种体腔内的液体(第三间隙液）脑脊液9/14/202381细胞外液消化道内液8/5/2细胞外液第三间隙异常（体液转移）

在急性胃扩张、肠梗阻、腹膜炎、胸腔积液时，大量分泌液淤积在消化道、胸、腹严重挫伤、挤压伤、冲击伤、骨折和严重休克时毛细血管通透性增加，组织间隙中也可有大量体液淤积细胞分泌液的淤积、增多组织间隙的淤积严重脱水低血容量脱水9/14/202391细胞外液第三间隙异常（体液转移）细胞分泌液的淤积、增多组织间第三间隙异常的特点这些液体仍在体内而未丧失至体外，但不能参与细胞内、外液体的交换，属于相对非功能性细胞外液当病因祛除后，部分第三间隙淤积的体液可被重新吸收至血管内，出现回吸收或重新分布过程，血管内有效容量增加9/14/2023101第三间隙异常的特点这些液体仍在体内而未丧失至体外，但不能参与电解质含量细胞内液阳离子K+Mg++

阴离子磷酸根

蛋白质离子

细胞外液阳离子Na+

阴离子CL-HCO3-

组织间液和血浆的成分相似，蛋白含量略低细胞内液和细胞外液之间的液体交换：依靠毛细血管的胶体压和静水压差来完成9/14/2023111电解质含量细胞内液阳离子K+Mg++8/5/2023水的出入正常人每日水的摄入和排出量

摄入（ml）排出（ml）饮水1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮肤蒸发500氧化水300呼吸蒸发350粪便水150合计2000-25002000-25009/14/2023121水的出入正常人每日水的摄入和排出量8/5/2023121水的出入内生水（氧化水）：食物或组织中糖、蛋白质和脂肪氧化后产生的水正常240-300ml发热、寒战、创伤后500-600ml不显性失水：肺和皮肤蒸发的水分量最低需水量：最低限度的尿量与不显性失水量之和减去内生水量9/14/2023131水的出入内生水（氧化水）：食物或组织中糖、蛋白质和脂肪氧化后机体对水、钠的调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（保留钠）抗利尿激素（ADH）（保留水）交感神经系统（血管收缩和舒张）肾脏是水钠排出的主要器官9/14/2023141机体对水、钠的调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（保留钠）8/液体正平衡液体正平衡（Positivefluidbalance）入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和9/14/2023151液体正平衡液体正平衡（Positivefluidbala液体正平衡产生机制毛细血管渗漏综合征（Thecapillaryleaksyndrome,CLS）各种炎性介质和细胞因子引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加局部的水肿和渗出血管内液体和血浆蛋白渗漏至组织间隙表现为低血容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加

9/14/2023161液体正平衡产生机制毛细血管渗漏综合征（Thecapilla液体正平衡产生机制第三间隙效应（Thethirdspaceeffect）或细胞外液扣押（Sequestration）细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的细胞外液”9/14/2023171液体正平衡产生机制第三间隙效应（Thethirdspac液体正平衡监测方法

红细胞比积（HCT）体重变化每小时尿量和尿比重9/14/2023181液体正平衡监测方法红细胞比积（HCT）8/5/202318液体负平衡液体负平衡（Negativefluidbalance）排尿明显增加和水肿消退，尿量等液体出量明显大于输液量9/14/2023191液体负平衡液体负平衡（Negativefluidbala液体负平衡产生机制SIRS减弱或消失毛细血管通透性逐渐恢复正常扣押到组织间液的细胞外液重吸收进入循环9/14/2023201液体负平衡产生机制SIRS减弱或消失8/5/2023201液体负平衡意义负平衡期输液主要是为了维持水电解质平衡和静脉给药输液量应“入小于出”，使病人液体平衡逐渐恢复正常水平小剂量速尿静脉注射来启动负平衡的出现液体负平衡的及时出现提示病情逆转、预后良好，液体负平衡延迟出现则意味着预后不良9/14/2023211液体负平衡意义负平衡期输液主要是为了维持水电解质平衡和静脉给临床问题

危重患者，存在生命器官功能不全，严重水、电解质、酸碱失衡或大手术创伤时，如仍按生理需要量输液，则必然导致低血容量、低组织灌注结果，器官衰竭发生率和手术死亡率升高9/14/2023221临床问题危重患者，存在生命器官功能不全，严重水、电解质、酸临床问题第三间隙效应主要见于手术、外伤、烧伤、出血、感染及中毒等，表现为组织水肿及浆膜腔积液，红细胞压积可高达0.50~0.60以上，尿比重可高达1.030，体重持续上升临床可有少尿、心率快、血压低等血容量不足征象液体复苏宜以大量平衡液，输入血管内液体可进入细胞间质继续被扣押起来，这样必然出现明显的液体正平衡，最终水肿加重，体重增加9/14/2023231临床问题第三间隙效应主要见于手术、外伤、烧伤、出血、感染及中临床问题此时并不意味着患者输液太多，而仅仅表明SIRS效应持续存在此时利尿不仅没有明显利尿作用，而且血液浓缩和低血容量未能及时纠正，延误液体治疗如发生心肺功能不全，主要是有效循环血量不足低血流灌注致组织缺氧后果9/14/2023241临床问题此时并不意味着患者输液太多，而仅仅表明SIRS效应持临床问题心衰和肺水肿最容易出现于机体正在由正平衡向负平衡过渡时，此时往往输液速度未减慢若体重在小范围内波动或开始下降提示可能进入正平衡期末，需用小剂量速尿静脉注射来启动负平衡的出现9/14/2023251临床问题心衰和肺水肿最容易出现于机体正在由正平衡向负平衡过渡合适的液体治疗和管理尽量减少液体正平衡量尽早促进液体负平衡出现尽早判断是否开始进入负平衡期9/14/2023261合适的液体治疗和管理尽量减少液体正平衡量8/5/202326液体治疗的目的维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体9/14/2023271液体治疗的目的维持机体有效循环血容量8/5/2023271液体治疗的时机脓毒性休克患者进行的早期目标指导治疗（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）重症胰腺炎的患者发病72h内控制性血容量扩充和防止体液潴留穿透伤等引起休克的患者，延迟液体复苏

9/14/2023281液体治疗的时机脓毒性休克患者进行的早期目标指导治疗（earl液体治疗的目标对于严重创伤的患者需要根据不同的情况寻找最佳的平衡点要尽量避免早期大量液体复苏所致的凝血功能障碍以及增加血液的进一步丢失注意防止因为血压过低引起继发性脑损伤甚至死亡对于不同的创伤患者来说，液体复苏的目标是不一样的

9/14/2023291液体治疗的目标对于严重创伤的患者需要根据不同的情况寻找最佳的液体治疗的量对1000例急性肺损伤患者的随机对照试验中，限制性液体治疗组和开放性液体治疗组患者的60d病死率之间无明显的统计学差异(P=0.3)但限制性液体治疗组的肺功能以及中枢神经系统功能有明显改善，镇静药物使用量、机械通气时间及ICU治疗时间均较少两组患者的液体治疗量以及MAP、心输出量等指标有明显的差异，但反映两组患者的组织灌注的指标（如ScvO2、SvO2及每小时尿量等）是一致的这提示我们在进行液体复苏的时候更应该关注患者最终能否得到有效的灌注，而不是量的多少

9/14/2023301液体治疗的量对1000例急性肺损伤患者的随机对照试验中，限制补液的选择液体治疗的选择主要根据所丢失体液的类型来进行低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等9/14/2023311补液的选择液体治疗的选择主要根据所丢失体液的类型来进行8/5液体治疗监测目的了解液体治疗期间输液反应评估疗效防止各种输液并发症9/14/2023321液体治疗监测目的8/5/2023321液体治疗监测一般情况监测循环功能监测血液成分监测肝肾功能监测9/14/2023331液体治疗监测一般情况监测8/5/2023331液体治疗监测一般情况监测神志体温：细菌、热源反应呼吸表现：空气栓塞、肺水肿输液系统：输液用容器、连接管、给药装置、水或电动输液装置、过滤器、穿刺针及接针部件9/14/2023341液体治疗监测一般情况监测8/5/2023341液体治疗监测循环功能监测血压脉搏CVP心排出量（CO）氧饱和度心电图9/14/2023351液体治疗监测循环功能监测8/5/2023351液体治疗监测血液成分监测血细胞比容血浆渗透浓度电解质血糖血乳酸血浆蛋白血气9/14/2023361液体治疗监测血液成分监测8/5/2023361液体治疗监测肝肾功能监测尿常规血肌酐血清胆红素转氨酶9/14/2023371液体治疗监测肝肾功能监测8/5/2023371液体治疗护理与静脉液体治疗护理相关的生理、药理和病理生理知识液体治疗的护理技术与操作特殊病人的液体治疗9/14/2023381液体治疗护理与静脉液体治疗护理相关的生理、药理和病理生理知识液体治疗护理液体治疗的护理技术与操作静脉输液步骤物品准备、药品准备、病人准备、输注、更换输液剂、经静脉输液系统给药、输液完毕处理静脉穿刺术静脉液体治疗并发症与防治液体治疗护理注意事项9/14/2023391液体治疗护理