脓毒症与多器官功能(2学时)课件

脓毒症与多器官功能

障碍综合征中南大学湘雅医院李小刚脓毒症与多器官功能

障碍综合征中南大学湘雅医院李小刚1几个概念感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素。几个概念感染：2多器官衰竭：严重的致病因子作用下，2个或2个以上的器官或系统同时或序贯地发生功能衰竭。多器官功能障碍综合征：严重的致病因子作用下，2个或2个以上的器官或系统同时或序贯地发生功能全身炎症反应综合征脓毒症多器官衰竭：严重的致病因子作用下，2个或2个以上的器官或系统3脓毒症

全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。脓毒症

全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总4在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲5发病机制脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。发病机制脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感6脓毒症与多器官功能(2学时)课件7脓毒症与多器官功能(2学时)课件8常见的炎症介质肿瘤坏死因子（TNF-a）白介素(IL)－1、白介素(IL)－2、白介素(IL)－6、血小板活化因子（PAF）常见的炎症介质9炎症介质“瀑布”效应

炎症介质作用于靶细胞后可导致更多级别的新的介质释放。炎症介质“瀑布”效应10SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS过度免疫抑制：过量炎性介质导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODSSIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应：炎症反应和抗11代偿性抗炎反应综合征

(CARS)

感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。

代偿性抗炎反应综合征

(CARS)

感染或创12常见的抗炎介质白介素(IL)－4白介素(IL)－10白介素(IL)－13作用：抑制多种细胞因子的产生常见的抗炎介质白介素(IL)－413脓毒症的临床特征⑴衰竭的器官不是来自直接的损伤⑵从原发损伤到发生器官衰竭有时间间隔⑶并非都有细菌学证据⑷部分病人无法找到病灶⑸明确并治疗感染未必能提高病人的存活率脓毒症的临床特征⑴衰竭的器官不是来自直接的损伤14临床表现1、高动力型循环低阻原发，高排继发2、高分解代谢基础代谢率增高→消耗；糖利用下降→血糖增高；蛋白质消耗增加→体重下降；芳香族氨基酸利用下降→脑损害3、高度氧供依赖增加氧供不能满足氧耗临床表现1、高动力型循环15脓毒症的概念

脓毒症（Sepsis）

—感染（确定或高度疑似）+全身炎症反应综合征

严重脓毒症(SevereSepsis)

—脓毒症+急性器官功能不全

脓毒性休克（Septicshock）

—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压

脓毒症的概念16★脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的结果★脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展★细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用★脓毒症的发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应★脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒17多器官功能障碍综合征（MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致2个或2个以上器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。

多器官功能障碍综合征（MODS)

MultipleOr18MODS诊断要点急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（>24h）MODS诊断要点急性原发致病因素19呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性—发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复呈序贯性器官受累20诊断MODS需要排除的情况多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰等不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病诊断MODS需要排除的情况多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失21脓毒症与全身炎症反应

综合征的治疗纠正缺氧鼻导管、面罩、机械通气纠正休克或低血压6小时内：CVP8～12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0．5ml/kg·hSvO2≥70%脓毒症与全身炎症反应

综合征的治疗纠正缺氧22快速补液试验30分钟内输注500～100ml晶体液300～500ml胶体液补液后立即评估；可重复进行。快速补液试验23及时有效地控制感染微创手术保持引流通畅及时有效地控制感染24抗生素治疗尽早使用：1小时内降阶梯应用抗生素：经验用药；联合用药及时调整抗生素及时停药抗生素治疗25

维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血及输液

控制原发病脓毒症与多器官功能(2学时)课件26血管活性药物及时正确使用首选去甲肾上腺素和多巴胺多巴胺没有保护肾功能的作用血管活性药物27血糖控制适当的高血糖；避免血糖波动皮质激素严格掌握适应证：各种治疗后血压仍不升；肾上腺皮质功能不全；正在使用皮质激素预防应激性溃疡常规应用；适时停药脓毒症与多器官功能(2学时)课件28抗凝有争议碳酸氢钠的应用适当的酸中毒对机体有利使用时机：血pH≤7．15抗凝29对抗炎症介质药物：血必净、乌斯他丁减少或清除炎症介质：血液灌洗其他：细胞因子单克隆抗体、血栓素梅抑制剂、氧自由基清除剂等对抗炎症介质药物：血必净、乌斯他丁30加强器官功能监测和支持肺：VT（潮气量）、肺顺应性、气道阻力、V/Q（肺通气/肺灌注）、VO2-DO2肾：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白脑：意识、呼吸类型、瞳孔加强器官功能监测和支持肺：VT（潮气量）、肺顺应性、气道阻力31消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：