甲亢护理查房课件

七月护理查房甲状腺功能亢进七月护理查房甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进定义有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过多，引起的神经、精神、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现得一类临床综合征甲状腺功能亢进定义有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过甲亢的病因分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢的病因分类临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征

临床表现甲状腺激素分泌过多症候群高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑高怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇↓负氮平衡蛋白分解↑脂精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌震颤心悸、心律失常脉压↑多食、易饥大便次数增多肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（＜18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视眼球内聚欠佳下看时上眼睑不能随眼球下落上看时前额皮不能皱起眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称浸润性突眼浸润性突眼特殊临床表现甲状腺危象：

发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷

特殊临床表现甲状腺危象：甲亢的辅助检查

1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)增高，是临床诊断甲亢的首选指标2、血清总甲状腺激素（TT4)增高：判断甲状腺功能最主要的筛查指标3、血清总三碘原氨酸（TT3)增高：疗效和停药指标4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：降低才支持甲亢的诊断甲亢的辅助检查

1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状甲亢的辅助检查

5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指标6、甲状腺碘131摄取率：7、基础代谢率：BMR％=脉率+脉压-111，正常范围是-10％~+15％，轻度增高为+15％~+30％，中度增高为+30％~+60％，重度为+60％以上8、影像学检查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲状腺、异位甲状腺肿大的诊断甲亢的辅助检查

5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后抑制甲状腺激素的合成，临床上主要应用的是丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑。2、碘131的治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和碘131对甲状腺组织的破坏作用已达到减少甲状腺组织的目的，从而使甲状腺激素减少达到治疗的目的。3、手术治疗：甲状腺次全切除术4、其他治疗：β受体阻滞剂（普萘洛尔）、复方碘口服液、甲亢危象的治疗、妊娠甲亢的治疗甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后病情介绍5床章海宁女29岁ID：201716033主诉：体检发现颈部增粗半月余，乏力一天于2017年7月1日17：35入院。

入院时,神志清,精神可,步入病房,双侧眼球轻度突出,眼睑无水肿,甲状腺Ⅱ°肿大,手颤阳性。既往无特殊病史。患者于半月前单位体检时发现颈部增粗，伴心率增快，起病以来患者睡眠正常，大小便正常，饮食正常，体重较前无明显变化T:36.8℃P:140次/分R:18次/分BP:140/80mmHg跌倒评分:1分巴氏评分:100分压疮评分23分病情介绍5床章海宁女29岁ID：201716033阳性体征TSH：＜0.01uIU/ml↓FT3：31.91pmol/l↑FT4；100.00pmol/l↑肝功能:谷丙转氨酶：45U/L,白蛋白，胆红素正常。随机血糖：4.6mmol/LECG：窦性心动过速阳性体征TSH：＜0.01uIU/ml↓入院治疗医嘱：忌碘饮食一级护理抗甲状腺激素：赛治减慢心率：心得安凯维补充维生素入院治疗医嘱：忌碘饮食一级护理含碘高的食物排行榜TOP1.干裙带菜：平均每千克干裙带菜含碘元素158780微克。TOP2.紫菜：平均每千克干紫菜中含碘元素43230微克。TOP3.海带：平均每千克干海带中含碘元素9230微克。TOP4.海参：平均每千克海参中含碘元素6000微克。TOP5.虾皮：平均每千克虾皮中含碘元素2645微克。TOP6.芹菜：平均每千克芹菜中含碘元素1600微克。TOP7.海蜇：平均每千克海蜇中含碘元素1320微克。TOP8.龙虾：平均每千克龙虾中含碘元素600微克。TOP9.开心果：平均每千克开心果中含碘元素379微克。TOP10.鹌鹑蛋：平均每千克鹌鹑蛋中含碘元素376微克。含碘高的食物排行榜护理诊断营养失调——低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关活动无耐力：与甲亢引起的肌无力、心悸有关知识缺乏:缺乏有关甲状腺疾病的防治知识焦虑：与病情有关潜在并发症：甲亢危象

护理诊断营养失调——低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导营养失调——低于机体需要量

预期目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重护理措施：

1、监测并记录病人的进食量

2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

4、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。5、定期测体重，评估体重变化效果评价：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。营养失调——低于机体需要量

预期目标：病人能接受所规定的饮食活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强护理措施：

①休息：卧床休息，给予生活护理，加强巡视；可下床活动，以不疲劳为宜

②病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定

③做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏

④病情稳定时，可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表，活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，一旦出现不适，如头晕、乏力等，立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使患者有充分时间休息。效果评价：患者活动耐力增强活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强知识缺乏:预期目标：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治护理措施：

1）指导病人按医嘱服药，不能自行减量或停服，定期监测药物副作用：粒细胞↓，在初期用药2-3月内多见，白细<3×109/L或粒细胞<1.5×109/L应停药；伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症，立即停药；皮疹不停药可用抗组胺药；中毒性肝炎时立即停药抢救

2）向患者及家属加强健康宣教，发放宣传手册，责任护士每天与患者交流并对疾病进行宣教，病室设宣传栏。效果评价：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治知识缺乏:预期目标：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治焦虑：预期目标:患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心护理措施：

①病室环境安静，限制探视人员及时间，减少外来刺激，理解病人，调剂好同病室患者关系，避免与重病人放在一起

②护理操作要集中，尽量减少打扰机会

③鼓励病人向护士表达内心感受，护士同时给予安慰，说话要平心静气，随时注意病人情绪变化，避免过度激动，必要时可用镇静剂。

④指导病人学习相应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，看电视，听音乐

⑤做家属工作，理解病人，关心支持病人效果评价：患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心焦虑：预期目标:患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有潜在并发症：甲状腺危象

预期目标：患者在住院期间未发生甲状腺危象护理措施：1.避免诱因，指导病人自我心理调整，避免感染，严重精神刺激，创伤等诱发因素2.病情监测，观察神志.体温.呼吸.脉搏.血压变化.若原有甲亢症状加重，并出现发热（T>39℃)严重乏力.烦躁.多汗.心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象的发生，并及时报告医生，并紧急配合医生处理3呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温；躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤；昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，预防褥疮。效果评价：患者在住院期间未发生甲状腺危象潜在并发症：甲状腺危象预期目标：患者在住院期间未发生甲状治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素放射性碘：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生手术：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素产生治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗抗甲状腺药物适应症：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄〈20岁；④妊妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；⑤手术前准备；⑥131I治疗前后辅助治疗；⑦手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。抗甲状腺药物适应症：抗甲状腺药物β受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗复方碘溶液抑制TH释放过敏粘膜刺激腹泻、皮疹乏力、头晕抗甲状腺药物β受体阻滞剂丙基硫氧嘧啶抑制TH合成他巴唑抑制T放射性碘禁忌症：①妊娠、哺乳期；②年龄〈25岁；③严重心、肝、肾衰竭；④活动性肺结核；⑤血白细胞〈3×109/L或粒细胞〈1.5×109/L；⑥重症浸润性突眼；⑦甲状腺危象。放射性碘禁忌症：①妊娠、哺乳期；放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放手术治疗禁忌症：①伴严重浸润性突眼；②合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠前3个月和第6个月以后。手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。注意避免感染、精神刺激等应激因素。注意饮水，每日2500ml左右，避免喝咖啡、浓茶等兴奋性饮料。遵医嘱规律用药，不能随意加减药物或停药。开始服药前3月，每周查血常规，每半月-1月查肝功能，每月查甲状腺功能。如甲亢症状加重、高热、呕吐、腹泻及时纠正。出院健康教育注意休息，注意补充足够的热量和营养。一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查