复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考课件

复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考复杂冠状动脉病变左主干病变慢性完全闭塞病变（CTO）分叉病变开口病变、长节段弥漫性和扭曲病变糖尿病合并多支病变复杂冠状动脉病变左主干病变血管重建术式的选择存在许多影响因素，通常多血管病变范围和复杂程度越大，CABG

预后会比

PCI

预后更好些。随着支架技术不断发展，第二代药物洗脱支架（依维莫司或佐他莫司洗脱支架）应用，PCI

与CABG

间预后差异或将缩小。生物可降解支架可能成为介入心脏病学领域又一革命。血管重建术式的选择存在许多影响因素，通常多血管病变范围和复杂血运重建术的目的有效、完全、持续恢复心肌再灌注挽救濒死心肌，缩小梗死缺血范围阻抑心室重构，保护心功能改善预后，降低死亡率，延长生存期血运重建术冠状血管再通或重建是基础，但心肌能否真正得到有效持续再灌注是目的！血运重建术的目的有效、完全、持续挽救濒死心肌，缩小梗死缺血范CABG处理复杂冠脉病变的优缺点优点：完全血运重建对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗再次血运重建率低缺点：需开胸手术，手术创伤大术前准备相对复杂，术后恢复期较长较高卒中风险开胸手术共有并发症（出血、纵隔感染等）CABG处理复杂冠脉病变的优缺点优点：辩证看PCI“得”与“失”随着前向血流开通，再灌注压提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”导管、球囊、支架机械性操作，碎裂斑块流向远端微血管，侧支循环和逆向微灌注可能损伤，慢血流——“失”如果无复流，只“失”不“得”净获益不单纯取决血管是否开通，而是取决于PCI术后心肌能否真正得到有效持续再灌注。辩证看PCI“得”与“失”随着前向血流开通，再灌注压提高，再不能只看手术创口大小，要看对病变血管、缺血心肌

及心肌灌注影响，因PCI要挤压斑块血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受损，故PCI某种程度上是以冠脉前

向微循环灌注损伤为代价的创伤治疗。CABG血管以外损伤大，血管以内损伤小，就机体整体

而言，CABG是大创。PCI血管以外损伤小，就机体整体而言，PCI是微创，

但其血管以内损伤大，故在某种意义上对干预血管是

大创、甚至重创。辩证看CABG和PCI损伤的大小不能只看手术创口大小，要看对病变血管、缺血心肌辩证看CAB无复流（noreflow，NR）：指心外膜冠脉闭塞已减轻或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循环功能仍不能完全恢复的一种现象。严重无复流是二次缺血的严重打击！心肌损伤加重，预后不良！微血管内皮损伤，细胞肿胀心肌间质水肿压迫微血管血小板聚集与/或白细胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑块碎片诱发微血管痉挛再灌注损伤无复流现象无复流（noreflow，NR）：指心外膜冠脉闭塞已减轻或评价心肌灌注水平的方法冠脉造影影像学指标（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌声学造影（MCE）单光子发射计算机成像（SPECT）正电子发射计算机成像（PET）心脏核磁（CMR）血流储备分数（FFR）冠脉血流储备（CFR）微循环阻力指数（IMR）……评价心肌灌注水平的方法冠脉造影影像学指标（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX评分欧美17国多中心、随机、前瞻性研究，纳入4337例三支或左主干病变者。SYNTAX评分：将冠脉分为16个段，结合冠造结果，根据左右冠脉优势，冠脉病变分布及狭窄程度，通过计算机软件打分，分值越高代表病变越复杂，预后不良。2009年发表一年结果：PCI组MACCE发生率明显高于CABG组，主要原因是血运重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率无差异，CABG组卒中发生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差异越明显。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX评分欧美17国多中心、随机、前SYNTAX四年研究结果PCI组MACCE发生率仍显著高于CABG组（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低积分亚组（≤22

分）差异不明显；而高积分亚组（＞33分

）差异较大。SYNTAX评分可作为复杂冠脉病变风险分层和预后评价工具。因PCI更经济、方便、成功率高，可作为病变程度较轻的复杂冠脉病变血运重建首选。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究结果PCI组MACCE发生率仍显著高于CSYNTAX评分的局限性主要基于冠脉造影解剖学特点，与血流储备分数

（FFR）结果有时不一致；没有考虑再狭窄、某些侧支病变没有列入计算；没有考虑LVEF、肾功能、糖尿病等全身情况。将SYNTAX评分与其他分层指标相结合研究，例如与EuroSCORE结合形成总体风险分层系统（GRC），结果表明能更好评价预后及预测MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX评分的局限性主要基于冠脉造影解剖学特点，与血流储2014ESC/EACTS心肌血运重建指南

应根据风险获益比、围术期死亡、心梗、生活质量、再次血运重建等多方面决策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管医生及心外科医生组成心脏协作团队多学科决策，可最大程度减少专业性偏移，防止自我推荐而影响最佳治疗及时机。心脏团队应把患者始终放在中心位置，考虑冠脉解剖、年龄、合并疾病、依从性、术者经验及医院条件等。Syntax评分＜22分，PCI升级为Ⅰ类建议。Syntax评分＞32分，PCI则为禁忌，CABG为I类指证。2014ESC/EACTS心肌血运重建指南应根据风险获益比稳定型冠心病血运重建方式推荐2014ESC/EACTS心肌血运重建指南稳定型冠心病血运重建方式推荐2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血运重建

2014ESC/EACTS心肌血运重建指南2015ESC年会

非ST段抬高型ACS血运重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血运重建2014ESC/EACTS心肌血运重建指南*2015中国STEMI诊疗指南.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血运重建2014ESC/EACTS心糖尿病血运重建推荐2014ESC/EACTS心肌血运重建指南糖尿病血运重建推荐2014ESC/EACTS心肌血运重建指南对血运重建决策的其它影响冠脉复杂性对CABG影响不大，病人全身情况复杂性对PCI影响较小；

CABG对外科医生要求高（国外要求有丰富临床经验，EF≤40％做手术须保证死亡率＜5％）；我国心外科技术与国外先进水平有较大差距，而心脏介入水平已接近国际先进水平；医生间CABG水平和PCI水平差别很大，医院间差别很大；对部分就诊于水平较高介入中心SYNTAX积分较高多支病变者，也可酌情接受PCI血运重建治疗。对血运重建决策的其它影响冠脉复杂性对CABG影响不大，病人全PCI+CABG杂交技术(Hybrid)

PCI与CABG疗效对比心内科和心外科讨论不休，但目前尚无明确共识，二者联合的杂交技术是否更理想呢？将微创冠脉旁路移植术（MIDCAB）与PCI相结合治疗冠脉多支病变技术基于外科和内科介入医师紧密配合；MIDCAB将左内乳动脉（LIMA）移植到LAD，同期或分期PCI治疗RCA或LCX等非LAD病变；变一个高危（脑卒中、感染等）复杂手术为两个低危简单手术。PCI+CABG杂交技术(Hybrid)PCI与CA杂交手术的适应证前降支开口或近端完全闭塞，或左主干分叉多支病变；单纯介入治疗存在高风险，合并外科手术高危因素（如慢阻肺、肝肾功能不全）；年轻患者以后还需再次血运重建，追求微创和完全血运重建者。杂交手术的适应证前降支开口或近端完全闭塞，或左主干分叉多支病复杂冠脉病变血运重建式策略解剖因素多支病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变、LAD近端、Syntax评分临床因素年龄、性别、糖尿病、共存疾病、虚弱、LV功能、药物耐受、临床评分技术因素不完全/完全血运重建、CABG术后、