手足口病诊疗指南2010(LIN)

目的全面了解和正确对待手足口病及早发现和治疗(zhìliáo)神经系统病毒感染了解神经源性肺水肿诊断和处理原则减少神经系统病毒感染的病死率和后遗症发生率第二页，共三十一页。一、病原学肠道病毒是手足口病和神经系统感染(gǎnrǎn)的主要病原柯萨奇病毒（coxachievirus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）新型肠道病毒71埃可病毒（echovirus）脊髓灰质炎病毒（poliomyelitisvirus）第三页，共三十一页。二、发病(fābìng)机制肠道病毒：粪口途径→小肠(xiǎocháng)淋巴结内繁殖→肠系膜淋巴结内繁殖→病毒血症→手足口病、神经系统感染。肠道病毒：呼吸道传播→在扁桃体或咽部淋巴结内繁殖→病毒血症→手足口病、神经系统感染等。第四页，共三十一页。三、临床表现

（一）普通(pǔtōng)病例发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹(qiūzhěn)、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第五页，共三十一页。手、足、口HMFD的典型(diǎnxíng)临床表现第六页，共三十一页。重症可少皮疹(pízhěn)或无皮疹(pízhěn)第七页，共三十一页。（二）重症病例(bìnglì)

重型出现神经系统受累表现(biǎoxiàn)。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。第八页，共三十一页。危重型1.神经系统表现：频繁抽搐、昏迷(hūnmí)、脑疝2.呼吸系统表现：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.循环系统表现：休克等循环功能不全表现：

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。第九页，共三十一页。神经(shénjīng)源性肺水肿发病机理冲击伤理论：CNS（下丘脑、孤束核）损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛细血管床有效滤过压↑→肺水肿血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑→肺水肿加剧。渗透缺陷(quēxiàn)理论：肺内α受体兴奋性↑→支气管和肺动脉平滑肌细胞收缩腺体分泌↑炎性介质释放↑肺内β受体兴奋性↓→支气管和肺动脉平滑肌细胞扩张腺体分泌↓肺泡Ⅱ型细胞↑第十页，共三十一页。神经(shénjīng)源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿的高危(ɡāowēi)因素第十一页，共三十一页。四、辅助(fǔzhù)检查（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查、血气分析

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖(xuètáng)升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第十二页，共三十一页。（三）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（四）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（五）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓(jǐsuǐ)灰质损害为主。第十三页，共三十一页。脑脊液检查(jiǎnchá)

病原学检查

血清学检查

脑电图

心电图

第十四页，共三十一页。五、诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shǒuzú)口病。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断EV71肠道病毒感染极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。第十五页，共三十一页。六、鉴别(jiànbié)诊断丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹其他病毒所致脑炎(nǎoyán)或脑膜炎脊髓灰质炎

肺炎

暴发性心肌炎

第十六页，共三十一页。七、重症病例早期(zǎoqī)识别3岁以下持续高热不退精神差、呕吐(ǒutù)、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L)或显著降低(<2×109/L)高血糖(>9mmol/L)第十七页，共三十一页。八、处置(chǔzhì)流程普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观重症病例应住院治疗危重病例及时收入重症监护(jiānhù)病房（ICU）第十八页，共三十一页。九、治疗(zhìliáo)普通病例：对症治疗，无特效(tèxiào)抗病毒药物一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热、抽搐等可采用中西医结合治疗第十九页，共三十一页。抗生素一般不使用有细菌感染征象时可用早留取标本做病原学检查，尽量针对性用药轻症患儿退热，勿用阿司匹林和激素(jīsù)

严重高血糖时可应用胰岛素（0.25~0.5u/kg.次，皮下注射）第二十页，共三十一页。手足口病危(bìnɡwēi)重病例抢救第二十一页，共三十一页。危重症前兆(qiánzhào)持续(chíxù)昏睡频繁呕吐抽搐第二十二页，共三十一页。神经源性肺水肿的高危(ɡāowēi)因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同(gòngtóng)构成神经源性肺水肿的高危因素第二十三页，共三十一页。神经系统(shénjīngxìtǒng)受累的治疗降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg，分2~5天糖皮质激素：有争议，参考(cānkǎo)剂量甲基强的松龙1-2mg/kg.d；冲击剂量10mg-20mg/kg·d（儿童医院5mg/kg.次，2次/日）氢化可的松3-5mg/kg.d地塞米松0.2-0.5mg/kg.d(0.5mg-1.0mg/kg·d)病情凶险可考虑加大剂量对症治疗：如降温、镇静、止惊严密观察病情恶化，密切监护第二十四页，共三十一页。呼吸、循环衰竭(shuāijié)的治疗保持呼吸道通畅、氧疗监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度头肩部抬高15~30度、插胃管、导尿开放两条静脉通道普通吸氧——鼻导管给氧法不能纠正严重(yánzhòng)缺氧：气管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管第二十五页，共三十一页。早期(zǎoqī)上机指征频繁抽搐眼球震颤呼吸节律改变（节律不齐、呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气(tànqì)样呼吸）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于50—60次/分短期内肺部出现湿罗音胸片肺部有渗出性改变面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长（大于3秒）第二十六页，共三十一页。呼吸机参数(cānshù)调节吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整肺出血主要依靠(yīkào)呼吸机正压止血，可增加PEEP频繁吸痰不利于止血第二十七页，共三十一页。循环(xúnhuán)衰竭治疗开放两条静脉通道，维持(wéichí)血压稳定的情况下，限制液体入量有条件予深静脉置管，建立静脉通路困难，推荐骨髓输液血管活性药物：可选用多巴胺、米力农（维持量0.375~0.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2～10ug/kg.min)酚妥拉明2～5(ug/kg.min)去甲肾上腺素(1～10ug/kg.min)第二十八页，共三十一页。死亡率降低(jiàngdī)的主要原因对医护人员专业培训在神经系统受累(shòulěi)的早期发现并收住院、早期治疗及时对症处理，丙种球蛋白的应用ICU的建立和完善第二十九页，共三十一页。谢谢(xièxie)！第三十页，共三十一页。内容(nèiróng)总结手足口病诊疗指南

（2010年版）。重症可少