内科学教学课件：免疫性血小板减少症ITP

免疫性血小板减少症

immunethrombocytopenia,ITP病因和发病机制1临床表现2诊断与鉴别诊断3治疗原则及措施4重点难点教学内容由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫或细胞免疫介导的血小板过度破坏过多或血小板生成受抑，出现血小板减少、伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。免疫性血小板减少症

immunethrombocytopenia,

ITP121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMales约为5~10/10万人口发病率病因与发病机制免疫耐受缺失血小板生成不足CTL介导的血小板溶解血小板过度破坏巨核细胞凋亡异常巨核细胞生成减少体液免疫和细胞免疫均参与自身抗体介导血小板清除病因与发病机制示意图骨髓脾脏AB-PLTPlateletRateABC654321正常ITP发生慢性ITP旧模式慢性ITP+

TPO正常PLT破坏C慢性ITP新模式循环池血小板血小板生成不足是慢性ITP的重要发病机制临床表现一、急性起病：多见于儿童;（一）起病方式：80%以上在发病前1-3周有感染病史，也可见于接种疫苗后；起病急骤，有畏寒、发热等前驱症状。（二）出血

1、皮肤、黏膜出血；2、内脏出血：当血小板减少程度较重，特别是低于20×109/L时，可出现内脏出血；

3、其他：出血过大可引起贫血、血压下降甚至出血性休克；

4、多为自限性，95%的病例可自行缓解

二、慢性起病：主要见于40岁以下的青年女性（一）起病方式：起病隐匿；（二）出血倾向：多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血，女性患者可以月经增多为唯一表现；可因感染等骤然加重；严重内脏出血少见；

（三）其他：乏力、血栓形成倾向、失血性贫血。皮肤出血点实验室检查

laboratoryexamination

血小板骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生成素水平其他血小板

1、血小板计数：急性↓↓慢性↓

2、血小板体积：偏大

3、出血时间延长、血块收缩不良

4、血小板功能：一般正常NormalbloodsmearLotsofplatelets骨髓象

1、巨核细胞数量：增加或正常

2、巨核细胞发育成熟障碍

3、产板巨核细胞显著减少

4、红系及粒、单核系正常血小板相关抗体(PAIg)及相关补体(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAC3阳性。血小板生成素水平与正常人无统计学差异。其他正细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现溶血证据(Evans综合征：ITP+AIHA)诊断(diagnosis)诊断要点

1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏；

2、多次检验血小板计数减少；

3、脾不大或轻度肿大；

4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；

5、泼尼松或脾切除治疗有效；

6、排除其他继发性血小板减少症。

诊断(diagnosis)新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。持续性ITP：指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。诊断(diagnosis)重症ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发;②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。鉴别诊断（differentialdiagnosis）

TreatmentforITP★ThedecisiontotreatITPshouldbebasedonsignsofbleeding,notjusttheplateletcount.★Starttreatmentiftheplateletcountis<30×10E9/Linnewlydiagnosedpatientsevenwithoutbleedings,oratahigherplateletcountwithsignificantbleeding.★ThegoaloftherapyinpatientswithchronicITPistopreventseriousbleeding,nottonormalizetheplateletcount.★Thesideeffectsfromtherapymaybemoreburdensomethanthelowplateletcountitself治疗

treatment

成人ITP患者血小板≥30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访。若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。治疗

treatment

一、一般治疗休息、止血二、糖皮质激素首选治疗，近期有效率约80%。

1、作用机制

①减少相关抗体产生和抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。

2、剂量与用法泼尼松1mg/Kg.d，分次或顿服，病情严重可用地塞米松40mg/d×4d。

ITP国际工作组报告——ITP治疗ClinicalsituationTherapyoptionFirstlineAnti-DCorticosteroids:dexamethasone;methylprednisolone;prednis(ol)oneIVIgSecondlineAzathioprineCyclosporinACyclophosphamideDanazolDapsoneMycophenolatemofetilRituximabSplenectomyTPOreceptoragonistsVincaalkaloidsTreatmentforpatientsfailingfirst-andsecond-linetherapiesCategoryA:treatmentoptionswithsufficientdata:TPOreceptoragonistsCategoryB:treatmentoptionswithminimaldataandconsideredtohavepotentialforconsiderabletoxicity:Campath-1H;Combinationoffirst-andsecond-linetherapies;Combinationchemotherapy;HSCTInalphabeticalorderDonotimplyapreferredtreatmentoption三、脾切除有效率为70%左右。

1、适应证①正规糖皮质激素治疗3-6个月无效；②糖皮质激素维持量需大于30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌证；④51Cr扫描脾区放射指数增高。

2、禁忌证①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。四、抗CD20单抗五、TPO、罗米司亭、艾曲波帕六、免疫抑制剂不能作为首选治疗主要药物有：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯七、其他：达那唑八、急症的处理

急症的处理

[适用症]血小板低于20×109/L者；出血严重、广泛者；

疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者（一）血小板输注：成人10-20单位/次给予（二）静脉丙种球蛋白：0.4g/kg,5日或1.0g/kg,2日（三）大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，3-5次为一个疗程。（四）血浆置换：3-5日内连续三次以上，每次置换3000ml血浆。BloodRountineTestITPCoagulationTestITP78megathrombocytesinoneglassslice,particlemegathrombocytesispredominant,butmatureplateletsisdecreased.BonemarrowaspirationImmune

systemfunctiontest(Rheumatology)ITPITPThediagnosisofthispatientisI