内科学教学课件：慢性肾衰竭 CRF

慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure

(CRF)目的要求掌握慢性肾衰竭的临床分期、肾功能恶化的诱因、临床表现和治疗原则。熟悉慢性肾衰竭的发病机理。了解预防慢性肾衰竭的重要性，透析疗法及肾移植的原理、疗效和适应症。肾脏大小长10-12cm宽5-6cm厚3-4cm左略大于右男略大于女肾脏生理功能排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡合成、调节和分泌多种激素慢性肾脏病

（chronickidneydisease，CKD）肾脏损伤（肾脏结构和功能障碍）≥3个月，包括肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分以及影像学检查异常；GFR下降（＜60ml/min.1.73m2

）≥3个月，有或无肾脏损伤的证据。慢性肾脏病分期分5期特征

GFR

1

GFR正常或升高≥902

GFR轻度降低60~89

3a

GFR轻到中度降低45~593b

GFR中到重度降低30~444

GFR重度降低

15~295

终末期

﹤15（或透析）

GFR(mL/min.1.73m2)

美国K/DOQI临床指南

慢性肾衰竭

(

chronicrenalfailure，CRF)

指CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

CKD1~5期CKD3~5期CKD4~5期：CRFGFR失代偿GFR逐渐下降病因DNHTNCIN其他CGNCKD和CRF的病因构成注：CGN：慢性肾炎DN：糖尿病肾病HTN：高血压良性肾硬化CIN：慢性间质性肾炎

CRF急性加重的危险因素

累及肾脏的疾病复发或加重有效容量不足肾脏局部血供急剧减少中重度高血压未能控制或加重肾毒性药物（NSAIDs造影剂抗生素）泌尿道梗阻慢性肾衰进展的机制-尚未完全阐明CRF发病机制出球动脉入球动脉高灌注高球内压高滤过硬化肾小球健存肾小球肾小球肾脏临床表现多系统损害消化血液心血管呼吸神经肌肉骨骼内分泌代谢水电解质酸碱一、消化系统表现消化道症状最早、最突出

食欲不振、恶心、呕吐、腹泻溃疡病发生率＞60%、胃炎、十二指肠炎消化道出血比较常见，呕血、黑便呼气为氨味（尿臭味）机制：胃肠道中尿素尿素酶氨（刺激肠道）

Case1M24，主诉恶心1月，乏力，重度贫血貌，Hb43g/L，Cr1140

μmol/L。二、血液系统表现肾性贫血：最常见，轻中度贫血，组织缺氧表现，心脏表现2.出血：毒素便血、呕血抑制RBC破坏EPO铁叶酸蛋白骨髓RBC

尿毒症HGB43G/LHb43g/L面色萎黄，轻度浮肿贫血尿毒症面容三、心血管系统表现1.高血压和左室肥厚大部分的CRF有高血压2.心力衰竭：是CRF重要的死亡原因3.尿毒症性心肌病

4.心包疾病5.血管钙化和动脉粥样硬化每发生1例尿毒症患者已有6例死于CVD14例全因死亡CKD5期，心衰血管钙化和动脉粥样硬化F61，DN，喘憋不能平卧，血色泡沫痰，Cr1100umol/L，K6.2mmol/LF68，血透13年，冠心病，主动脉钙化主A钙化1肺水肿，“蝴蝶翼”征心包积液征

四、呼吸系统症状

呼吸深长肺水肿或胸腔积液“尿毒症性肺水肿”、胸膜炎机制：体液过多、酸中毒、心功能不全，尿毒症毒素作用五、神经肌肉系统症状尿毒症脑病早期：疲乏、失眠、注意力不集中晚期：性格改变、抑郁、记忆力减退、反应淡漠、谵忘、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常。2.周围神经病变：感觉神经障碍肢体麻木、肌肉无力肢端袜套样分布的感觉丧失不宁腿综合征六、内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱EPO↓、1,25（OH）2D3↓A-AⅡ↑

继发甲旁亢PTH↑甲状腺素↓性功能↓七、骨骼病变慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）：临床综合征钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱矿物质异常、骨病、血管钙化2.临床表现：透析前：骨骼X线发现异常透析后：骨痛、行走不便、自发性骨折肾排磷肠道吸收钙

肾生成VitD

低血钙高血磷

骨病转移性钙化

PTH↑Ca×P≥70mg2/dl2P↑异位钙化：骨头软了，血管硬了，心也硬了骨骼病变血透15年血透13年九、水电解质代谢紊乱

酸性代谢产物

排泌H+

回吸收HCO3-

代谢性酸中毒深大呼吸疲倦厌食、呕吐

高血钾心肌抑制神经、肌肉心脏停搏心律失常心电图:高尖T波肢体麻木乏力重则瘫痪呼吸肌麻痹

CRF的诊断

基础病病史多系统表现辅助检查诊断思路：有无？急慢？诱因？贫血高血压皮肤瘙痒高钾低钙恶心呕吐诊断中注意的问题CRF临床表现多种多样，而早期缺少特征性临床表现，常易误诊或漏诊，如出现上述征象应考虑CRF。CRF的预防与治疗预防：重视肾脏病筛查。每年1~2次低蛋白饮食+α-酮酸疗法：贯穿各期、核心对症：控制高血压纠正代谢性酸中毒：SB心衰：利尿、强心高钾血症的处理：肾性贫血与骨病严重者超滤血液透析低蛋白饮食+α-酮酸疗法

CKD期GFR（ml/min)蛋白摄入g/Kg.dayα-酮酸1>900.8260-890.8330-590.60.12/kg.day415-290.40.20/kg.day5<151.2(HD)1.2-1.3(PD)血