内科学教学课件：甲状腺机能亢进症本科

甲状腺机能亢进症

定义：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）、结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）病因弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）滤泡状甲状腺癌桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症碘致甲状腺功能亢进症（IIH）HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型⒈亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）⒉亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）⒊慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）⒋产后甲状腺炎（PPT）⒌外源甲状腺激素替代⒍异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病（GD）一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。发病机制家族性，与HLA类型相关甲状腺自身抗体TSH受体抗体（TRAb）细胞免疫TRAb包括3个类别（1）TSH受体抗体(狭义TRAb)：TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能（2）TSAb：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体（3）甲状腺刺激阻滞抗体（TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻滞TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体甲状腺毒症表现高代谢综合征:疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤心血管系统：心悸气短、心动过速。收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大甲状腺功能亢进性心脏病消化系统：稀便、排便次数增加,肝大、肝功能异常。甲状腺毒症表现运动系统：甲亢性肌病肌无力肌萎缩周期性瘫痪重症肌无力生殖系统：月经减少闭经阳萎男性乳腺发育内分泌系统：17-羟先减少后增加血液系统：淋巴细胞及单核细胞增多白细胞总数降低血容量增加血小板寿命缩短甲状腺肿

弥漫、对称、随吞咽上下活动质地不等、无压痛上下极可及震颤、可闻血管杂音Thyroidacropachy单纯性突眼

交感神经兴奋

TH的肾上腺能样作用致眼肌张力增高

轻度突眼8mm)

Stellwag征瞬目减少凝视

Darymple征上睑挛缩眼裂增宽

VonGraefe征

Joffroy征

Mobius征PalpebraledemaWideningofpalpepralFissuresLidretractionParalysisofrightRectusmuscle浸润性突眼

球后、眶内软组织肿胀、增生眼肌明显病变.

眼度超过18mm

少数患者仅有单侧突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降体检:眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限严重者眼球固定角膜溃疡、全眼炎，甚至失明Conjuntivalinjectionandchemosis

FailuretocloselidEndstageinsevereinvolvementofextraocularmusclesinophthalmopathyGraves病眼征的分级标准0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼（>18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）甲状腺危象高热（39以上）心率140次/分以上大汗淋漓恶心、呕吐、腹泻烦躁不安、休克、谵妄、昏迷甲亢性心脏病有甲亢症状有心脏病变排除其他器质性心脏病甲亢控制后心脏病变消失甲亢性周期性瘫痪：双侧对称性肌无力，活动后加重，伴肌痛、肌僵硬感。发作时血钾降低，尿钾正常。淡漠型甲亢：老年人，主要表现为乏力、心悸、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房纤颤、震颤和肌病等体征，70%患者无甲状腺肿大。亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH下降妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢

HCG相关性甲亢胫前黏液性水肿：自身免疫性病变甲状腺功能正常的眼病：双侧或单侧突眼，无甲亢临床表现胫前粘液性水肿实验室及其他检查

FT3、FT4TT3、TT4TSH自身抗体：TRAb、TGAb、TPOAb影象学检查实验室及其他检查131I吸收率：3小时5%-25%，24小时20%-45%。甲亢3小时大于25%，24小时大于45%，且高峰前移。T3抑制试验：T320mgtid

6,前后131I吸收率TRH兴奋试验:TRH400μg静脉注射，分别于注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定血清TSH。诊断①确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。诊断①高代谢症状和体征②甲状腺肿伴或不伴血管杂音③血清FT4增高、TSH减低具备以上三项诊断即可成立浸润性突眼胫前粘液性水肿TRAb(TSI)GD的诊断①甲亢诊断成立②甲状腺肿大呈弥漫性③伴浸润性突眼④TRAb和TSAb阳性⑤其它甲状腺自身抗体阳性⑥胫前粘液性水肿具备①②项者诊断即可成立，其它4项进一步支持诊断确立。鉴别诊断多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症甲状腺毒症的原因鉴别:131IUptakeandscan、B超单纯性甲状腺肿嗜细胞瘤神经症其他：结核、肿瘤、慢性结肠炎、心脏病、眶内肿瘤甲亢的治疗一般治疗甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘(RAI)治疗手术治疗治疗药物：硫脲类：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)

咪唑类：甲硫咪唑(methimazole,MM他巴唑)

卡比马唑(carbimazole,CMZ甲亢平)药物①病情轻、中度患者②甲状腺轻、中度肿大③年龄<20岁④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者⑤手术前或放射碘治疗前的准备⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者药物初治期:MTU/PTU300mg-450mg/dMM/CMZ30mg–40mg/d

甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常减量期:每2–4周减一次，每次MTU/PTU50mg-100mgMM/CMZ5mg–10mg

甲亢症状完全消失，体征明显好转维持期:MTU/PTU50mg-100mg/dMM/CMZ5mg–10mg/d

副作用：粒细胞缺乏药疹肝损害停药指征症状消失、甲状腺肿减轻或消失疗程18个月T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常TSI转阴T3抑制试验恢复正常131I

中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过敏、长期无效、或治疗后复发心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、或不原手术高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿131I妊娠、哺乳妇年龄25岁以下严重心、肝、肾疾病或活动性结核白细胞低于3(109/L，或中性粒细胞低于1.5(109/L重症浸润性突眼甲状腺危象131I剂量与疗程：病情较重、甲状腺明显肿大（>100g）或患心脏病者，先用MMI控制症状，注意此时不宜用PTU，待症状减轻后，停ATD5～7日后给予131I

每g甲状腺组织一次给予131I3.0MBq（80μCi）

半年后仍未缓解，进行第二次治疗131I并发症:

甲减甲状腺炎可诱发甲状腺危象加重浸润性突眼手术适应症

①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者②甲状腺肿大显著，有压迫症状③胸骨后甲状腺肿④结节性甲状腺肿伴甲亢

手术禁忌症

①伴严重浸润性突眼②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术③妊娠前3个月和第6个月以后

手术术前准备:

药物治疗使症状消失,心率小于80次/分,T3T4恢复正常复