2023年AHA首部脑卒中康复指南杜玉英

1成人脑卒中康复指南〔1-15页〕-杜玉英来自于美国心脏协会/美国卒中协会的专业医疗团队的指南该指南通过美国物理医学与康复医学院和美国康复协会许可。1页工具。并且美国康复医学协会也确定了此指南的教学价值。目的-这个指南的目的是为成人脑卒中康复提高一个最好的临床实践的大纲。方法-写作小组成员由委员会主席依据他们在相关工作的最高领域的2023年以来AHA确定证据水平的分类AHAAHA科学公告和协调委员会考虑和批准之前经受了科学声明监视委员会和卒中委员会领导阶层的评审。结果-脑卒中康复需要一个强大团队持续、整体的努力，包括患者和他/她的目标，家庭、朋友、其他看护者〔例如私人陪护〕、医生、护士、专业的物理治疗师、言语治疗师、消遣治疗师、心理医生、养分大的恢复潜能。AHA已经存在的或者潜在消灭的可同行间的冲突。202314AHA社会公告和协调委员会的认可,2023223AHA执行委员会的认可。：///statements网址上搜到假设需要购置可843-216-2533，或者给 发邮件。AHAAHA卒中委员会、AHA的成人脑卒中康复的专业医疗保健指南。AHAAHA科AHA声明和指南发生请访问“:///statements.搜寻“然后单击出版进展。AHA的许可不得复制、修改、增加或者将这个指南安排获得许可的说明在2页“:///HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guideli“:///HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.链接到“恳求复制权表格“会显示在这一页的右面。2页公认和削减患病危急的力量是由于固定的、消极的、没有自主运动、自主功能的削减造成的。供给综合康复治疗措施，包括充值的资源、计工作。关键词：AHA科学声明；熬炼；轻度偏瘫；恢复功能；康复；脑卒中20232023年期间，美国的脑卒中死亡的相对速度下降了35.8%80万人，这些幸存的直接结果就可能是脑卒中患者为了可推测的为了治疗连续的关键。10年左右，这个领域的大规模、严谨的临床试验数据还是很少。因此，距离共识。期望随着时间的推移，基于严谨证据推举的比例会增加。AHA1和表2.1证据的推举级别I类等级有益＞＞＞风险程序/治疗应当被执行或者

IIa类等级有益＞＞风险附加了有目标的争论程序/治疗是合理的

IIb类等级有益≥风险附加了广泛的争论，究数据可能有帮助程序/治疗可能被考推举A类证据

·推举的治疗是有效的·充分的证据来源于多种随

·推举有利于治疗·在多种随机临床试验或者

·治疗的有效性没有·在多种随机临床试多种人群的评估※

meta分析

meta分析中有存在争议的证

meta分析中存在很多数据来源于多种随机临床试meta分析B类证据有限人群的评估※数据仅源于随机试验或者非随机争论

·推举的治疗是有效的·证据来源于单一的随机临床试验或者非随机争论

据·推举对治疗是有利的·来源于单一的随机临床试验或者非随机争论的有些证据存在争议

证据·推举的有效性未被·来源于单一的随机验或者非随机争论的据存在争议5C类证据格外有限的人群评估※只是对专家意见、病例争论、或者标准治疗有统一意见建议书写推举

·推举的治疗是有效的·仅有专家意见、病例争论或者标准治疗应当·被推举·被提议·是有效的

·推举的治疗是有效的·仅有分散的专家意见、病例争论或者标准治疗·是可行的·这个推举可能是有效的

·推举的治疗是无效·仅有分散的专家意例争论或者标准治疗·可能无效·治疗的有效性尚未确定相比有效的措辞 ·A优于B被推举·治疗A的选择应当超过B

·A可能优于B被推举·AB是可行的6102AHA/ASA指南证据级别和推举级别的定义I类证据II类证据IIa类证据IIb类证据III类证据A级证据B级证据C级证据

推举的治疗是有用的或者有效的推举的有效的治疗中存在有争议的证据证据的重量是支持治疗的证据的有效性没有被很好确实定证据是无效的或者是有害的meta分析数据来源于单一随机临床试验或者非随机争论统一的专家意见、病例争论、或者标准治疗A级证据 数据来源于前瞻性争论，这个争论是一个不知情的鉴别员使用了推举的标准应用B级证据 数据来源于单一的A级争论，≥一个病例-比照争论或者是一个知情的鉴别员使用了推举的标准应用C级证据 专家意见AHA/ASA公布的脑卒中指南5个主要局部：〔1〕脑卒中康复方案，包括系统局部〔例如，组织，护理级别〕；〔2〕脑卒中预防和并发症〔的功能评定。〔4〕感觉障碍和运动障ICF的活动水平；〔5〕转诊和社区康复，主要专ICF的参与级别。从本质上来讲，发表的指南是对于在特定时间点和现有的证据根底下的临床实践的一种表达。随着〔我们〕不断获得信息，最好的对病人认真的评估〔治疗〕，这也正是医学文学和理学的交汇。指南汇总起来的正确性并不代表某特定个人的最正确护理〔治疗〕，因此个人化的治疗是需要的，不能一概而论。我们受益于出版的老兵事务／防范部脑卒中康复指南和一些之前AHA脑卒中相关指南。即便当前的指南是基于最的工作，它也肯定反响了之前指南的精华。由于脑卒中从根本上讲是慢性疾病，所以我们试图将整个康复进〔通3-4个月〕不代表恢复过程的完毕。在很多方面，脑卒中在医学上被当作一个临时或者短暂的疾病处理而非一个保证〔例如对一个人进展某项行为的力量的信念〕1年之后，50%的患者显现出情感冷漠〔apathy〕；慢性脑卒中中疲乏活动低；并且抑郁病症比较高。在脑卒中发生4年后，超过30%的患者报告持续的参与限制〔例如自治，参与和实现社会角色的困难〕康复工程脑卒中后康复护理组织〔护理级别〕3页康复效劳是急性脑卒中中功能恢复和到达独立性所被推广的首变化在1〕所使用的护理设置类型；2〕持续时间，密度，和供给介〔特别是医疗保险和医疗补助中心效劳〕，这是对系统组织与“治疗细节”〔episodeofcare〕的重视，进一步系统级别的转变是不行避开的。“治疗细节”〔episodeofcare〕保证了美国医疗供给组织的整体性转变。〔不同种类〕为测定治疗质量〔准时性，有效性，效率，安全，公正和病人为中心〕带中康复系统也为评估基于大范围证据根底的某种争论是否适用于整合的职业间脑卒中治疗模型的优势的争论在欧洲和其它国家得到发展，然而其适用性在美国常常存疑。美国急性和急性后康复治疗组织4〔AHA〕的科学陈述“脑卒中病人护理和跨们简洁地回忆了系统中格外重要的不同的脑卒中神经学以及康复治疗设置。〔1〕〔物理医学和康复医师〔或广泛获得相关证书会工作者，心理学家，精神病医生和询问师。急性住院〔acutehospitalstay〕中所供给的医疗主要关注病人的急性稳定〔acutestabilization〕，急性脑卒中疗法的供给和预防措施的启动。尽管康复理疗〔OT/PT/SLT〕不是首要的，数据猛烈显示康复的好处一旦病人预备好并且可以忍受〔康复治疗。美国脑卒11〔卒中患4〔OT/PT/SLT构执行有可能影响转变的心理社会问题的评估。services〕，用于支持病人从医院到家的过渡〔转变〕，追求到达功〔身体机能OT/PT/SLT复机构〔IRFs〕供给，次密集的由专业护理机构〔SNFs〕供给〔主要供给“亚急性“康复〕。IFRs24〔医疗保险和医疗补助中心〕IFRs人：1〕在合理时间内有显著提高的期望2〕很有可能回归社区而不是被转移到SNF定IFR53〔定义为PT，OT，和SLT〕，并且每日医生问诊是典型的。注册护士需要不断的消灭IRF急症救助医院的一个明显可区分的单元或者独立的机构。SNFs〔专业护理机构为需要日常日常专业护理或者康复效劳的12脑卒中患者供给康复治疗。SNFs的准入可能限于以下某种特点的病〔或者需要专业护士效劳以保持病人状态或者阻挡病情恶化。SNFs要求每8接督导治理的需要。地理位置上，SNFs可以是独立运行的设施，但当位于现有的疗养院或医院之内时，SNFs必需是可区分的机构〔例如分开设计的侧翼，病区或者建筑〕。home〕为无法在社区生活的个人供给长期住宿SNF险金进入疗养院。当专业护理不再需要，这些个人转变为长期护理5termcare〕。医疗保险为每个专业护理〔skillednursing〕1005长期急症治疗医院〔long－termacutecarehospitals〕是另求来自急性和慢性病症的组合〔例如呼吸机依靠护理和苦痛治理〕。25卒中患者供给治疗。构〔HHCA〕或者门诊办公室和诊所供给康复治疗。康复治疗的密度可以在这两种种设置中大幅转变。对于在医疗保险工程中具备HHCA〔由医疗保险和医SLT〕，由护士督导治理的医疗救济也会供给一些有限的对于日常任60体之家中进展，但不会被报销假设所供给的效劳和其他机构相重复.早期出院支持治疗ES〕ESD〔护理〕模者可尽早回家。ESD2023源的ESDESD的负面影响。欧洲和澳大利亚西兰主要争论学习ESD，这些地方的医疗系统与美国不同，这些国家的平均卒中急性护理住院时长更长。所以对于美国的结论外推过程应当将这些区分考虑在内。由Langhorne等人实施和Langhorne和Holmqvistmeta分析觉察ESD〔例如再住院率〕，同时卒中后ESD有利的功能恢复相关联。事实上，ESD这不管对于康复还是照看者都是可行的，并且能供给康复强度的等师的干预，那么这些患者应当连续住院治疗。例如需要有技能的护理效劳包括以下(并不仅限于以下)：·膀胱直肠功能障碍·皮肤破损或者有皮肤破损的高风险·床上转移功能障碍·生活自理力量障碍·不能治理药物·有养分不良高风险例如需要规律的内科医生接触，包括以下(并不仅限于以下)：·没有内科合并症的最正确治理方法〔例如，糖尿病、高血压〕·简单的康复问题〔例如，需要矫正、肌张力高、膀胱/直肠问题〕·疾病的急性期〔但是并没有严峻到不能康复治疗〕·苦痛治理问题。例如需要多种康复治疗的干预，包括以下(并不仅限于以下)：·中到重度的运动、感觉功能障碍，合并/或者·认知功能障碍，合并/或者·言语功能障碍门诊治疗需要患者使用辅具或者独立从家到医院。全部需要PT、、SLT的门诊患者都必需是经过医生建立康复治疗方案后才可于门诊行相应的PT、OT、SLT治疗。这些治疗方案必需是综合性的，必需由有资格的医疗30天，需要重评估并且制定的康复治疗方案。多区治疗过度，包括回归工作〔对于一局部患者〕、休闲消遣、适当的运动。患者出院后医疗转换到社区康复。美国脑卒中急性期和恢复期康复的趋势6中急性期和恢复期住院患者治疗的赔偿构造转变后也随之频繁的转变。当前，约70%的医疗保险受益人已经出院，由于急性卒中在承受置中，32%的卒中患者会被推举到一家SNF进展康复，22%被推举到IRF15HHCA1990后护理报销政策的转变很大程度影响了利用模式，特别是对于HHCA，19972023HHCA围的转变。SNF〔1998〕，IRF〔2023〕和长期急症护理医院的预支付系统的使用也对利用模式有所转变19962023承受HHCA护理的医疗保险卒中患者的比例下降了2%从20%到15，承受SNF或者IRF31%，202342%。尽管法定支付系统的转变病例组合，教学状态，全部权，医院的城市化和受医保效劳的病人比的因素〔例如年龄，收入，种族，和生活条件〕也会影响康复效劳的类别和使用。争论者和政策制定者最感兴趣的是对于在不同康复设置下相比较于资源利用和本钱的康复治疗效果有一个更好的理解。争论结果SNF究学习表达了格外不同的基准线，不同设置下的病人组成有很大的不。IFR更大的返回社区的潜能所以被选择进入IFR。这些不同阐述了推举一个卒中患者到某个设置〔机构〕由一系列简单的人口统计，临床和非混淆或者选择误差〔channelingbias〕已经通过简单的统计方法解量的因素〔特别是卒中严峻度和卒中前残疾〔障碍〕程度〕。尽管有以上担忧，争论学习所显示的对于IFRIRF条件的卒中患者应当更偏向于IRFSNF推举：卒中后康复护理机构〔护理级别〕推举级别证据级别对于任何符合急性期后续康复治疗标准的卒IA中患者，推举尽量承受有组织、高协作、跨学科的综合治疗。对于任何符合院内康复设施治疗(IRF)标准IBIRF先考虑IRF，而不是特护疗养院(SNF)对于院外或家庭恢复治疗，推举方式为以社区为依托，有组织、跨学科的康复治疗。IC对于低中度残疾患者，可考虑早期出院支持IIbB治疗(ESD)治疗(ESD)住院患者的康复干预康复阶段的医疗。7和治疗、更多的生理监测、康复病房〔包括在欧洲的综合康复病房〕近几年，在有院内康复设施的机构〔IRFs〕呆的时间渐渐削减，但是72023年的meta没有足够的证据来支持或者反对卒中后每日早期康复和传统医疗的24RCT2433多指南都是推举的。卒中后超早期康复的觉察应当影响现在的指南，但是临床推举只有通过将来的综合分析才能知道。IRFs222IRF脑卒中患者活动得分比起那些在特护疗养院〔SNFs〕或者回家/门诊8〔最小监测变化的两倍〕。一个由36033大脑受损的患者，更早和长期的在有康复设施的机构〔IRF〕治疗和总的功能改善也是有关的。IRF274位受试者参与的临床随机试验，受试者承受针灸、PT或者两者均承受，PT治疗时没觉察明显的协调作用，尽管全部受试者均53RCT试验，受试者在传统治疗平衡力量和生活自理力量。关于吞咽困难的证据；上肢的康复，包括上肢的活动〔例如，日常生活活动力量，工具的使用〕，触觉、本体感觉；下肢的康复，包括移动〔例如，运动〕和平和协调力量康复；和认知功能障碍，半侧无视，以上这些，读者都可以从这个康复指南中得到指导。推举：住院患者的康复推举级别证据级别住院的脑卒中患者假设可获得有组织、跨学IA科的诊疗，推举尽早启动康复治疗。对于卒中后患者，推举康复治疗到达患者预IB期收益，并匹配患者治疗耐受性。24IIIA3不推举此类治疗。并发症的预防和药物治理并发症的预防和药物治理压疮和挛缩的预防〔每2〕，保持皮肤卫生，使用特制床垫和适合的轮椅坐垫预防皮肤破损。卒中后偏瘫，60%1年内换患侧关节会发生挛缩，腕〔每2〕，保持皮肤卫生，使用特制床垫和适合的轮椅坐垫预防皮肤破损。卒中后偏瘫，60%1年内换患侧关节会发生挛缩，腕1年内发生430关节屈肌挛缩导致的关节活动度受限，外科肱肌、肱桡肌、肱二头肌〔踝关节30关节屈肌挛缩导致的关节活动度受限，外科肱肌、肱桡肌、肱二头肌〔踝关节90〕使用踝足矫形器或者关心站立时使用踝足矫形器308预防挛缩与皮肤裂开的推举预防挛缩与皮肤裂开的推举推举级别证据等级IC22行皮肤状况评估，如Braden推举尽可能削减患者皮肤摩擦降低皮肤受I C压，供给减压气垫床，避开过度潮湿，并保以活动前，推举定期翻身，保持皮肤卫生，使用特制床垫、轮椅坐垫。患者工作人员及护理者均应承受防止皮肤I C破损教育。无论患者坐起或卧床，应尽可能每30分钟IIa B关心患者偏瘫肩部做最大程度的外旋转。对于缺乏有效手部运动的患者可考虑使用IIb C手/可考虑使用石膏矫正法或静息调整夹板以IIb C降低手肘和手腕低中度挛缩的可能性。假设患者存在肘部持续性挛缩伴苦痛可考虑IIb B在肱肌、肱桡肌或二头肌行手术松解。可考虑夜间或关心站立时使用静息脚踝夹 IIb B能性。预防深静脉血栓预防深静脉血栓23急性脑卒中患者由于肢体固定和活动的削减是引起深静脉血栓SNF治疗的脑卒中患者要持续康复深静脉血栓和肺栓塞的预防治疗在美国胸科治疗和预防血栓形成的916meta分析涉，23043个急性脑卒中患者使用不同的一般肝素预防血栓和比照组R，3.86，95%CI：2.41-6.19〕，和颅外出血的风险〔OR，4.74，95%CI：2.88-7.78〕.低剂量的一般肝素〔＜15000U/d〕也降低了〔OR，1.67，95%CI：0.97-2.87对于颅外出血，OR，1.58,95%CI0.89-2.81〕。〔OR,0.07;0.18-1.11〕〔OR,2.01;95%CI，1.02-3.96〕和颅外出血风险〔OR,1.78;95%CI，0.99-3.17〕。预防剂量的低分子肝素〔3000-6000IU/d〕既可以降低深静脉血栓的风险36;95%CI，0.15-0.87〕，并没有增加颅内出血〔OR,1.39;95%CI，0.53-3.67〕和颅外出血风险〔OR,1.44;95%CI，0.13-16〕。912，然而没100%〔脑卒中静脉血栓有效。93137metaCochrane急性期药物治疗受试者〔非脑卒中低分子肝素在一个较低本钱的治疗时有较少的并发症。连续或者持续的气压疗法通过作用在腓肠肌和血管可刺激血液Cochrane2177个受试者证明气压疗法可以降低静脉血栓风险(OR,0.45;95%CI,0.19–1.10)，没(OR,1.04;95%CI,0.37–2.89)。弹力袜被设计为可以通过压力梯度从踝关节向近心端改善血液RCT2518个受试者的试验并没有发〔相对危急系数[RR],4.18;95%CI,2.4–7.(OR,0.88;95%CI,0.72–1.08)或(OR,1.13;95%CI,0.87–1.47)。〔对于静脉血栓(OR,0.40;95%CI,0.25–0.65)。然而，使用弹力袜的治疗虽然有益但是会增加皮肤的并发症。92-4是安全的。脑出血卒中患者中无争论，因此推举仍旧用于那些缺血性脑卒中患者。预防深静脉血栓的推举推举级别证据等级对于缺血性卒中患者，应在患者急性期及康复期使用预防性肝素皮下注射治疗，或持续IA至患者可以活动。IIaA剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不是一般肝素。对于缺血性卒中患者，在急性住院期间使用IIbB间歇气压疗法的治疗收益高于无预防。24IIbC使用预防性肝素皮下注射治疗。对于颅内出血患者，可考虑优先使用预防剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不IIbC是一般肝素。对于颅内出血患者，在急性住院期间使用间IIbC歇气压疗法的治疗收益高于无预防。IIIB(对于颅内出血患者，使用医用弹力袜无效。IIIC治疗肠道不适及尿失禁治疗肠道不适及尿失禁大小便失禁是脑卒中后常见的问题，大约40%-60%的患者在脑卒25115%的患者会存在小便失禁。年龄，认知功能，运动功能障碍都是膀胱失禁的危急因素。脑卒中急性期约40%的患者排泄物失禁，到了康20%。年龄和功能障碍是脑卒中患者排泄物失禁的危急3一方面是，很多脑卒中患者的失禁都能恢复。由于皮肤裂开的危急，中的关键局部。24相关的尿路感染，这对于脑卒中来说不是特别的。由Pettersen和Myint“最好的训练”，推举用于中度脑卒中患者，这个争论成果了，但能对可见的改进负责。难。据成人一般人群。大小便失禁的推举推举级别证据级别推举：对于急性脑卒中住院患者评估膀胱功能应把握患者卒中前的泌尿系统病史IB尿后进展膀胱检查。IB可考虑在排尿时评估患者认知意识。IIaB24管IB可考虑使用以下方式改善卒中患者尿失禁状况IIaB促进排尿盆底肌熬炼可考虑评估急性卒中患者以下入院后肠道功能状况IIbC脑卒中前大便性状、大便频率、大便时间卒中前的肠道护理状况10评估、预防、治疗偏瘫患者的肩痛肩痛在脑卒中后是很常见的，脑卒中后第 1 年的发病率在1%-22%。流行病学报道，肩痛依据苦痛的猛烈程度和定义不同，肩痛的类型在在5%-84%之间。脑卒中后肩痛的发生和肩关节半脱位和肩关节运动功能障碍有关重要的是这两项因素有协同作用，提示运动功能障碍可能是更重要的因素然而运动功能障碍并不能推测缺血性脑卒中后患者肩关节苦痛的程度有些患者痉挛状态也会导肩痛的因素，包括年龄、左侧偏瘫、触觉障碍、苦痛肢体的本体感觉障碍、早期苦痛合并症、早期埋怨苦痛、削减肩关节被动外展、肩关节外旋，一个正面碰撞的迹象〔肩痛伴随被动的内旋外展〕，严峻的去触诊肱二头肌和冈上肌。滑囊积液；肱二头肌病变，冈上肌、肩胛下肌肉、盘旋肌撕裂。这些会有肩关节半脱位、肌肉痉挛、关节活动受限、肩关节苦痛。频繁的超声下觉察偏瘫侧肩关节的特别增加了康复过程中更多更严峻的运肩痛患者，影像学上肩关节软组织损伤和苦痛的程度没有关系。脑卒中相关的偏瘫伴随苦痛证明白在确定康复阶段要转变运动已经受到质疑。压力苦痛阈值。SooHoo少影像肩痛。躯体感觉对偏瘫侧肩痛一侧和肩不痛的一侧影响不同。〔也称为肩手综合症部组织特别构成的简单的临床综合症。节的活动范围、运动再训练。对于轮椅上的患者，轮椅桌、肘托可能肩痛的关心治疗，包括束带、针灸、神经肌肉电刺激。也有小型的RCT用了不同的捆扎〔贴扎〕技术，测量了不同的苦痛结果。在这些试验中最大的试验由Pandian和其他人，随机使用162例急性脑卒中患者使用肩关节贴扎或者虚假贴扎。30天后受试者在苦痛程度和苦痛〔贴扎技术来预防偏瘫患者肩痛的效果。针灸结合标准运动治疗对脑卒中肩痛患者可能是安全有效的。Lee7个RCT有做出推举性的结论。刺激〔TENS〕和神经肌肉电刺激〔NMES〕。这些形式没有被充分11最大的RCT试验说明神经肌肉电刺激〔NMES〕对急性脑卒中患者肩痛无效，然NMES在这项争论中是变量，而且，经皮电刺激比肌肉电刺激更466周的肌肉电刺激，212个月〔定义为在这项争论中脑卒中后＜77个月〕。尽管完全皮下肌肉电刺激对偏瘫患者苦痛的治疗已经很成熟，没有充分的数据来支持是有效的。时间的肩痛。只有两项关于局部注射治疗肩痛的随机试验。Snels和他的同事试验说明肱盂关节注射类固醇对减轻肩关节苦痛没有明显的效果。相反，Rah和其他人试验说明，局部注射皮质醇激素和使用Rah等人只选择了超声下证明白肩关节存在病理性特别的患者。肩部肌肉局部注射肉毒素对治理肩痛有不同的结果。deBoer和他的同事试验说明对于肱二头肌到肩胛下肌局部注射肉毒素对肩痛没有影响，然而，Yelnick和他的同事试验说明对肩关节痉挛型苦痛Lim等人觉察在胸大肌、冈下肌、肩限有关，但是一般来说并没有充分的减轻肩痛。外科的胸大肌、背阔肌、大圆机、肩胛下肌肌腱切断术可能会减和感觉转变、感觉过敏、神经调整的药物治理有关。推举：评估、预防、治疗偏瘫患者的肩痛推举级别证据级别患者及家庭对脑卒中后患者肩痛的教育和护理〔例IC33如：转移〕，尤其是转诊前或转诊时的护理。局部注射肉毒素对降低偏瘫肩关节很高的肌张力有IIaA用。一项神经因子调整药物的试验对伴有偏瘫侧肩痛的IIaA患者是可行的，这些患者由于肩关节的感觉转变或者感觉过敏有临床表现和神经性苦痛的病症。对肩关节半脱位的患者，推举使用正确的体位摆放和关心设备，如肩带IIaC一项临床评估是有用的，包括：骨骼的评估IIaC肌张力的评估IIaC识别肩关节半脱位IIaC测试感觉转变的区域IIaC肩痛患者可以考虑使用肌肉电刺激〔皮肤外表的或IIbA者肌肉的〕超声可以作为肩关节软组织损伤的诊断性工具IIbB针灸治疗对于肩痛的价值不明确IIbB肩胛上神经阻滞可被考虑作为偏瘫患者肩痛的关心IIbB治疗肩胛上神经阻滞可被考虑作为偏瘫患者肩痛的关心IIbB治疗34严峻的偏瘫和肩关节活动受限的患者可以考虑承受IIbC外科的胸大肌、背阔肌、大圆机、肩胛下肌肌腱切断术不推举空中轮滑训练IIIC脑卒中后中枢性苦痛脑卒中后中枢性苦痛是由于感觉系统受伤引起来的苦痛，而不是枢性苦痛和丘脑卒中有关〔丘脑综合征〕，任何累计脊髓丘脑和中枢原文12Klit议或许有帮助。78%，它通常中施，例如连续测量苦痛日记，视觉模拟量表,或苦痛问卷。药物治疗75和严寒诱发的苦痛，但只有44%的病人赐予本药临床反响良好。普瑞巴林与劝慰剂做比照的试验觉察普瑞巴林治疗中枢性苦痛没有明显中枢苦痛的治理包括卡马西平和苯妥英,但其效用并未被确定。有少250%治性卒中后中枢性苦痛的患者，运动皮层区电刺激可能是一个选择。脑深部电刺激治疗中枢苦痛的证据有所冲突,目前不能推举。中枢性苦痛治疗的推举推举级别证据等级脑卒中后中枢性苦痛的诊断应当在排解其他类IC型苦痛后诊断。药物治疗脑卒中后中枢性苦痛应依据患者对治IC疗的反响和副作用个体化给药。阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线药物治疗IIaB跨专业的苦痛治疗结合药物治疗可能是有用的IIaC标准化治理对治疗的监测和反响可能有用IIbC疗。IIbB经皮神经电刺激治疗效果不精准IIIB难治性脑卒中后中枢性苦痛在其他治疗无效时IIbB可选用运动皮层电刺激脑深部电刺激尚未确定是有效的治疗III BIIIB跌倒的预防大量争论文献都是关于老年人的流行病学、危急因素、跌倒的预卒中患者，平衡和共济失调局部需要更多的争论。70627%的患者会发生骨折，包括髋关节和骨盆的骨10%。骨密度(BMD)丧失的越多与卒中后髋部骨折率发生越高。跌倒后骨折除了与生理状况有关，还和损伤、心理、社会有关。,30%80%的中风患者不同程度的恐惊与跌倒和移动有关。担忧摔倒会导致活动与去适用性下降,会使体力、生活自理力量、独立性明显下降。较少的社区互动会导致社会孤立、抑郁。反过来说,体力活动的削减是由于恐惊跌倒造成的，这样会增加跌倒的风险。风险因素和评估评价风险因素被广泛公认为预防跌落的第一步。独立因素的系统是相像的，但仍有一些不同。例如,卒中前的跌倒病史对于一般的老年人来说并不作为很强大的危急因素。13Tinetti8%增加到19%，而＞413风险因素的评估因设置和环境而异。例如,大多数中风患者的跌倒发生在住院期间和转移和尝试没有关心的活动有关,而多数社区生活的中风患者跌倒与步行有关。很多的跌倒风险评估工具是可以用的，一项回忆性分析指出了843是莫尔斯跌倒评估量表。Berg工具包,包括风险评估工具和细则，〔例如，国家中心的患者安全工AHRQ预防工程最近Cochrane人的。这些证据对于预防中风跌倒的使用是有限的。最近的一项由156已经在一项临床试验中觉察以社区为根底的团体运开工程,包括步行和力气和平衡训练，每次13社区环境中是有效的。预防跌倒的推举推举级别证据级别建议中风患者出院后参与的社区运动，平衡训练以削减跌倒IB建议卒中患者在住院期间供给一个正式的预防跌倒打算IA卒中患者每年评估跌倒风险,建立适当的设置工具IIaB卒中患者的照看者接收针对家庭训练的信息，改造家庭环境削减跌倒。IIaB太极训练可能预防跌倒IIbB癫痫的预防卒中后一个的癫痫的诊断可分为早期(卒中后几天内)或者晚24区间的低端，少数的病人会反复发作,癫痫持续状态很少见。3%-67%1.5%可以进展脑卒中康复训练。对于已经存在痴呆的患2物掌握。癫痫药物。亚临床癫痫发作很难被觉察，只是疑心，所以治疗医生可能会考虑明确这个患者的诊断,可以依据其他无法解释的感觉的快速转移或者其他的功能缺失，或者短暂的生命体征的波动。RCT对蛛网膜下腔出血是否常规使用预防和治疗癫痫的药物也缺乏证据。状况下,必需认为开一种的抗癫痫药物有显著的副作用的风险。此外,一些数据显示,预防性使用抗癫痫药物治疗可能与一些较差的结果有关。对急性脑卒中患者使用抗癫痫药物进展使用的风险-效益分析觉察这并不适合神经系统的设置。证据说明,使用治疗性抗癫痫药物,包括苯妥英和苯二氮卓类，是通过抑制某些神经可塑性的机制有助于卒中后行为的康复。癫痫的推举推举证据级别级别任何一个有癫痫的患者，都应当使用标准的治疗IC治理，包括查找癫痫的缘由和潜在的使用抗癫痫药物无论对于缺血性脑卒中还是出血性脑卒中都不推IIIC荐常规使用抗癫痫药物14二次卒中的预防预防指南所指导着。卒中后抑郁,包括情感和行为状态在美国和全球范围内,抑郁和焦虑都是卒中后很常见,而且和死亡率的增加和功能障碍状况有关。有证据说明,抑郁症增加了卒中的严33%，而与其年龄、性别相匹配的比照组抑郁症的发生在13%，但史、精神疾病的家族史、女性。随着对卒中后心理问题的争论，一些Vickery在抑郁症的发病率中起着肯定的作用。2023南中抑郁和心情局部关于脑卒中后抑郁症发病率的描述和假性球麻AHA/ASA防、评估和治疗。在这里,我们强调卒中后抑郁是如何影响卒中后康复和恢复，亦然,如何康复熬炼会影响抑郁。虽然目前争论数据不确定卒中后抑郁的改善是否独立和功能改善有关,但是抑郁会影响病人其是焦虑常常与卒中后抑郁患者共存,但常常未被确诊。焦虑可以使人不舒适或失去忧虑和恐惊的感觉伴随着身体病症,使参与治疗更加困难。ShimodaRobinson者会延迟抑郁的康复,延迟生活自理力量的恢复,降低整体的社会功中后患者的焦虑病症应当评估和治疗,尤其是在那些诊断为抑郁症的问题。中后抑郁是有效的deMan-vanGinkel以乐观的削减抑郁病症，包括生活的检查治疗,乐观的沟通，护理支持工程和体育熬炼。康复、运动、和恢复25成绩和残疾的改善。卒中后抑郁被觉察会影响功能恢复,但是抑郁症55响，但是没有大规模的争论跟踪这条线索。体育熬炼可以互补卒中后抑郁的治疗。熬炼可能通过多种机制影可能直接和间接的影响免疫功能,有规律的运动可以作为一种非药物刺激增加免疫功能,此外,通过群体熬炼的社会接触对抑郁是有益的.关于成人抑郁症的Meta-analyses乐观的影像抑郁症。Cochrane抑郁症有效,特别是对基线水平高的抑郁症患者.13meta(n=1022),EngReime觉察,≥4周的运动可以使脑卒中后抑郁病症可以减轻(标准差=−0.13(95%CI,0.260.01])。运动对亚急性和慢性期卒中的抑郁治疗Saunders等人回忆了八项关于运动的争论包括脑卒中抑郁症的患者和3项这种meta15主要争论在于，水平参差不齐。运动治疗对于非脑卒中伴有抑郁症的患者证据很充卒中患者的抑郁病症，是一个潜在的治疗方案。卒中后随时可能发生抑郁症和其他心理障碍,特别是焦虑。医疗诊断工具是否有一项比其他更优越。Bergersen等人报道病人和他们问题中有文化差异的，导致局部感知文化道德会使个人的感情懊丧。是脑卒中后抑郁症患者。非药物治疗方法可以供给一些成功的结果。RCT治疗方案应当试图确定特定的有效性，治疗后需要持续的监控。44药物治疗脑卒中后抑郁，包括心情和行为状态的推举推举证据卒中后抑郁有多种抗抑郁药物可以治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环类抗抑郁药被最广泛的争论。杂环抗抑郁药物治SSRIs870的争论说明,卒中后SSRI治疗和延长生存时间有关。作者认为卒中SSRI2023年Cochranessri单胺氧化酶抑制剂,觉察对抑郁的完整的缓解和改善抑郁等级量表得道最好的是,没有争论证明卒中后康复干预结合药物干预(例如SSRIs)脑卒中后抑郁，包括心情和行为状态的推举推举证据级别等级推举对于脑卒中后抑郁患者常规进展评估，从而对抑郁症患者进展治理IB推举对脑卒中患者进展教育，患者应当被供给信息、IB建议，并且有时机谈这个疾病对患者生活造成的影响在没有禁忌症的状况下，对诊断为卒中后抑郁的患者IB45应当承受抗抑郁药物治疗，并进展亲热监测，以验证有效性。对于有情感障碍的患者，或者假性球麻痹引起的情感IIaA问题，可以使用治疗剂量的SSRI/奎尼丁定期对抑郁、焦虑、和其他精神病症进展评估，可能IIaB有助于照看脑卒中幸存者。脑卒中后伴随持续的或者恶性的情感障碍应当询问精神病学家或心理学家IIaC常规使用预防性抗抑郁药物的有效性尚不清楚。IIbA可能可以考虑联合药物及非药物治疗卒中后抑郁。IIbA对脑卒中后抑郁患者单独进展个别心理治疗效果不确IIbB定病人教育、心理询问和社会支持可能可以考虑作为脑IIbB卒中后抑郁症治疗的一种4IIbB疗。早期有效的治疗抑郁症可能对康复有乐观的影响结果IIbB对于脑卒中后抑郁的患者不建议使用任何特定类的抗IIIA抑郁药，ssri指南小结：-杜玉英首部卒中康复指南：20条IA级推举意见一览近期，美国心脏协会/美国卒中协会〔AHA/ASA〕公布了首部卒中康复治疗指南，该指南覆/指南的核心在于强调康复治疗需要由多学科合作下的专业化团队来进展要进展全面的评估，在急性期就开头康复训练。其中，I类证据A级推举意见共20条，包括预防摔倒、认知功能训练、语言训练、改善肢体痉挛、加强日常生活功能训练等等。其具体内容如下：推举打算进展急性期后康复治疗的卒中患者承受有组织的、多学科合作的专业化治疗。对于急性缺血性卒中患者，在其急性期和康复住