骨关节退行性疾病课件

第六节椎间盘源性腰腿痛定义：椎间盘源性腰腿痛是由于椎间盘的损伤、破裂、突出、或退变所致腰椎复合关节的一系列的病理变化，刺激或损伤神经根和马尾神经的临床征候群。1第六节椎间盘源性腰腿痛定义：1历史沿革1934年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。国内方先之于1952年在《外科学报》上发表“腰椎间盘纤维破裂症”的论文，阐明了由于某种原因纤维环破裂导致髓核突出，压迫神经根引起坐骨神经痛的原理。2历史沿革1934年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年流行病学

约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女好发部位：L4/5L5/S13流行病学约占腰腿痛门诊的15－20％3解剖椎体间连接：

椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）

关节突关节

韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）

肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）三关节复合体4解剖椎体间连接：三关节复合体4解剖生理5解剖生理566病因病理（一）腰椎软骨板破裂型青少年椎体与骺软骨板结构薄弱外伤劳损或软骨板退变、坏死、营养障碍软骨板或骺板破裂、移位、钙化髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症7病因病理（一）腰椎软骨板破裂型软骨板或骺板破裂、移位、钙化髓软骨板型（Schmorl结节）8软骨板型（Schmorl结节）8（二）纤维破裂髓核突出型椎间盘退变外力纤维环破裂髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症9（二）纤维破裂髓核突出型纤维环破裂髓核内蛋白多糖类物质进入椎1010横断面解剖11横断面解剖11（三）退变失稳型椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、棘间韧带损伤椎间复合关节出现异常活动12（三）退变失稳型椎间盘退变椎间复合关节出现异常活动12（四）增生狭窄型椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、棘间韧带损伤椎管狭窄纤维环边缘膨出，牵张骨刺形成增生、内聚肥厚13（四）增生狭窄型椎间盘退变椎管狭窄纤维环边缘膨出，牵张骨刺形主要症状与体征腰痛合并下肢根性痛小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）腰部板滞，运动功能障碍脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）临床表现14主要症状与体征临床表现14姿势性腰椎侧弯与神经根受压15姿势性腰椎侧弯与神经根受压15腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失大小便功能障碍椎管内容物

16腹压增高可诱发症状加重椎管内容物16L4：膝反射减弱、股四头肌力下降L5：踇趾背伸肌力下降S1：踝反射减弱、踇趾跖屈肌力下降马尾神经：大小便功能障碍神经根与运动反射关系17L4：膝反射减弱、股四头肌力下降神经根与运动反射关系171818腰3神经根受压的麻痹区域:腰4神经根受压的麻痹区域:19腰3神经根受压的麻痹区域:腰4神经根受压的麻痹区域:19腰5神经根受压的麻痹区域:骶1神经根受压的麻痹区域:20腰5神经根受压的麻痹区域:骶1神经根受压的麻痹区域:20检查直腿抬高试验（＋）痛×21检查直腿抬高试验（＋）痛×21直腿抬高加强（＋）22直腿抬高加强（＋）22屈颈试验（＋）痛23屈颈试验（＋）痛23挺腹试验（＋）痛24挺腹试验（＋）痛24股神经牵拉试验（＋）痛25股神经牵拉试验（＋）痛25影像学检查X线检查：腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎生理弯曲改变，前凸消失，甚或反张后凸，侧凸。椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎间盘突出之可能，也与保护性姿态有关。X线用以排除骨病引起之腰腿痛，如结核、肿瘤等。26影像学检查X线检查：26正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持27正、侧位X光片表现：272828其他检查脊髓造影检查肌电图检查：判定受损之神经根及其肌肉的影响。CT、MRI扫描检查29其他检查脊髓造影检查29脊髓造影检查30脊髓造影检查30CT扫描检查31CT扫描检查31CT扫描检查32CT扫描检查32MRI扫描检查最有效分辨率高，能区分脊髓与脑脊液任选断面图像：矢状面对骨细微结构不如CT能够诊断骨结构病变33MRI扫描检查最有效3334343535363637373838

诊断症状实验室检查体征病史临床诊断39诊断症状实验室检查体征病史临39特别应当强调的是，必须以临床症状和体征为主要依据，不能只凭影像学检查作为诊断依据。40特别应当强调的是，必须以临床症状和体征为主要依据，不能只凭影治疗目的：

增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物切除突出的髓核，解除神经压迫41治疗目的：41(一)卧床休息

卧床可以减轻体重对椎间盘的压力，减少因身体活动带来的损伤，特别是对软骨板、纤维环急性损伤所致的炎性水肿能起到促进消退的作用，使膨出的椎间盘得到一定程度的还纳，减轻对神经根的刺激，从而减轻或消除疼痛。急性疼痛发作期应绝对卧床休息，包括进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌紧张开始缓解时，可练习下地，先变成侧卧位，双髋及双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双脚着地，带着围腰，开始行走，开始可以他人扶着或持拐辅助，以减轻疼痛。患者卧床期间，应主动的做双下肢屈伸活动，逐渐使膝关节达到胸部，双下肢进行交替的蹬踏动作和直腿抬高练习可根据疼痛忍受程度逐渐增加。卧床时可以接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。42(一)卧床休息卧床可以减轻体重对椎间盘的压力，（二）牵引疗法牵引的作用机理（1）腰腿痛的病人均有不同程度的肌肉痉挛，腰活动受限，肌肉痉挛本身可引起疼痛，并可导致后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力达到一定强度和时间后，痉挛可以缓解，达到解痉止痛目的。（2）解除腰后关节的载荷，后关节的位置紊乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常的对合关系，同时可使皱褶的关节囊和滑膜舒展，解除对神经根的压迫。43（二）牵引疗法牵引的作用机理43（3）减轻对椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳，特别是对外层纤维环完整的弹力型椎间盘突出的患者效果更明显。（4）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，因为存在不同程度的节段性椎体位移，牵引可使其逐渐复位，增宽变窄的椎间隙，使膨出的纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根的压迫。（5）促进炎症的消退。腰椎间盘病变时，该间隙周围的软组织出现自身免疫反应和无菌性炎症，使组织水肿充血。牵引治疗使病人脊柱制动，减少运动性剌激，有利于充血水肿的消退和吸收。44（3）减轻对椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳，特别是对外具体的牵引方法：（1）手法牵引（2）骨盆牵引法（3）机械牵引法牵引的适应症：(1)初次发作，病程短的患者。(2)病程长但症状及体征较轻的患者。(3)经特殊检查突出较小的病人。(4)由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。(5)不同意手术的患者。

45具体的牵引方法：45牵引的禁忌症（1）不明确诊断者

（2）脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、椎体融合术后（3）重型椎管狭窄（4）重症腰椎间盘突出、重度骨质疏松症（5）孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。46牵引的禁忌症46（三）药物注射疗法作用机制是阻断病理机转中的恶性循环，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。椎间盘突出症病人在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症，造成软组织的充血和水肿，封闭疗法能起到消炎镇痛的作用。具体方法有：

1．痛点药物注射

2．硬膜外腔药物注射

3．椎间孔神经根封闭47（三）药物注射疗法作用机制是阻断病理机转中的恶性循环，使神经(四)手法治疗手法治疗的机理：（1）可使部分突出的髓核回纳，特别是对外层纤维环完整的患者，但完全还纳的可能性很小。（2）解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱。（3）调整椎间盘和神经根的位置关系，扩大椎间孔的容积，减轻或解除对神经根的压迫。（4）松解神经根的粘连，促进神经根周围炎症的消除。（5）消除关节囊的水肿，促进静脉回流，改善血液循环。（6）可能挤破高张力性的突出髓核，变成低张力性的髓核碎块，解除对神经根的压迫。48(四)手法治疗手法治疗的机理：481.腰椎旋转复位法。具体手法491.腰椎旋转复位法。具体手法492.旋髋法502.旋髋法503.斜扳法斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩部，一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻“咔嗒”响声。513.斜扳法斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩部，一手同时推髂4.悬吊复位法524.悬吊复位法525.牵引按压法535.牵引按压法536.振颤法546.振颤法54对中央型巨大突出和伴有大小便机能障碍者禁忌。在手法过程中症状加重或肌力减退者慎用手法。伴有明显骨质疏松、椎管内骨质增生继发椎管狭窄者不宜用旋转手法手法治疗注意事项55对中央型巨大突出和伴有大小便机能障碍者禁忌。手法治疗注意事项气滞血瘀型湿热痹痛型风寒湿困型肝肾亏损型（五）中医辨证治疗56（五）中医辨证治疗56常与跌、扑、闪、失或撞击腰伤有关，腰腿痛急剧发病，痛有定处，强制体位，转侧困难，咳嗽或活动后加重，抬腿困难，异常腰形，舌质紫红或舌边瘀斑，脉涩。治则：行气活血，破瘀散结。方药：三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、香附、枳实、制草乌、茯苓、泽泻、当归。气滞血瘀型57气滞血瘀型57腰腿沉滞困痛，疼痛明显，多为急性发病，痛有热感，步履困难，湿热、潮湿天气加重，小便短赤，苔黄腻，舌质偏红，脉濡数。治则：清热利湿，活血祛风。方药：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。湿热痹痛型58腰腿沉滞困痛，疼痛明显，多为急性发病，痛有热感，步履困难，湿腰腿痛有定处，重着而痛，肢重步艰，遇风、寒、湿邪腰腿痛加重，自觉肢端冷痹，得温热减轻，多有下肢麻木刺痛感。苔白腻，脉沉而迟缓治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。方药：独活寄生汤加减。风寒湿困型59腰腿痛有定处，重着而痛，肢重步艰，遇风、寒、湿邪腰腿痛加重，腰腿痛反复发作，久治不愈，筋转跟痛，腰痠肢重，行动困难，遇劳更甚，卧则减轻，伴耳鸣、重听、阳痿等症。

(1)偏阳虚少腹拘急，畏寒肢冷，面色晄白，或面目下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，白开，便溏，舌质淡苔白润，脉沉弱。治则：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。

(2)偏阴虚心烦失眼，头目眩晕，口燥咽干，五心烦热，面色潮红，便秘溺赤，舌红少苔，脉弛细。治则：补肾滋阴。方药：六味地黄丸加减肝肾亏损型60腰腿痛反复发作，久治不愈，筋转跟痛，腰痠肢重，行动困难，遇劳（六）微创手术

内窥镜技术激光消融术（Ascher德国1985[Co2和钕激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992钾-钛-磷[KTP]激光，1996年钕激光开始被钬激光替代，全球已治4300人），类似的还有等离子刀消融术。化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地区已不使用。61（六）微创手术内窥镜技术61内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术内窥镜技术62内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术内窥镜技术62手术切口63手术切口6364646565内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术66内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术66MED67