二级医院评审标准解读-课件

二级医院评审标准解读

电话：邮箱：LJHXZHL@163.COM二级医院评审标准解读实践经验解读标准掌握标准结合交流达到二级医院评审标准解读实践中面临的问题如何做？二级医院评审标准解读

氛围思路激情做法二级医院评审标准解读写好做的做好写的记好做的持续改进螺旋上升提高二级医院评审标准解读护理管理76分护理质量安全50分落实条例4管理体制3队伍建设5规划计划3制度职责8信息管理3在职培训4急救技能5重点学科5护理单元3查房会诊3安全管理4环节管理6服务内涵3护理服务：质量管理10教学管理3安全措施3护理文书4诊疗安全3手术安全3护理论文5用药安全4护理科研4安全管理：不良事件管理3应急能力4

护理126分各项指标21二级医院评审标准解读一、落实《护士条例》，完善护理管理体制完善护理管理体系护理部：1正1副1干事实行二级管理岗位职责明确研究解决护理问题护理部主任负责制切合实际具体可行护理部护士长院长重视有能力水平能行使职权有记录一次/季资质符合要求有花名册履行职责用体系图表示院长--护理部--护士长二级医院评审标准解读护理管理人员任用院长护理部护士长

院长护理部提名护士长聘任制任命制聘书任命文件上岗培训三年一次院委会通过培训证书二级医院评审标准解读规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源有护士管理规定

按设岗原则设岗

按标准配置护士数

学历职称结构合理

有资质能力工作要求有应急调配方案二级医院评审标准解读如：护士资质准入、聘用办法独立上岗具备的资质和能力护士在岗与不在岗的待遇问题护士享有的权利问题护士应履行的义务二级医院评审标准解读各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质量与患者安全。各护理单元护士配置标准：病房床:护≥1:0.4

重症医学科床:护≥1:2.5CCU床:护≥1:1.5

手术台:手术室护士≥1:3

一线护士占到全院护士总数的95%以上。医生:护士1:2

护士占卫技人员总数≥50%。二级医院评审标准解读护理人员编制严重不足，据不完全统计，平均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。医护人员比例倒置。护士不在护理岗位。护士执业不规范，个别护士从事医、药、技工作，未注册护士单独顶班(违法执业)合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。不注重护理人才的选用与培养。二级医院评审标准解读例1：一所二级医院的儿科床位：30支注册护士：5名，未注册护士：4名冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。

质量？

安全?常规？规程？制度法律二级医院评审标准解读2病人

20病人

当班医生护士二级医院评审标准解读有“全院护理人力资源数据平台”，有各种数据信息。有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表有全院护士学历、职称结构图护理部与人事科的人员信息要一致有未注册护士名单及所在科室分布表二级医院评审标准解读明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和工作标准。（护理部主任、病房护士长、病房护士，ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有“资质证书”。（按相关资质要求进行培训，考核合格后，发给“资质证书”。由“资质认定委员会”评定下发。二级医院评审标准解读《山西省护士岗位设置原则》规定：图书室、病案室、挂号室、理疗科、美容科、营养科、实验室、院办室、医务科、科教科、行政、业务、后勤等不含护士职责的部门严禁设护士岗位。不在护士岗位工作的护士，不予登记注册，不享受护士待遇。外聘护士与在编护士一样，同工同酬，交纳四大保险。未注册护士不能从事护理工作（单独顶班）己注册护士，不能从事医、药、技工作。二级医院评审标准解读紧急状态下护理人力调配方案要切合实际，方案内容包括：组织机构、调配办法、调配流程、职责要求、人员名单、联系电话、住址等）。有调配记录。每年组织应急演练2次，进行演练总结点评，有记录。二级医院评审标准解读规章制度、工作流程、应急预案护士岗位职责、护理质量标准疾病护理常规（含症状护理常规）基础服务规范、技术操作规范护士资质、技术能力要求及工作标准督促落实加强监管二级医院评审标准解读规章制度：①护理相关核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。②一般护理管理制度③各部门管理制度④护理防护。岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班）疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的《手术科室、非手术科室疾病护理常规》，不全部分作补充。《护理技术操作规范》、《基础护理服务规范》执行省卫生厅制定的。二级医院评审标准解读规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院科均有，人人知晓。制定的制度、职责等要符合法律法规及上级卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行可操作。适时修订补充并标明日期。职能科室要经常督促检查制度职责的落实情况，有记录。现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对核心制度的掌握）二级医院评审标准解读有护理工作发展规划上下同步有年、季、月工作计划目标明确措施可行有进度安排有年、季、月工作总结总结与计划对应达标有依据规划、计划、总结

二级医院评审标准解读目标措施完成时限完成情况病人满意度≥90%1、开展健康教育2、每月召开工休会一次3、加强年轻护士与患者沟通能力培养1、护理部每月调查一次2、每月通报一次，3、每季度汇总分析一次。三基考试合格率100%1、科室每月考试一次2、科室组织业务学每月一次3、护理部组织技术操作培训3次1、护理部每季考试理论一次、2、每半年考操作一次二级医院评审标准解读理顺护理管理体制科室建制发展各项护理指标病人满意度目标科研目标护理论文数目标三基水平目标院内外和重点科护士培训目标差错事故控制目标护理设备配备目标护患纠纷控制目标………目标全面目标值有依据符合等级医院要求与上年度比较。低标准、严要求。二级医院评审标准解读专人负责建立档案岗前培训重点科培训全院培训业务学习示教室培训计划理论、技术考试二级医院评审标准解读全院及重点部门护士按岗位资质、技术能力要求，每年进行技术技能和相关知识评估一次。考试成绩入个人技术档案，要真实。示教室有设备、教具、示教老师，各种培训有安排、有记录、有考核成绩、汇总分析，进行评教评学，不断提高教学质量。看继续教育制度的落实情况，有记录。重点专科护士培训，有记录二级医院评审标准解读业务学习：护理部≥10次/年、科室1—2次/月，内容体现新理论、新知识、新技术、新方法，具有先进性和实用性。“三基”考试扎实进行，试卷扣分有依据。（合格分75分，各率100%）有统计分析，按相关制度规定，奖罚兑现。专家评估考试一人不合格，扣一分。技术档案健全完善。二级医院评审标准解读病房、门诊、急诊、特殊部门病区：布局合理标识清楚设施设备齐全适用、有病员服床单元：整洁舒适安全私密工作有序安全二级医院评审标准解读护理部全面掌握护理人力资源、质控、安全、教学、科研、服务、绩效等相关信息，并能进行统计分析与评价，达到信息计算机管理。信息档案资料：真实完整准确分析评价反馈利用信息资料计算机管理二级医院评审标准解读具有与二级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。（有化疗处置，护士应具备PICC置管技术）重点专科有核心期刊论文，一篇/年核心期刊杂志：《护理研究》《中华护理》《中国护理管理》《中国实用护理》《解放军护理》等。提问3名护士对本专业新进展、新业务、新技术开展情况。考2名护士专科技术操作。重点科护士进修学习≥20%（三年累计）有证书二级医院评审标准解读熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术（要掌握最新标准）。抽查2—4名急诊、监护室护理人员急救仪器使用提问相关抢救程序及急救药品使用知识。现场考查医护急救配合操作，看急救技术培训记录（2次/年）。二级医院评审标准解读教学管理

有专/兼职人员

管理教学工作

制定教学制度制定教学计划评教评学管理组织带教院、科讲课学生评教调查安排带教工作审核老师资质征求老师意见二级医院评审标准解读1、重视带教工作=重视本院护理人员业务的提高2、带教工作做好了=护理工作一定上了新的台阶3、每个科按教学大纲进行规范教学，结合病例讲本科主要疾病护理常规、技术操作。4、开展教学查房5、汇总分析“评教评学”意见并进行点评，才能提高教学水平，同时能间接提高护理质量。6、做好教学记录。二级医院评审标准解读每年在市级以上刊物发表论文≥4篇，其中本专业核心期刊发表论文≥1篇。看三年论文发表数。二级医院评审标准解读有开展与医院医疗技术水平相适应的护理新业务、新技术的能力，每年开展本院护理新业务、新技术1—2项看三年总数二级医院评审标准解读共三个大问题：健全护理质量管理体系护理服务护理安全二级医院评审标准解读1、有健全的护理质量管理体系（有人员名单）质量管理委员：由分管院长、护理部、护士长组成一级质控组织：护理部+护士长二级质控组织：护士长+科室质控员“三全要求”：全员参与、全面质量控制、全过程管理2、有护理质量管理与持续改进方案，符合实际3、制定各级质控组织的职责，人人知晓，有质控工作安排。二级医院评审标准解读4、制定并实施基础护理和专科护理质量考核评价标准。有岗位，就要有相应的工作质量标准，标准要与法律法规及上级要求和本院各项规章制度相配套。5、建立质量可追溯机制出现问题能找到问题发生的根本原因，搞清责任科室和责任人，扣分纳入其考评成绩内，按制度与奖金、晋级、评优兑现）二级医院评审标准解读6、各级质控组织定期进行护理质量督查与效果评价（护理部每月重点查，每季全面查，科室每周重点查，每月全面查）7、质量管理委员会至少每季进行一次分析，提出整改措施并组织落实，有记录。8、质量管理要体现持续改进（从记录中看）9、有不良事件及时召开会议，进行讨论。10、质控记录：质量检查、汇总、评价、反馈、整改措施、上月问题跟踪检查及整改情况等。护理部副主任专职质控管理制定质控方案汇总分析反馈提出整改措施组建质控组织制定各级质控组织职责制定、修订质量标准进行质量教育跟踪检查持续改进组织安排质量检查工作二级医院评审标准解读二级医院评审标准解读护理质量看数据定目标定标准学标准重指导看改进分析透全面查适时查有依据大家讨论大家学专家团队跟踪查全系统全员参与全过程重环节二级医院评审标准解读文字表达人人知晓

以病人为中心理念

服务内涵体现在基础护理专业技术

病情观察

治疗护理

康复健康指导保障安全提高质量二级医院评审标准解读1、临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、选择权、保护患者隐私权。建立良好的护患关系，做好健康宣教工作。有告知制度并能履行义务。有各项“检查项目告知卡”，做好告知工作。创造私密的诊环境，如屏风或隔帘。护患纠纷投诉5次≤/年查处100%二级医院评审标准解读2、临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理与分级护理的措施到位实行“成员小组责任制”，分组包病人落实护理工作看排班，看护理工作模式，有充足的护理人员做保障看基础护理、分级护理质量标准，有无相关服务内容及要求。护理部对重点部门要进行定期检查，有检查改进记录（急诊室、手术室、血液透析室等）二级医院评审标准解读按护理级别、巡视观察病情，及时准确记录落实基础护理、专科护理如：口腔、压疮、气道、道管正确治疗、给药及护理措施观察了解患者反应保持患者舒适、功能位；实施安全措施。有危重患者护理常规，措施具体记录规范完整，实施床头交接。提供护理相关康复、健康指导无护理并发症二级医院评审标准解读查什么二级医院评审标准解读3、保证监护仪、呼吸机等抢救物品有效使用管路消毒与灭菌的可靠，保证对危重患者实施安全的护理操作培训考核有记录有急救操作程序查监护仪、呼吸机使用仪器设备：备用完好操作熟练保养维修消毒管理

专人保管班班交接

急救培训100%二级医院评审标准解读手术医生对手术室配合满意度调查临床科室对供应室服务满意度调查住院病人对护理服务满意度调查二级医院评审标准解读二级医院评审标准解读科室满意度科室满意度普一病区95.7%泌尿科96.3%普二病区92.7%ICU98.1%普三病区93.6%妇科94%骨一病区96.3%产科94.5%骨二病区98.3%眼科98.1%骨三病区100%

耳科96%神经外科95%急诊科84.3%心胸外科96.3%康复科96.3%二级医院评审标准解读4、建立完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。现场看相关制度及查房记录，看用药、治疗落实情况。查交班、病例讨论。护理查房业务查房教学查房行政查房少见罕见病例高难护理技术重大手术前后新技术、新顶目二级医院评审标准解读5、护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安全。（注意：合理）有药品管理制度

用药安全分类放置，一目了然标识

毒.麻.精.高药品，有警示标识安全用药制度

安全用药措施

以“药物说明书”为依据“三查十对”，注意用药观察

掌握相关用药知识、有药讯有应急处理预案二级医院评审标准解读二级医院评审标准解读6、严格执行手术安全核查制度，对围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。看核查、访视制度、记录，问病人。手术安全核查制度手术安全管理围手术期管理制度术前访视制度术后回访制度手术病人接送、查对、交接制度有核查核查流程标识患者身份加强手术前、中、后细节管理访视单、回访单、签字交接本、查对单、双签字医、护加强督查二级医院评审标准解读7、患者做各种医技检查时，护理措施到位患者外出检查管理

告知知情安全标本查对、交接制度危重、行动不便者陪检特殊检查后，及时观察有各项检查告知卡有记录本、双签字外勤组、责任者回房后查生命体征各级质控组织督查二级医院评审标准解读8、密切观察患者病情变化，根据《病历书写基本规范》要求正确记录护理文书记录

依据分级护理标准、疾病护理常规要求

严密观察病情，正确处置

记录：客观、真实、准确、及时、完整、规范强调：在做好的基础上记好特级护理患者，书写“重症护理记录单”2011年始，应用新文书规范书写二级医院评审标准解读1、完善专顶护理质量安全管理制度