烧伤病人的护理讲课(上课)课件

Burningpatientnursing烧伤病人的护理Burningpatientnursing烧伤病人的烧伤病人的护理讲课(上课)课件Burningpatientnursing

Master：injuryassessment（evaluationdepth

andarea

)

Acquainted：physicalstatus（clinicalmanifestation）

KeyanddifficultpointsBurningpatientnursing护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理程序护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理程序Nursingevaluation（一）健康史（Healthhistory）1.受伤史Burning：是指由致伤因素(物理性)等所引起的组织损伤和功能障碍的统称。

致伤因素：

热力、电流、化学物质、放射线

（致伤因素、部位）Nursingevaluation（一）健康史（HealNursingevaluation（二）身体状况（physicalstatus

）1.伤情评判（

injuryassessment)

血容量评估

Nursingevaluation（二）身体状况（ph皮肤的结构皮肤的结构

渗出期：伤后8小时达高峰分期感染期：48h后修复期：康复期：需要2-3年适应

烧伤的病理生理(Pathophysiology)烧伤的病理生理渗出期

烧伤病人的护理讲课(上课)课件

感染期感染期

修复期康复期修复期烧伤病人的护理讲课(上课)课件Nursingevaluation（二）身体状况（physicalstatus

）1.伤情评判（

injuryassessment)

血容量评估

烧伤深度和面积（深度：用三度四分法）（面积：用九分法和手掌法）Nursingevaluation（二）身体状况（ph烧伤病人的护理讲课(上课)课件烧伤病人的护理讲课(上课)课件一度：伤及表皮层轻度红肿、皮肤干燥无水泡灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕拔毛试验痛皮肤有丰富感觉神经末梢

烧伤的深度皮烧伤的深度烧伤病人的护理讲课(上课)课件浅二度烧伤浅二度烧伤大水泡，泡壁薄，基底潮红，水肿明显。剧痛2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。真皮层外露，神经末梢暴露而剧痛。浅二度：伤及表皮、真皮层浅二度：伤及表皮、真皮层烧伤病人的护理讲课(上课)课件深Ⅱ烧伤深Ⅱ烧伤创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕坏死真皮附着创面，渗出少、感觉度下降。深二度：伤及真皮深层坏深二度：伤及真皮深层烧伤病人的护理讲课(上课)课件

皮肤干燥、无水泡、无弹性、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。全层皮肤被烧毁，皮神经毁灭性破坏。三度：伤皮肤全层，深达皮下、肌肉、骨骼全三度：伤皮肤全层，深达皮下、肌肉、骨骼图4热烧伤深度分度示意图图4热烧伤深度分度示意图烧伤面积１.中国新九分法:

适用于大面积烧伤的评估。烧伤面积１.中国新九分法:烧伤病人的护理讲课(上课)课件２.手掌法

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。２.手掌法Nursingevaluation1.伤情评判（

injuryassessment)

血容量评估

烧伤面积和深度

呼吸功能评定（二）身体状况（physicalstatus

）Nursingevaluation1.伤情评判（in吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现*呼吸道刺激症状：声哑、口鼻黑色分泌物，呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。补充III°烧伤+吸入性损伤=重度烧伤吸入性损伤补充III°烧伤+吸入烧伤病人的护理讲课(上课)课件部位：症状(1)疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。

(2)休克：低血容量性休克。(3)发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。体征

表现：取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。（二）身体状况（physicalstatus

）部位：表现：取决于烧伤的面积和程度，（二）身体状况（phyNursingevaluation（三）心理-社会状况

焦虑和恐惧是主要的心理伴随症状Nursingevaluation（三）心理-社会状况

处理原则现场急救防止休克处理创面防治感染处理原则现场急救（一）现场急救１、迅速脱离致热源

奔跑、喊叫和用双手扑打火焰，对吗？

（一）现场急救１、迅速脱离致热源2、保护创面手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡0．5～l小时，有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单覆盖。3、保持呼吸道通畅

一氧化碳中毒，应高流量吸氧。4、其他救治2、保护创面（二）防治休克１、早期补液方案（烧伤面积在20%，小儿在10%条件下补液）伤后第一个24小时＝体重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面积（％）×1.5ml（小儿1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml（二）防治休克１、早期补液方案伤后8小时：

输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时的一半+生理要量

先快后慢、先晶后胶交替进行先盐后糖，见尿补钾。伤后8小时：先快后慢、先晶后胶交替进行２、液体种类

晶：胶为1:0.5（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS２、液体种类（三）创面的处理１、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。２、包扎疗法的护理（适用于四肢I°、II°烧伤）（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（三）创面的处理１、创面的早期处理３、暴露疗法（适用于III°烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(40%)保持创面的干燥定时翻身，1次/4-6小时３、暴露疗法（适用于III°烧伤、特殊部位及特殊感染的创面烧伤病人的护理讲课(上课)课件烧伤病人的护理讲课(上课)课件４、去痂、植皮去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面

植皮

来源：自体皮/异体皮

４、去痂、植皮５、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。５、防止创面感染常见护理诊断／问题1．有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2．体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3．皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

5．营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。

6．潜在并发症：感染、应激性溃疡。

常见护理诊断／问题1．有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部维持有效呼吸：保持呼吸道通畅、给氧。维持有效血液循环轻者：口服淡盐水重度：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。液体复苏有效指标：见教材143页。护理措施维持有效呼吸：保持呼吸道通畅、给氧。护理措施护理措施维持有效呼吸保持呼吸道通畅及时清除口鼻和呼吸道分泌物促进分泌物排出加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。吸氧护理措施维持有效呼吸护理措施气管插管或气管切开术后护理严格无菌操作，正确进行气管内吸引。给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。护理措施气管插管或气管切开术后护理呼吸机辅助呼吸的护理

定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过15秒；吸痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。呼吸机辅助呼吸的护理定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人护理措施补充液体、维持有效循环迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道合理安排输液种类和速度观察液体复苏效果护理措施补充液体、维持有效循环３、观察指标：尿量/小时成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时３、观察指标：尿量/小时液体疗法有效的指标:

神志清醒收缩压>90-100mmHg

脉率<100次/分（小儿＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

液体疗法有效的指标:加强创面护理，促进愈合

抬高肢体：保持关节各部位功能位保持敷料清洁和干燥：适当约束肢体：定时翻身：用药护理:病室温度：控制在28～320C，相对湿度40％。加强创面护理，促进愈合（1）维持功能体位；（1）维持功能体位；（1）早期功能位：颈部：后伸位，禁颈部前屈，肩垫高5cm。

手：半握拳，手指分别包扎，腕背屈15度；

四肢：伸直位（2）早期下床活动（1）早期功能位：特殊部位烧伤护理１）吸入性损伤床旁备急救保持呼吸道通畅及时吸