Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术-课件幻灯

IntegralTheory

盆底动力解剖与盆底重建手术

罗来敏上海交通大学附属第六人民医院2010年4月IntegralT1整体理论的解剖观点

盆底存在肌性－弹力系统

筋膜－－加强和支持器官韧带－－悬吊器官、锚定肌肉肌力－－牵拉使器官获得形状、形态和强度

盆底动力和功能形成的机制整体理论的解剖观点盆底存在肌性－弹力系统2肌性－弹力系统中涉及的主要结缔组织结构1、尿道外韧带（EUL）2、尿道下阴道（吊床）3、耻骨尿道韧带（PUL）4、盆腱弓筋膜（ATFP）5、耻骨宫颈筋膜（PCF）6、子宫颈环（cervicalring）

关键弹性区（ZCE）:

膀胱颈部7、子宫骶骨韧带（USL）8、直肠阴道筋膜（RVF）9、会阴体（PB）结缔组织最易损伤肌性－弹力系统中涉及的主要结缔组织结构结缔组织最易损伤3耻骨尿道韧带（PUL）－悬吊结构起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着与压力性尿失禁最相关的结构耻骨尿道韧带（PUL）－悬吊结构起源于耻骨联合背面的下端4盆腱弓筋膜（ATFP）－悬吊结构阴道侧方缺陷将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘盆腱弓筋膜（ATFP）－悬吊结构阴道侧方缺陷将阴道悬吊于骨5起自骶椎S2、S3、S4止于子宫颈环的后面子宫骶骨韧带（USL）－悬吊结构对子宫及阴道顶提供被动支持起自骶椎S2、S3、S4子宫骶骨韧带（USL）－悬6

从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环耻骨宫颈筋膜（PCF）－支持结构对阴道顶及前壁提供被动支持膀胱膨出从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环耻骨宫颈筋膜（P7直肠阴道筋膜（RVF）－支持结构从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈对阴道顶及后壁提供被动支持PB肠膨出、直肠膨出直肠阴道筋膜（RVF）－支持结构从会阴体到提肌8

会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉肛门外括约肌（EAS）固定结构RVF维持尿道、阴道和肛门末端的稳定会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉固定结构RVF维持尿道9

阴道的筋膜连接－整体性地对器官提供足够的支持前方－与PUL相连接侧方－与ATFP相连接后方－与CL/USL复合体相连接下方－与PB及其张肌EAS相连接阴道借助于筋膜和韧带与膀胱和直肠紧密地附着阴道的筋膜连接前方－与PUL相连接10子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点对阴道顶提供被动支持子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点对阴道顶提供被动支持11

肌性－弹力系统中涉及的主要肌力：1、耻骨尾骨肌（PCM）－向前的肌力为耻骨尿道韧带锚定2、提肌板（LP）－向后的肌力为耻骨尿道韧带锚定3、肛门纵肌（LMA）－向下的肌力为子宫骶骨韧带锚定特殊的耻骨直肠肌（PRM）－在肛门直肠闭合中起作用；在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板肛门外括约肌（EAS）－LMA的附着点

肌性－弹力系统中涉及的主要肌力：12

向后

向下

三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力

－盆底动力形成

向前盆底动力形成的肌性－弹力理论向后向下三种定向肌力对应于韧带13肌肉牵拉使阴道获得张力使器官获得形状肌肉牵拉使阴道获得张力使器官获得形状14

盆底静力解剖学

盆底动力解剖学

盆底功能解剖学闭合排尿肌性－弹力理论解释了盆底解剖的演变盆底静力解剖学盆底动力解剖学盆底功能解15整体理论关于盆底重建的理念

整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性）解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系）重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤）重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）整体理论关于盆底重建的理念整体重建与整体治疗（强调盆16

使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织重塑盆底结构的力学平衡

恢复功能使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织恢复功能17阴道前部手术（尿道外口至膀胱颈）

用于治疗压力性尿失禁

耻骨尿道韧带(PUL)是控制SUI最重要的结构阴道前部手术用于治疗压力性尿失禁18

修补阴道前部损伤的方法重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对尿道的支持紧固松弛的阴道吊床通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压<60mmH2O），则同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的

修补阴道191995年PetrosIVS1995年UlmstenTVT1998年MayoClinicSPARC2001年DelormeMonarc2003年deLevalTVT-O

经阴道中线经闭孔尿道中段“无张力”悬吊带手术经耻骨上1995年PetrosIVS经阴道20TVT（目前治疗SUI的金标准）retropubictapeTransobturatortapeTVT－O（妇产科医生最适合）TVTretropubicTransobturatorTVT21阴道中部手术（膀胱颈至子宫颈）治疗：膀胱膨出排空异常急迫症状阴道中部手术治疗：膀胱膨出22中部有三种类型的损伤中心阴道旁子宫颈环中部有三种类型的损伤中心阴道旁子宫颈环23恢复阴道前壁的筋膜连接（A-prolift、U型悬吊）修补宫颈环自体固有组织的保留和再利用技术（“双排钮扣式”）修补阴道中部损伤的方法

（TVM）恢复阴道前壁的筋膜连接（A-prolift、U型悬吊）修补24GYNECAREPROLIFT*系统前部植入

修补三种缺陷GYNECAREPROLIFT*系统前部植入

25U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷

锚定和抬高阴道前壁

U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷26膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补27膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补28阴道后部手术（子宫颈至会阴体）治疗：子宫脱垂阴道顶部脱垂肠膨出直肠膨出会阴体损伤后穹隆综合症阴道后部手术治疗：子宫脱垂29后部的结缔组织结构

3个平面平面1平面2平面3平面1后部的结缔组织结构平面1平面2平面3平面130阴道顶部正常的筋膜支持阴道顶部正常的筋膜支持31修补阴道后部损伤的方法

（TVM）

平面一的修补

重建子宫颈环重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift、p-IVS）平面二的修补p-prolift平面三的修补

修补会阴体修补阴道后部损伤的方法

（TVM）32GYNECAREPROLIFT*系统后部植入

修补直肠膨出、顶部脱垂GYNECAREPROLIFT*系统后部植入

修补直肠膨33后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部34UsuallyneedtodissectadherentanalmucosaoffthePerinealBody(PB).B=vaginalbridge.会阴体修补（约占阴道后壁的1/2）Usuallyneedtodissect35GYNECAREPROLIFT*RepairSystem

全盆底重建手术

符合整体理论解剖重建的理念适用于重度的、复杂的损伤GYNECAREPROLIFT*RepairSyst36

PROLIFT手术的标准化步骤

调整、固定分离、切开再分离穿刺、安放

重建筋膜连接

修补复杂脱垂

PROLIFT手术的标准化步骤

调整、固定分离、切开穿刺37

前部的相关解剖

闭孔

位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点

盆腱弓筋膜

部位、长度、两个穿刺点

阴部管的血管、神经前部的相关解剖38

闭孔位置闭孔位置39闭孔缘血管、神经走向闭孔缘血管、神经走向40

闭孔肌肉闭孔肌肉41

闭孔穿刺的安全区域闭孔穿刺的安全区域42

闭孔表面的穿刺点闭孔表面的穿刺点43ATFP的解剖部位与全长ATFP的解剖部位与全长44ATFP上的第二穿刺点ATFP上的第一穿刺点ATFP上的第二穿刺点ATFP上的第一穿刺点45ATFP上二个穿刺点间的距离5cmATFP上二个穿刺点间的距离5cm46

后部的相关解剖

骶棘韧带骶棘韧带上的穿刺点

坐骨直肠窝肛提肌臀部的穿刺点

阴部神经、血管后部的相关解剖47坐骨直肠窝坐骨直肠窝48肛提肌肛提肌49阴部神经和血管阴部神经和血管50骶棘韧带骶棘韧带51臀部的穿刺点臀部的穿刺点52骶棘韧带上的穿刺点骶棘韧带上的穿刺点53

手术关键之一

阴道壁分离正确分离阴道壁全层前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带全长为了正确放置相对大的网片，手术需要行较广泛的分离，分离正确则出血少手术关键之一54

手术关键之二

穿刺ATFP穿刺突破点分别在近耻骨端1cm以及近坐骨棘处，两者距离应达到5cm骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘2cm处根据不同骨盆形态调整穿刺手法穿刺正确是手术成功和避免损伤的关键穿刺正确使术者可以决定重建后的阴道长度并使顶端支持达到最优化因为是盲穿，心中必须有解剖手术关键之二55前盆腔网片后翼路径1.手柄应处于朝下的方向，使针尖应向内侧倾斜沿着坐骨前行注意：术者应从手柄发力，另一只手的手指稳固针尖穿刺角度应根据不同骨盆形状做轻微调整前盆腔网片后56前盆腔网片后翼路径2.当针尖穿过短收肌后，将穿过闭孔膜使穿刺针在坐骨上方走行，越过坐骨后向下用力,直至穿刺针到达闭孔膜前盆腔网片后翼路径2.当针尖穿过短收肌后，将57前盆腔网片后翼路径

3.穿过闭孔膜后，手柄应轻提起，向内侧用力，使穿刺针进入真骨盆注意：为准确定位针尖位置，手柄可左右晃动以使术者可准确触摸到针尖位置前盆腔网片后翼路径3.穿过闭孔膜后，手柄应轻58前盆腔网片后翼4.一旦进入真骨盆，向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘。向下用力使针尖贴近骨盆壁，停留在闭孔内肌后。穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧注意：如果穿刺针没有贴近骨盆壁，它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌前盆腔网59前盆腔网片后翼5.一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓，将穿刺针从导管中取出，手指固定导管避免移位。将回收导丝从导管中穿出，用手指将回收导丝从阴道壁切口中取出，套在导管末端。前盆腔网片后翼5.一旦穿刺针在坐60

手术关键之三

恢复阴道最大深度与调整网带的张力网带安放到位后先缝合阴道缝合阴道后使阴道恢复最大深度，同时调整网带张力导管在调整网带张力后去除网带应保持无张力状态，但也不能太松手术关键之三61MeshAdjustment1.Onceallcannulaeareinplace,thevaginalincision(s)areclosedpriortofinalmeshadjustment.2.Meshadjustmentoccursbydistendingthevaginatoitsmaximallength,andallowingthemesharmstoretractthroughthecannul