杨氏运用敛法治疗难治病证验案二则

杨氏运用敛法治疗难治病证验案二则

中医治疗难治疾病的特点有一定的特点。在“久病多瘀”“久病多虚”“怪病多痰湿”的理论指导下,“祛瘀”“补虚”“蠲痰”等法已成为治疗多种顽症痼疾的几项颇具力度的法则,一直相传沿袭。笔者通过跟随杨老临床抄方,整理杨氏的学术经验和临床揣摩,体会到敛法在许多经久不愈的难治病证治疗中,起到画龙点睛的作用,现就杨氏运用敛法治疗难治病证的验案例举一二,分述于后。1胃粘膜巨大典型合并症皮某,男,62岁。于1991年7月26日来诊。主诉:因下肢浮肿5年,加重3年,于1991年4月16日入院。患者有胃脘部胀滞不适及慢性泄泻史40年,1979年曾患急性黄疸型肝炎,平时每日饮白酒150g,近5年出现下肢浮肿,先后在各级医院住院治疗,诊为“肝硬化”“低蛋白血症”,均予对症处理。1990年下半年在上海某医院住院诊断为低蛋白血症:①蛋白丢失性胃肠病;②Menetrier病(巨大胃粘膜肥厚症)。经每周输注1～2次白蛋白,支持疗法及抑制胃液分泌药物治疗后浮肿有好转,来本院作中西医结合进一步治疗。入院后检查:血清总蛋白31g/升(3.1g%),A/G为13g/18g,乙肝三系阴性,谷氨酰转肽酶35单位/升。胃镜检查:整个胃腔粘液较多,粘膜皱襞粗大,胃液内蛋白含量增高(8.2g%双缩脲法),提示:十二指肠球部炎,慢性肥厚性胃炎。胃肠造影示:胃粘膜巨大肥厚症。B超示:胃巨襞症。经应用西药法莫替丁、645—2和每周1～2次白蛋白输注支持疗法,以及中药益气养血滋阴利水剂等治疗3月余,病情依然,而请会诊。诊查:面色苍白轻浮,两下肢浮肿至小腿部,口干欲饮。大便烂,日行2次;舌质略红,苔薄白,脉细。血清总蛋白27g/L。辨证:脾气虚弱,中阳不振。气虚不能摄纳,阳虚不能化气,气不化水,水邪泛滥,水湿停滞,郁久化热。中医诊断:水肿(阴水),气阴两虚。西医诊断:低蛋白血症,胃肠蛋白丢失综合征。治宜补气益脾、敛固塞流,佐以清化。药用黄芪20g,煨益智仁12g,怀山药30g,煨诃子12g,赤石脂30g,煨肉果15g,乌贼骨30g,浙贝母30g,炒白芍15g,白及粉3g,川连3g,吴茱萸1g,蒲公英30g,川厚朴12g,焦楂曲9g。嘱停服法莫替丁、654-2,停止输注白蛋白及支链氨基酸、脂肪乳剂、能量合剂等。二诊:服上药14剂及停用西药后,口干消除,大便成形,两下肢仍浮肿。上方去焦楂曲、贝母,黄连改4g,加无花果12g,薏苡仁30g,猪苓15g,茯苓15g,广木香9g。三诊:续服上药14剂后,纳便均正常,两下肢浮肿亦趋退,肿至踝上部,前方去蒲公英、木香、怀山药,加甘草4g,生白术12g,丹参30g。四诊:又续服14剂后,两下肢肿至踝部,舌质淡红、苔薄,脉细,前方去薏苡仁、煨肉果,加当归、黄明胶。药用黄芪30g,炒当归9g,炒丹参30g,煨诃子12g,赤石脂30g,益智仁12g,猪茯苓15g,无花果15g,炒白芍12g,黄明胶(另包烊煎熬)12g,炒陈皮9g,厚朴12g,川连4g,白及粉(吞)3g,生楂肉15g。五诊:续7剂,病情稳定,但踝以下仍有水肿,未尽退,予加别直参另煎,每日3g,川桂枝6g,加强益气温通。六诊:又续14剂,两下肢浮肿尽消,前方去桂枝,继服1个月,两下肢未再浮肿。会诊后共服药2月余,使双下肢浮肿已5载之顽疾,在停止输注白蛋白等药情况下告愈,出院时血清总蛋白40g/L(4.0g%),出院带药续进缓图,随访近1年,患者精神好转,面色渐红润,纳便如常,两下肢均无浮肿。按引起水肿之病因较多,但不外乎阳水、阴水两大类。本案虽属阴水范畴,然与常见之阴水又有不同之处。杨氏善于审证求因,融会现代医学来认识该罕见病的病理,将西医之因胃粘膜过度增生,大量白蛋白自巨大肥厚的胃粘膜外漏丢失引起低蛋白血症所导致的水肿,与中医气虚不能摄纳之理论结合起来,从局部微观和整体宏观上作统一综合分析,以益气敛塞之变法配合活血温通药治愈难治性水肿,这种广开思源、别具一格的辨证思路可为医者所借鉴。2胃肠功能现行包某,女,79岁。患高血压、冠心病20余年。近因记忆力障碍1周入院。住院期间并发肺部感染,较长时间运用了大量广谱抗生素,但当肺部感染控制之时,却出现腹痛腹泻、恶心呕吐等症。先后曾用香连丸、菌痢冲剂及苦寒清热化湿之剂,病情未见好转,大便每日4～5次,恶心呕吐、水谷难入。诊见:患者精神萎靡,口干少津,唇舌糜烂,小便短赤;舌质红绛,光剥无苔;脉象细数无力。大便常规检查:粘膜++,大便培养阴性。辨证:脾胃升降失司,气阴两伤。中医诊断:泄泻(脾虚阴伤)。西医诊断:胃肠功能紊乱。治宜益气养胃、和中健脾,兼以敛涩、清补并施。药用太子参30g,川石斛24g,麦冬10g,葛根12g,炒扁豆衣12g,茯苓15g,川连5g,山楂炭24g,乌梅9g,淡竹叶12g。服药3剂,大便次数减少,小便转清,呕吐止,胃气渐苏。5剂后泻止纳增,调整而愈。按上例系肠道菌群失调、胃肠功能紊乱所致泄泻。杨氏根据其年高久病体虚的特点,认为该患者素体多病,复受外邪入侵,前用大量广谱抗生素及服苦寒清热之品,热邪虽渐清,但已碍及脾胃、耗损气阴,致中焦斡旋失司,清阳不升、浊阴不降,故治疗中宜重视益气生津、清热敛涩之剂本标兼顾。因药中肯綮,其效亦捷。3“胃不和则不和”以摄敛补虚治“病”朱某,男,70岁。因顽固性呃逆3年而入院。患者于3年前曾行近端胃大部切除术,术后每日有呃逆发作,时轻时重,泛吐酸水,饮食减少,大便数日一行,体重逐渐下降。屡用和胃降逆、通腑下气、辛开苦降法治疗,曾服半夏、厚朴、旋覆花、代赭石、左金丸及理中益胃、丁香柿蒂汤等无显效,仍是呃逆频频、泛酸少食、形体消瘦、面色苍白,舌红,苔白,脉细。辨证:属术后胃气上逆、失于和降。中医诊断:呃逆(胃失和降);西医诊断:术后综合征。治宜苦辛酸敛,调畅气机。药用川连3g,吴茱萸2g,乌梅12g,生白芍30g,制延胡索20g,川厚朴12g,炒枳壳12g,姜半夏12g,丹参30g,太子参30g,制大黄(后下)6g,炒刀豆子12g,生姜4片,红枣10枚。服药20余剂,呃逆止,恶心除,无嗳气,纳食增加,调摄数月未作。按此例因胃切除术后,胃之形态在解部学上发生了改变,脾胃功能亦受影响,升降失司。又由于进食少,吸收差,人体日趋消瘦。《景岳全书·呃逆篇》曰:“致呃之由,总由气逆”。胃逆有气上冲,予镇逆降气药投之。其一,是增强其胃肠蠕动功能;其二,是通调气机,前先予益气健脾合降逆止呃药物并进,扶正疏理尚属正治,故亦能减轻缓解一些症状,但不能尽除。杨氏分析,患者呃逆、泛酸,除脾胃功能和降失常以外,与胃之上端失于括约亦相关联。胃肠蠕动中产生的气体不能回降,总体量减少的胃酸反而上泛。故使用逆流回舟法,在前法基础上予苦辛合酸敛,服后竟获良效。杨氏用敛法佐治难治病症的案例尚多,稍加注意不难看出,临床上以摄敛之法辅佐治疗的疾病所涉系统更广。如病毒性心肌炎、冠心病导致心律失常之气虚散不敛;慢性支气管炎、肺心病所致喘息不宁之肺肾虚弱,失于摄纳;消化性溃疡致胃酸分泌过多之泛酸腹痛、脾胃虚寒;顽固性失眠中因肾水不足、真阴不升、心火独亢而心悸多梦、虚烦不得眠;以及淋证中劳淋、带下中之脾虚、消渴中之肾亏,乃至慢性肾炎持续性蛋白尿,无不以加佐敛摄之品而增效。然应注意的是,在运用敛法所治之病中几乎都有“虚”之特点,且隐含有“因虚趋散趋脱”之因素。故而“补虚敛固”常成为与其相应的有效治则。以治慢性肾炎持续大量蛋白尿为例,治则中益气健脾温肾是为培本缓图,而在此基础上加佐的敛精固肾塞流则能起到推波助澜、促使病情向好的方向加速转化的作用。因此,凡在临证