病例分析一例

病例(bìnglì)摘要患者男，74岁，于2015.07.1708：50，以“下腹胀痛伴停止排气排便20小时。”为主诉入院。2014.09因“

大便带血4月余”于我院诊断“直肠肿瘤”，遂在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠(huícháng)暂时性造口术”，术顺，术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（0/9）未见转移癌。诊断：直肠恶性肿瘤（T3N0M0IIA期）2015.01于我院在全麻下行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”，术顺。第二页，共二十七页。病例(bìnglì)摘要20小时前无明显诱因突发下腹部疼痛，约巴掌大小(dàxiǎo)，呈阵发性绞痛，无他处放射，与休息及体位无关；伴腹胀、肛门停止排便、排气，感恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，无胸痛、胸闷，无尿频、尿急，无乏力、气促，无寒战、高热，无午后地热、夜间盗汗等不适，未予诊治。既往患有“糖尿病”3年余，未服用药物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺。6月余前在我院行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”；无肝炎、结核、高血压史；无食物、药物过敏史；吸烟30年，每天吸烟20支左右，未戒烟，饮酒史50年，平均700克/日，未戒酒；已婚，适龄结婚，

育3男3女，无家族类似病史及遗传病史。第三页，共二十七页。体格检查体温

36.6℃；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压120/70

mmHg神志(shénzhì)清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，对答切题，查体欠合作。腹部稍膨隆，下腹部正中见一约5m手术愈合瘢痕；腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波；腹软，右下腹及麦氏点压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。第四页，共二十七页。根据(gēnjù)患者腹痛、腹胀、停止排气排便20小时，拟诊“肠梗阻”，先需明确肠梗阻的种类、原因机械性肠梗阻阵发性绞痛，伴有肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、内有液平面，远端塌陷；麻痹性肠梗阻持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，如铅中毒、急性肠炎、肠系膜血管栓塞至肠段坏死，立位片检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。警惕机械性肠梗阻进展，梗阻上端肠管过度扩张导致麻痹；或梗阻上端肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，腹膜炎导致肠麻痹，掩盖机械性肠梗阻症状。第五页，共二十七页。判断(pànduàn)梗阻部位小肠梗阻呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。第六页，共二十七页。警惕(jǐngtì)绞窄性肠梗阻单纯性梗阻单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势、红细胞计数下降；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗。第七页，共二十七页。1.粪块梗阻：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起的肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。2.肠道肿瘤：患者老年男性，既往直肠癌术后，不能排除由转移/复发癌导致，肠镜、腹部CT、小肠MRI等检查可进一步明确。3.慢性缺血性肠病：患者老年男性，有糖尿病压病史，需注意该病可能，必要时可行血管造影进一步排除。4.肠结核：肠结核致肠管瘢痕狭窄也可导致肠梗阻，但患者无结核病接触史，无夜间盗汗、低热等结核中毒症状，考虑该病可能性可能性小，必要时可行PPD及血抗结核抗体检查进一步排除。5.炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，尤其是克罗恩病，也可出现肠梗阻，但患者无反复排粘液脓血便病史，考虑该病可能性小，必要时可行ANCA、ASCA及肠镜检查进一步排除。6.粘连性肠梗阻：患者既往有两次腹腔手术病史，故考虑该病不能排除。判断梗阻(gěngzǔ)原因第八页，共二十七页。还需同以下疾病(jíbìng)鉴别1.阑尾炎：患者多有发热，血象升高，典型表现为转移性下腹部疼痛，疼痛初位于脐周，后转移至右下腹，麦氏点有固定压痛、反跳痛，患者无发热，右下腹局部压痛，无反跳痛，考虑为老年男性，体征症状可不明显，暂时不能排除。2.急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食、胆道梗阻等诱因，持续性腹痛，恶心、呕吐后疼痛无缓解，膝胸卧位可缓解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平扫+增强可协助诊断。3.输尿管结石：患者多伴有血尿，可伴输尿管上段及对侧肾积水，输尿管走行区有压痛、叩击痛，腹部平片及腹部CT可鉴别诊断。根据患者症状、体征及相关病史暂不考虑此病。4.肠套叠：多有持续性腹痛、腹部腊肠样包块、回盲部空虚、排果酱样便，2岁以下儿童多见，腹部彩超或CT有助于鉴别。5.急性胃肠炎：患者多有进食不洁食物史，常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻等消化道症状，禁食或口服抗生素后病情好转。第九页，共二十七页。血常规07.1709:00WBC8.74%NEUT90%↑RBC4.69HB159PLT167急诊生化淀粉酶淀粉酶50血糖8.60电解质、尿素、肌酐均正常拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记物，血淀粉酶，腹部(fùbù)立位片及胸部+全腹CT平扫第十页，共二十七页。第十一页，共二十七页。第十二页，共二十七页。第十三页，共二十七页。第十四页，共二十七页。第十五页，共二十七页。脐至髂前上棘平面，回盲部可见(kějiàn)环靶征，局部肠壁增厚，盲肠扩张，周围脂肪间隙模糊第十六页，共二十七页。结合腹部CT平扫结果，排除胃十二指肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎、尿路结石等CT示回盲部环靶征，盲肠扩张，肠壁局部增厚，符合肠套叠征象综上所述，考虑患者为回盲部病变引起的急性完全性机械性肠梗阻，可能由肠套叠/回盲部肿瘤/阑尾炎引起。结合患者既往病史，肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病的可能性小，有待肠镜进一步检查，但患者处于疾病急性期，暂不宜行侵入性检查。建议剖腹探查明确病因知道治疗，家属拒绝，坚持(jiānchí)保守治疗，遂予留置经鼻肠梗阻减压导管，持续禁食，密切监测生命征，记录减压管引流量及尿量，维持水电解质平衡，于静脉营养治疗。待患者病情稳定后行内镜或消化道造影检查，进一步明确诊断。第十七页，共二十七页。次日(cìrì)查房，患者诉腹痛未见明显缓解，腹胀较前一日减轻，但腹部查体提示右下腹局部腹肌紧张，右下腹出现反跳痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，约1-2次/分，直肠指诊未触及肿物，右前壁触痛，无波动感，考虑患者肠梗阻合并肠穿孔，腹膜炎导致肠蠕动麻痹，遂腹胀减轻，并出现反跳痛，予复查血常规及腹部CT平扫。WBC5.65%NEUT86.1%HB145PLT137患者WBC仍较低水平，而腹部体征明显，提示患者免疫反应不显著。第十八页，共二十七页。第十九页，共二十七页。复查腹部CT平扫，胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)、胰腺、胆囊、双肾、输尿管同前片，未见异常。第二十页，共二十七页。脐至髂前上棘平面(píngmiàn)，可见回盲部多环靶征，回盲部、升结肠及右下腹部部分小肠壁水肿增厚，边界模糊，周围脂肪间隙模糊，较前片进展，盲肠略扩张但较前片稍减轻。第二十一页，共二十七页。腹部平扫冠状位见右下腹肠壁增厚水肿，肠周脂肪(zhīfáng)间隙模糊不清，渗出增多。第二十二页，共二十七页。1、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；2、腹痛和腹膜刺激征进行性加重(jiāzhòng)或范围扩大；3、肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；4、膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；5、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；6、消化道出血；7、腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；8、直肠指诊有明显触痛。剖腹(pōufù)探查指证第二十三页，共二十七页。患者病情较前进一步进展，肠鸣音减弱，出现麦氏点压痛、反跳痛、局部腹肌紧张，CT示右下腹渗出增多，肠壁水肿明显，考虑回盲部病变进展导致穿孔，腹膜炎导致肠麻痹；符合剖腹探查指证，告知家属相关情况后，家属同意(tóngyì)急诊行剖腹探查术术前诊断：1.麻痹性肠梗阻(？)

2.急性肠梗阻(肠套叠可能性大)

3.直肠恶性肿瘤(术后

T3N0M0

IIA期)

4.糖尿病

病情进展(jìnzhǎn)，保守治疗效果不明显第二十四页，共二十七页。剖腹(pōufù)探查术考虑病变位于右下腹，遂取右腹经腹直肌切口，行剖腹探查术，探查所见盆腔及右侧腹腔内黄色混浊脓液约200ML，阑尾大小约为8.0X1.0cm,呈盲肠下位，充血水肿，根部穿孔(chuānkǒng)，周围肠管表面可见较多脓苔，未扪及明显粪石，探查部分回肠无异常。术中诊断：1.急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎

2.急性肠梗阻

3.直肠恶性肿瘤(术后

T3N0M0

IIA期)

4.糖尿病

第二十五页，共二十七页。根据剖腹探查术中明确诊断急性阑尾炎回顾患者病史，阑尾炎典型特点为转移性右下腹痛，患者老年男性，对炎性反应较弱，且入院时腹痛已发作20小时，可能掩盖原本症状；急性阑尾炎累及(lěijí)盲肠、回盲瓣，致肠道功能紊乱，导致机械性肠梗阻，且CT上呈现出类似于肠套叠的“环靶征”，炎性渗出致肠周间隙模糊不清；随后患者病情进展，阑尾坏死穿孔，渗出明显增多，出现局限性腹膜炎体征，并且炎症导致肠麻痹，出现麻痹性肠梗阻症状。术后予禁食、补液、营养支持、