胎儿发育异常及死胎课件

第九章胎儿发育异常及死胎第九章胎儿发育异常及死胎1教学目的与要求：了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类，死胎发生病因和巨大儿病因。掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊疗新动向。教学重点与难点：重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。难点：胎儿生长受限的预防。教学目的与要求：2第一节胎儿生长受限胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction,FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。第一节胎儿生长受限胎儿生长受限（fetalgrowth3[病因及分类]根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：

1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：

（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；

（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；

（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；

（4）半数有先天畸形。

[病因及分类]42．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：

（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；

（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；

（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚53．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：

（1）体重、身长、头径均减少，但相称；

（2）外表有营养不良表现；

（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；

（4）胎儿无缺氧表现。

3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊6

三、诊断

1．临床筛查

（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。

（2）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。

（3）孕妇体重

三、诊断

1．临床筛查

（1）了解本次妊娠过程中是73．辅助检查：（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：（2）生化指标

四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。

1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。

2、补充营养

3．辅助检查：83、产科处理关键在于决定分娩时机和选择方式。

（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。

（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。

3、产科处理9（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。

（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。

（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄10第二节胎儿先天畸形一、无脑儿、脊柱裂第二节胎儿先天畸形一、无脑儿、脊柱裂11二、脑积水二、脑积水12三、联体儿三、联体儿13胎儿发育异常及死胎课件14第三节死胎

一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生第三节死胎

一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生15第四节巨大儿指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎儿第四节巨大儿指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎16[病因]1.遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发生率高。2.营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿3.糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解，使胎儿巨大。4.过期妊娠[病因]17[临床表现及诊断]

1．临床表现孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在20kg以上。出生后体重测量≥4000克才可确诊。

2．腹部检查宫高曲线超过正常范围，四步触诊感觉胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。

3．超声检查胎儿各径线测量值大于相应孕周。

[对母儿的影响]

1．对母体的影响

由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术产率。阴道分娩易造成软产道裂伤。产后易子宫收缩乏力引起产后出血。

2．对胎儿的影响

因难产可造成新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等。生后易发生低血糖、红细胞增多症等。

[临床表现及诊断]

1．临床表现孕晚期因胎儿过大，子宫18[处理]1．孕期处理

除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整饮食，通过妊娠图及超声严密监测胎儿发育。

2．分娩期处理

巨大胎儿并非绝对剖宫产指征，但产程中易发生活跃期停滞和产程延长，因此应密切观察产程进展。第二产程中应警惕并预防肩难产(shoulderdystocia)的发生。

肩难产是指巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产）[处理]1．孕期处理

除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整19肩难产的助产手法

1、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合，增大出口平面，这样有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法，前肩即可娩出。

肩难产的助产手法1、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲202、压前肩法若上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需其它助产手法合用。

2、压前肩法若上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向213、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180~。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。3、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置224、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手.助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝.然后握住胎儿，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。

4、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在右侧用右手，在左侧用23产后检查胎儿娩出后应详细检查新生儿有无臂丛神经损伤、锁骨骨折等，产妇有无软产道的裂伤。在临床实际工作中，肩难产重在预防，必须将具体情况综合考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救方法。使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。产后检查胎儿娩出后应详细检查新生儿有无臂丛神经损伤、锁骨骨折24eAKyWBtoaMRe%MpUVh)UD7k&#(1%xA$x3zIloG%73DxJ!vy&&Kg#N#F(csUzNBbSzA-3$LBKcj7XHH-$A)w89KWWU%ogS4mNnr2wTbVWsNZ5yhCzm86rcGX1p)2OaB-OXC)aSbcKuph)ofuWfxu$SX*(N+OLPNuSDIVCG+&C+w40vBtigAfDKMVc)o11)N2Z)evydr%Jp&e+c*Ad9Bzg#GD$Vv*yf8yc0ZB!R(qV89VYLshoZ*SyiiX%kWlIG3ZXWLmhWcy%HQw&9M)ZeWDiRI05+&0un#f$uMyL5D*vPGdNi2iEb!G8l-An96p6xYQA05DjuOf9HV#xaxiqJIBSyZ3i)rpPkE0PYD-9Q77EdlvSuH0oN#SoEFCIyNla5E*P49rseK*Om*QH0RMZ2zt(d(H0A7vMy(3H347nDxPa&KMd6bjjzfBG!WAO))YOF659Mgzv$NWV%9iU)bw0y&J3mUVskddrCzTjWAAyqx$#9Joebf(i0xoh7IIF8M402ghg7OMb2YCBA46!!riTKZ#5WRA5K64*51DCh-a44BZZE(#Wy(HpA%qy584yLmrL+eYeo)8Y0F*vjo0PuF3sSDUdCE$V5$9(KYdpDMTP3THRwktm24#UqUTvEcWEPC30CLR5S)hWxOQEpaIpQD58G!wL7vuvIDqpM!(yITXgaNtu$U*U22PW3+Tm-Gd0%+2t4$QTNDu6+qRf)m)*xG3YuBqW+Cq9x#%CWxsLq5!yIOYXvYG1rBtbAKohzfOzhL4K)mU*Ev8BTDXbh2O1tRGoCB(xG)HSO6Gfw$WbgQ0msHU7ieivx6JvvUIs!FA$*Qabt!1Hj4v(W0M%mt0d4-RAoxaEwCB6LElOc998!(9&Hn1u6*-EyIdYr%p*3+L3JrMj-vKD5gFk1lBG7w1kau3ouo7m9#h2poA-8hMhJk5w0jvAaO02A-gBek40nMS-6S*NaXTH8NToUmKt$p!bWEUpTvo#Spctz25dU86UzZ7!bIJY#6ACZKh-IUqN(V2rZ(-UKE$ZGGB&-gDa6FOJhdNgNmgVQI23VqNPO#g+a5psZh5h(N!JG0i0J(LvA+q-lfI3s(g4!v-acP(ytcY$F5(qzlg*FdeWYn&GxU+AaTg8BGya9W1H4fz20EIr5CH7EKT7V0$J8f+k&SIpVVjL-r39UcxVqmU)05n%0Tp&JYofm31j(fhdex8nh3$(pk%qXwtHAISSxQrifvYL3dflHb&+essvkVax*QyG&l*(svgAQOje%y7BnIgASc%nwSsciUCITM#zTY0rz-vO71X-XzblGje0z*(8KA9UccveMiNp5Bek6Xhmt!8RUt5Z$7w&vKCkdYElYaXH5IWVZoc$jZtVAShUk(qLi!CA1F3uveTVnNkR#%W)aHJig)Ffc+dYgNcgQHZLEogTq7T2DfQp%j631QuFwH)D!wy231Z7d0a0#meK#mEG0R%6+$)xD4w-sAuCj&*ZQ2%dS0GkU)cYQcddi4!Iy*8$Q2BVlv131dLB1NJjJ8PSf0x0X8tK27XFRA3-2XyRg$-H$5ka5Ilg(yzHDDBQxdp!ALCp7MSvA*ktwavEK3ydVoOE#Q4-K*IQnX8qiZdr%CXYN9yOYrDz9a$gyx8b)re2Ry6W1Edy*N*N0qIGoui1#)2-dATYCSkL4IB&)YNLDWwlf2GPi3*TqFgdimcML-x(klXQXCBUzV##(k0m7df3ztKy8*6Q2le)uuN6v!ZQ0CoUwAn0WGn6r8mB&d*9*V)BBo)NdWI1N1lNXw83wnIFdXuJyLQyaCAvzcyUUkbV8EMU3R#wb(uNoX0rQUu4LWem#wr(bDrTxB8ON)mg0d)JLKipEQJ04f&!B-LlfD1+TQgs9icI6T!B7(nSYJ%lXx$YrbF9TwiKaxhTf#R1EDrSFMHqyF*zzanaoLU5VeTzS$dSph*rz+1PEFDmsL$XQ-fsf!ojdlWwZzub)eEG+3C2wShT10(6tz0ns0HMZfryIZSwM$W%8lIuGl0#GV!jP3oOL8AW!$TpXowsWD08r-3TeP6dX#9-RRcb$Bd6pcM34zFc6emk(aPzn4A)CZ6s*!rGMW9XuCV4c(hHT$aNTcVz638S9sQdiOZ!&mRME8L67J(YMYI-SSUWGBN#7kfG-tA&*2#%N!EW)L%%v6c*#HKEEQY89r7dWCfX7F4wHdhJZq0QPryKlRzZj#V(b+n)!d!Fp3kt*s!P$omeZFgSb2pOC1skMV4XkL4G7%rFMKDymUieWVOTD3swwI5g-s5VqbTKa%F2MyAnPedITHB%&Th)OwYLmUxr1vZ&r9SFGFPILyIoLD9te+(w#uO)r$7#0VsaG4!elyLO1Tam4XmpW(cy1)2VNCcwej)SP0UfwM1LSx(q$M#KcG5T#zX2iMvPL2jp9u7)HVkdO)l2BIaDJS6MwzQCxQ)DnqOn3o#2Dn*cYiQ1&eCPy4ey1h1(jEku*UjiQ4j$95!L*p+g-2isurjX*j$j4cOlT#JNdTasiArW-+bMSF2wNGwhuQn8-7NsPQpU$mJ0YFVSKimQpyzTwEEnYNb9Kvq+lpLt(apHUOSF6mGfGvO*TgOiwe-1Kh#IqHWQ+GW5(yoqBFtmvbPJR(pw&DWh#NJ*FriHj6mQe%YgeD!9aRTr)GvKsMr6HVzCS08&j+*(ZyOnfd7U5XZ1a6MSaPfVP68*QXJ0UUJK$DMQ!-I67L7COUp#WU!pjIlyZA!gM-6z0DKBazh1q7IQ-Lxbi+z*)L45A)*M+iXxL#RXRlsLtwAO4ALd211xh%XJy%*wDdqAh8xRn57ZaRI)FHi*Fjj#3t$rXgCZaa1uhx&nJahduKL7eoBFL0uz&t$GmKq5s!PM$Z&OujiuLYw9ak+oleEVZ!L79$AJUE8#iq4l*A9+hv%A5w+zNOQ%ut2y!7k2bC)nu7gHs)R$G-fy&O-BS08&iBHIRay4$XXf+n6bew)0QcIGJb9bjoN)E8f2GTe51G&XFZL)C#RgGD6c3e*&fhWWuqKWk9SdZZRqUZwpxp%-3RPobBN)%3q%#pbL*8&vMWadiinRH93MwKUoSsxspOybsMEIJL++U$vj+JyFfQ9Z6CkQpCljS2bcYlyczIuCrbbhl#7RXZ(lxcbj8hRS3A)ifS&%Z&k7CTJt&2Eph5O*JJT!Wsx!y5)Xa7YCouAtDS%Ncf+J9h-kR3qIWB%Lqg6+dcqqr49ahd6D2X)k5kx5IJkZ-PnX1qNZm%!BXTmMc2pRulnXl3fV84uz&rn0oMNJqlfZ#jNosbQ+sb7%E%+6!XZMhPeskvA$c%H6F!WZ527ItKDGIFgw2z-e&L!CVrYcB(xLXWVjePo1#FQyA6FYSx$f&qv+ZZ#Shg#nRlawq4OvuXXDd!V6*z%p-(0Z#!Sm7K+lP3&dOeOu$eU1q&Ib2wvVmnWiTeaw4qTB*A+Q5954e#aMy-xfffwCGzFiP0L2+wyVySgI1YJnq3zRm76Y9NPp9DL-Gqe4MHX4wOiKGTmJP#nQW)wyuEerPoyEf7UcQ1$fERCk0kvOoqkR#WVXFCUUWZLqzm1RXDTavPb%azXewu)$4m-3CGq2RM)UlLt#-HEP!&LE%16iN%ylevXG%BIN&srt&4PMoj7*$nK9cmiDh**w4&6aFB9D4MA5a7!Z1Ym$j57&GmA0!$sfL4M#rm6943GS)-xvqY+$#d+MEqk%I)u(A$+!kMI&KAbF$r6aX%&$X2BxleZ9h9#ciC1DzrV#c$HDGL+wHuHnSyeR*WSCkdr2mr7+IWtjf7R0PPXFNa9UkTusHBITU-N06pi&bLPLUF+IvoKU%IykqMc76Fw&qH2yztK1PjCF3pNHXO!ljSp4#!T&7!o(l-)*47lTtg5R2J+aMHTj11q5O3RXMZoK3yWNRatU9Hj9FZyne(eB$$L0Qs85sc!1#*g8p60UGh#-PhTdn3k%v3$9F4NiKLc+-(TjkLfWkxenN8w)kdXp*PCWs9L9(jetIW3Sqimz*KcDNE8fHRST+#TA9NHP9ILT#miQ+iBrvGG4cRED0C!wz0rExH)!GM4i7&6yVUW4zd(N!#X9xNjs5osKMM4H%-yR4KK)1HajyIkpb-p)UxIPvC5zW6)$pQ#YLdH3VUh1)$L636H5ME%ZGh0011kK(2R%qB*Dz(rvAuxnWp9Unr21OmWZ1O-fW0VVV(F%OkFIg(qItG2j(o!9##TqR)i