冠心病和胸痛课件

冠心病和胸痛

同济大学附属同济医院心内科

吴永全冠心病和胸痛

同济大学附属同济医院心内科

吴永全胸痛（胸闷）是一组常见症状胸痛（胸闷）是一组常见症状胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性冠心病和胸痛课件皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理浅深病因约1/3=冠心病胸痛=冠心病？皮肤带状疱疹应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理浅深流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％基本思路A筛选可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的鉴别与处理对策基本思路急性胸痛冠心病和胸痛课件冠心病和胸痛课件不稳定斑块与稳定斑块稳定心绞痛ACS不稳定斑块与稳定斑块稳定心绞痛ACS急性冠脉综合征PlateletrichThrombinrichPainSTelevationCKriseSTEMINSTEMIPainNoSTelevationCKriseorTnrisePainNoSTelevationNoCKriseNoTnriseUA急性冠脉综合征PlateletrichThrombinr急性心肌梗死不稳定心绞痛CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI，或者不升高－UA急性心肌梗死不稳定心绞痛CK-MB或肌钙蛋白升高－STEM冠心病及高危者诊断评价重点冠心病及高危者诊断评价重点

冠心病胸痛的诊断危险因素？疼痛的部位？疼痛的性质？持续时间？诱发、缓解因素？冠心病胸痛的诊断危险因素？冠心病危险因素脑力劳动高血压高胆固醇家族病史超重性别糖尿病年龄吸烟饮酒冠脑力劳动高血压高胆固醇家族病史超重性内脏器官疾病时的牵涉性痛区内脏器官疾病时的牵涉性痛区冠心病胸痛典型疼痛及放射痛不典型疼痛冠心病胸痛典型疼痛及放射痛

稳定性心绞痛典型劳累型心绞痛心绞痛发作1～3月无明显变化稳定性心绞痛典型劳累型心绞痛

稳定性心绞痛

部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特点稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢

稳定性心绞痛Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作CCS分级稳定性心绞痛Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在

稳定性心绞痛临床诊断

典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影稳定性心绞痛临床诊断典型的心绞痛症状和下述一急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（ACS）ACS的现代分类ST↑STEMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑UAPNSTEMINQMIQWMIACS的现代分类ST↑STEMIAcuteCorona

急性冠脉综合症不稳定心绞痛危险度分层心绞痛类型发作时ST下降幅度持续时间TnT或TnI低危初发，恶化≤1mm<20min正常中危A静息心绞痛，48h内无发作B梗死后心绞痛>1mm<20min正常或轻度升高高危A静息心绞痛，48h内反复发作B梗死后心绞痛>1mm>20min升高急性冠脉综合症不稳定心绞痛危险度分层心绞痛类型发作

急性冠脉综合症急性心肌梗死缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变急性冠脉综合症急性心肌梗死缺血性胸痛的临床病史

“旧”：WHO(1979)“新”:ESC/ACC(2000)

静息下AP

EKG:

持续性透壁性心梗单一的ST-抬高2心电导联

Q-wave心梗

酶谱增高(CK,CK-MB)NonQ-wave心梗

静息下

APEKG:

持续性或一过性缺血

ST-抬高,ST-压低, T-波倒置,

新出现的

LSB

血清心脏标记物增高(肌钙蛋白

T,肌钙蛋白

I)

至少符合上述中的两项

肌钙蛋白

+上述中的一项

WHOCirculation(1979)59:607;ESC/ACCEur.HeartJ.(2000)21:1502

急性心肌梗死(AMI)“旧”：WHO(1979)“新”:ESC辅助检查辅助检查实验室检查心肌坏死的生化标记物肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB其他检查三大常规、血脂、血糖、血凝常规、电解质、血气等实验室检查心肌坏死的生化标记物AMI的血清心肌标记物及其检测时间----------------------------------------------------------------------项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST★蛋白cTnIcTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------出现时间（h）1~22~42~463~46~12100%敏感时间（h）4~88~128~128~12峰值时间（h）4~810~2410~242410~2424~48持续时间（h）0.5~15~105~143~42~43~5----------------------------------------------------------------------------------

注：★应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST〉ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。AMI的血清心肌标记物及其检测时间-------------心肌酶心肌酶冠心病----物理检查心电图检查X线（透视、胸片）检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心脏超声检查冠心病----物理检查心电图检查X线（透视、胸片）检查同位素

物理检查心电图胸部x线检查超声心动图负荷试验：活动平板、核素心肌显像等运动超声心动图、运动核素显像、CTA等无创检查物理检查心电图无创检查

物理检查冠状动脉造影血管内超声波检查冠脉内压力导丝有创检查物理检查冠状动脉造影有创检查

无创检查稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能排除严重冠状动脉病变胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特异性心电图无创检查稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，无创检查－心电图V9V8V7无创检查－心电图V9与心肌缺血或损伤有关的T波变化

与心肌缺血或损伤有关的T波变化缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发

缺血性胸痛患者显著的ST段下移

缺血性胸痛患者显著的ST段下移

ACS患者广泛的ST段下移

ACS患者广泛的ST段下移

心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死心电图的演变过程超急期的T波心肌梗死超急期的T波心肌梗死前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波，或“红旗飘飘”）前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波，下壁和前壁导联的病理性Q波下壁和前壁导联的病理性Q波

下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变

下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死

对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高梗死部位的定位急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5和V6导联）梗死改变。

梗死部位的定位急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提导联的解剖关系下壁II、III和aVF导联前壁V1toV4导联侧壁

I、aVL、V5和V6非标准导联－－警惕右室心肌梗死

右心室右胸导联V1RtoV6R后壁V7toV9导联新发LBBB时，应引起重视梗死部位的定位导联的解剖关系梗死部位的定位心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移)孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移V8和V9后胸导联ST段抬高V8和V9后胸导联ST段抬高完全性左束支传导阻滞和ACS新发的LBBB在胸痛患者应引起重视，LBBB＋ST变化不难诊断ACS，无ST变化的ACS也可表现新发LBBB完全性左束支传导阻滞和ACS新发的LBBB在胸痛患者应引起重

无创检查冠心病患者胸部X线检查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示冠心病的可能性较大胸部X线检查无创检查冠心病患者胸部X线检查常常是正常的胸部

无创检查常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）

心肌缺血时可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚超声心动图无创检查常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但能提无创检查－超声心动图超声心动图可提供以下信息：①胸痛时节段性室壁运动异常,心绞痛可能性很大②剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从而指导早期治疗;③明确缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心功能状态。④评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。无创检查－超声心动图超声心动图可提供以下信息：陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）室壁瘤收缩期舒张期陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图无创检查－超声心动图急性前间壁心肌梗塞、箭头所指中下段室间隔变薄,收缩期向右室膨出无创检查－超声心动图急性前间壁心肌梗塞、箭头所指中下段室间隔无创检查－超声心动图心肌梗死后左室侧壁室壁瘤形成，瘤内血栓形成－剑下心尖五腔切面声像图无创检查－超声心动图心肌梗死后左室侧壁室壁瘤形成，瘤内血栓形

无创检查男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确已有心电图改变者不宜行活动平板检查阳性诊断标准

负荷试验——活动平板J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm无Q波导联上ST段抬高≥1mm无创检查男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确负平板负荷试验平板负荷试验

无创检查负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有心肌梗死

负荷试验——核素心肌显像无创检查负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义负荷无创检查－核素心肌显像无创检查－核素心肌显像

心肌核素显像StressStressRestRMPR LAD=.76 CX=.73 RCA=1.1BasalMidApicalVLA心肌核素显像StressStressRestRMPRMIBIFDG心肌灌注代谢显像均正常MIBIFDG心肌灌注代谢显像均正常心肌灌注代谢显像匹配心肌灌注代谢显像匹配MIBIFDG心肌灌注代谢显像不匹配MIBIFDG心肌灌注代谢显像不匹配稳定型心绞痛ECT表现稳定型心绞痛ECT表现稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较无创检查－CTA无创检查－CTA无创检查－CTACT－血管造影不仅可以显示血管狭窄，还可以显示冠脉钙化点无创检查－CTACT－血管造影不仅可以显示血管狭窄，还可以显无创检查－CT三维重建无创检查－CT三维重建

有创检查冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归

冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”有创检查冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够冠脉造影－PCI冠脉造影－PCI左前斜足位:左冠状动脉1、左主冠状动脉2、第一边缘支3、回旋支

4、边缘支5、左前降支冠脉造影－PCI左前斜足位:左冠状动脉冠脉造影－PCI左前斜位：右冠状动脉右冠状动脉象字母“C”

1、右冠状动脉2、右心室支3、后降支4、后侧支冠脉造影－PCI左前斜位：右冠状动脉冠脉造影－PCI选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影正常冠脉单支病变多支病变冠脉造影－PCI正常冠脉单支病变多支病变冠脉造影－PCIECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACS急性下壁心梗急性下壁心梗超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗冠脉造影－PCI冠脉造影－PCI冠脉造影－PTCA冠脉造影－PTCA侵入性检查－血管内超声血管内超声可以更直观的观察冠脉内血管内壁情况，有时比冠脉造影更直观、更准确。侵入性检查－血管内超声血管内超声可以更直观的观察冠脉内血管内CAD诊断：新方法ABA血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的狭窄并不是活动病变BCAD诊断：新方法ABA血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉血管内超声(IVUS)存在血管重构时，冠脉造影可以阴性，但是血管内