县级危重新生儿救治中心评审标准

附件(4)县级危重新生儿救治中心评审标准项目评分标准评分方法检查方法分值实得分扣分理由一、行政管理及基本工作制度（330分）机构设置（60分）救治中心所在医疗机构必须是二级及以上医疗保健机构。不是二级医疗保健机构，不予评估。查阅资料10设置有独立的新生儿病房和新生儿监护室（NICU），开设NICU床位2张以上（含抢救单元和温箱床位），具有相关综合配套和新生儿危急重症救治能力。未开设新生儿科和新生儿监护室（NICU）的不予评估。NICU床位少1张扣10分。查阅资料，现场检查。20新生儿科床位数≥10张，年出院人数≥500人次。一项达不到扣15分。查阅资料，现场检查。30组织管理和规章制度（80分）成立院内救治领导小组及专家组，领导小组组长由分管院领导负责，专家组应设3-5人，多科协作，人员安排合理，分工明确。无领导小组及专家组各扣5分；领导小组及专家组成员设置不合理每岗位扣2分；领导小组和专家组成员对其职责不了解扣2分/人，扣完为止。查阅资料，现场考核。15建立新生儿科医疗质量和医疗安全管理小组。常规开展患儿病情分析和死亡病例讨论。未建立质量安全管理小组不得分。建立小组但工作开展不规范的酌情扣分。未开展死亡病例讨论每例扣5分。查看新生儿安全管理及死亡病例讨论资料及相关文件。20建立院内多学科协作急救制度。开展相关专业人员的技术培训和继续教育，中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上医学教育培训。未建有院内多学科协作急救机制扣5分；不参加学习一人次扣2分，扣完为止。查阅资料，询问相关人员。15中心制定有各类人员岗位职责，各类人员履行各自岗位职责。未建立中心人员岗位职责不得分，未履行各自岗位职责的每类扣3分，扣完为止。查阅资料，现场检查10一、行政管理及基本工作制度组织管理和规章制度制定有以下工作制度：（1）临床工作核心制度（十三个核心制度）；（2）各级医师职责；（3）转运制度；（4）入院管理制度；（5）出院管理制度；（6）转科制度；（7）产儿合作制度；（8）伦理学评估和审核制度；（9）医疗设备操作、管理制度；（10）母乳喂养保障制度；（11）特殊药品管理制度；（12）抗菌药物分级使用管理制度；（13）安全管理制度(必须含有婴儿沐浴流程及安全防范制度、婴儿住院期间身份识别管理制度)；（14）不良预后处置管理制度；（15）不良事件防范与报告制度；（16）突发事件应急处理预案；（17）定期随访制度；（18）探视制度；（19）出生缺陷报告制度；（20）死亡报告卡管理制度；（21）死亡新生儿遗体处理制度。缺少一项制度扣3分，扣完为止；一项制度落实不到位扣2分，扣完为止。查阅资料，现场检查20运行机制（50分）每半年组织救治小组成员进行相关制度和急救基本知识技能培训。每少1次培训扣5分，无培训记录扣5分，扣完为止。查阅资料10使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿（包括新生儿死亡和出生缺陷）监测管理。未使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿管理该项不得分，管理使用不到位酌情扣分。查阅资料和系统，现场核实20制定有危重新生儿急救预案，建立危重救治快速反应团队，每年进行至少1次团队演练，针对问题提出改进策略并落实。未制定应急预案该项不得分，每年不进行演练该项不得分；无改进措施扣5分，改进措施不落实扣5分。查阅资料，现场核实10完善台账管理，设立危重症新生儿转运登记本、抢救登记本，转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、住院登记本等，并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生行政部门报送相关信息资料。每缺少一本登记本扣5分，每漏登记一例扣1分；未按要求报送相关信息资料，每少一个项目扣2分，扣完为止。查阅资料10一、行政管理及基本工作制度辖区服务和绿色通道（100分）建立与辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的网络联系，有转运小组及工作制度、转运工作流程，向辖区公布急救电话无辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的有效联系方式此项不得分；未建立转运小组及制定工作制度分别扣5分，不健全分别扣3分。转运流程不合理酌情扣分，救治小组成员不了解转运流程扣2分/人。查阅资料，现场核实15无专门急救联系电话扣10分，电话联系不畅通每次扣5分，扣完为止。现场核实10有区域救治、院前急救与院内急诊"绿色通道"有效衔的工作流程，救治中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识无工作流程扣5分，工作流程欠规范酌情扣分；应急救治通道不畅通扣5分；无醒目标志扣5分，扣完为止。查阅资料，现场核实10备有处于功能状态的救护车，实行24小时值班制度无司机值班（守班）制度扣5分，车辆无保养维修登记扣5分，不按时保养维修每次扣3分，扣完为止。查阅资料，现场察看10接到应急救治任务能迅速启动救治小组，携带必要设备和药品，赶赴现场接到急救电话后要求5分钟内出发，未按规定时间扣5分；无常备急诊包扣5分；常备急诊包内设备和药物不能满足基本要求扣5分，扣完为止。查阅资料，现场检查10救治中心内有明确的急救接诊安排,对超出本医疗机构监护能力的新生儿进行转诊如急救有明显延误或超范围监护，存在新生儿不良后果隐患的每例扣5分，扣完为止；出现严重不良后果此项不得分。抽查10份急救病历评估15每年对辖区助产机构进行新生儿救治质量指导4次以上。未指导的该项不得分，指导次数每少一次扣5分。查阅资料，现场核实20每年对辖区助产机构开展技术人员培训2次以上。未进行培训的该项不得分，培训少一次扣5分。查阅资料，现场核实10一、行政管理及基本工作制度科室质量控制（40分）有相关的诊疗及护理常规，并按照常规进行相关的诊疗及护理。未制定相关的诊疗及护理常规每项扣5分，未落实相关的诊疗及护理每项扣5分，扣完为止。查阅资料10按照相关规定开展新生儿死亡评审。每季度组织院内新生儿死亡评审，每少一次扣5分，扣完为止。查阅资料15新生儿疾病筛查率95%以上。不达标每低于1%扣1分，扣完为止。查阅资料5新生儿听力筛查率初筛>95%，阳性复筛率>90%。不达标每低于1%扣1分，扣完为止。查阅资料10二、基本设施、设备及人员配置（270分）人员资质（60分）救治小组专业技术人员须具备相应专业的执业资格：（1）新生儿科医生必须具有两年以上的儿科临床工作经验，且接受过新生儿专科培训至少3个月并合格者；（2）新生儿护士必须是由正规卫生学校毕业，从事儿科临床护理工作两年以上，并接受过新生儿专科护理培训并合格者。不符合条件每人扣5分，扣完为止。查阅资料10高级职称≥1人。无高级职不得分。查阅资料5新生儿科主任应从事相关专业5年以上具备副高及以上技术职称；护士长应由从事新生儿护理工作5年以上中级护师及其以上职称人员担任。一项条件不达标者扣5分，扣完为止。查阅资料10中心医师床位比≥0.2；中心护士床位比≥0.5.医师床位比每少0.05扣3分，护士床位比每少0.1扣3分，扣完为止。查阅资料15中心医师每人每年至少参加1次市级及以上的专业技术学习培训。达不到要求一人扣2分，扣完为止。查阅资料20二、基本设施、设备及人员配置房屋设施（110分）按照新生儿病区建设标准进行独立设置办公区及相关业务诊治区。1.病房布局应包括监护病房、恢复期病房和辅助用房（独立器械处置室、治疗室及设备存储室）、物人污通道分设、护士及医师办公室；2.有独立设置的专用洗婴室1间、配奶室1间；3.有独立家长接待室、探视通道；5.监护设施病区全覆盖；6.设置男女独立更衣室。每一处不符合基本标准扣10分，扣完为止。现场检查601.空调设施；2.万能电源插座（每抢救床≥6组，其他床≥3组）；3.非接触式洗手池（每病房≥1个）；4.中心供氧终端数（每抢救床≥2个，其他床≥1个）；5.中心空气终端数及中心吸引终端数≥床位数；6.X线屏蔽设施（每病区≥1组）；7.静脉营养配制超净台（每病区≥1台）。每一处不符合要求扣10分。现场检查50医疗设备（100分）设备齐全，定期维护，并处于功能状态。1.婴儿保暖箱；2.电子秤、身长测量仪；3.新生儿辐射抢救台；负压吸引器；4.喉镜（舌片齐）≥2套；4.复苏气囊≥每抢救单元1只；5.蓝光治疗仪≥床位数1/4；6.微量血糖仪≥1台；7.经皮黄疸测定仪≥1台；8.氧浓度检测仪≥1台；9.微量输液泵和注射泵≥床位数；10.血氧饱和度监护仪及多功能生理监护仪≥床位数2/3；11.血气分析仪≥1台；12.输氧泵/空氧混合器≥床位数1/5；13.T-组合复苏器≥1台；14.床边X线机≥1台/院内可实现床；15.耳声发射仪≥1台/院内可实现床边随时检测；16.间接眼底镜≥1套/院内可实现床边日常检测；17.床旁心电图机≥1台；无创呼吸机（每抢救床≥1/6台）；18.有创呼吸机每抢救单元≥2/3台；19.转运温箱≥1台/专业转运机构协定；20.转运车≥1台；21.母乳收集和储存设备≥1套。每缺少一台设备扣5分，设备不在功能状态一台扣5分，扣完为止。现场检查，查阅维护记录100三、感染预防及控制措施（130分）院内感染控制（130分）建立感染控制小组并每季度至少召开一次例会研究相关问题。未建立感染控制小组不得分，例会少一次扣5分，扣完为止。查阅资料15制定有感染控制及医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、配奶间与沐浴间管理制度等。每少一项制度扣5分，制度落实不到位每项扣2分，扣完为止。查阅资料10建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。病房设置不符合院感规定每项扣5分，扣完为止。现场查看病房布局20医疗区、接待区、配奶区、洗浴区等符合院感要求。无独立医疗区、接待区、配奶间及沐浴间每项扣5分，配奶间及沐浴间无相应制度上墙各扣3分，扣完为止。现场查看25严格按照《医院感染监测规范》的要求，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效预防和控制措施。发现有医院感染聚集性趋势时，应当立即报告并开展调查，根据调查结果采取切实可行的控制措施。未建立报告制度及院感爆发应急预案每项扣5分。未开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测每项扣5分，发现有医院感染聚集性趋势时未开展调查和报告分别扣5分，扣完为止。查阅资料，现场查看20病房床位空间应当满足患儿医疗救治和医院感染控制的需要。每床净建筑面积为抢救单元≥6m2，其他床位≥3m2；床间距应≥0.9m。未达要求的每项扣5分，扣完为止现场查看15每个病房至少设置1套洗手设施（洗手池、非接触式水龙头、清洁剂、干手设施、洗手流程图）；每床配备速干手消毒液每缺少一项设施扣5分，扣完为止。现场查看15严格无菌操作；诊疗与护理过程严格手卫生规范；新生儿使用的器械物品符合消毒、灭菌等原则；未按规范执行一项扣5分，扣完为止。现场查看10四、技术技能评估及开展技术项目（270分）基本理论考试（100分）掌握三基理论知识及新生儿相关疾病的诊断与处理。抽医生和护士各5人考试，优秀10分/人，良好8分/人，合格6分/人，不合格0分/人。医生、护士分开闭卷考试100新生儿科急救诊治能力（70分）掌握以下危重症新生儿相关疾病的抢救与处理：1.胎儿和新生儿整体及系统器官发育规律；2.新生儿窒息复苏；3.休克；4.呼吸功能衰竭；5.心功能不全；6.肺动脉高压；7.严重心律失常；8.急性肾功能不全；9.中枢神经系统功能障碍；10.严重肝功能障碍；11.胃肠功能障碍与消化道大出血；12.急性凝血功能障碍；13.严重内分泌与代谢紊乱；14.水电解质与酸碱平衡紊乱；15.肠内与肠外营养支持；16.镇静与镇痛；17.脓毒症和多器官功能障碍综合征；18.免疫功能紊乱；19.院内感染控制；20.疾病危重程度评估。根据专科收治病种总体情况以及诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分，抢救不规范每例扣10分，扣完为止。抽查危重症新生儿相关疾病抢救病历10份。70开展技术及新生儿急救技能（100分）医生掌握以下相关急救技术和技能：1.心肺复苏术；2.人工气道建立与管理；3.机械通气和安全氧疗技术；4.胸腔闭式引流术。抽查其中2个技能考核医生2名，评估技术的熟练程度，未掌握关键知识点，每处扣5分。现场考核50护士掌握以下相关急救技术和技能：1.新生儿温箱的保养与使用；2.新生儿各系统疾病重症的观察和护理；3.新生儿静脉穿刺和留置针；4.输液泵的临床应用和护理；5.新生儿疾病患儿抢救配合技术；6.给氧治疗、气道管理和人工