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自治区科技企业孵化器申报书科技企业孵化器名称：运营主体：（盖章）推荐单位：（盖章）申报日期：年月日新疆维吾尔自治区科学技术制二O一九年三月

自治区科技企业孵化器申请表科技企业孵化器名称运营主体单位性质注册时间法人代表孵化器类型□综合□专业联系人电子邮箱固定电话传真移动电话网址通讯地址邮编管理人员数量专业孵化服务人员数创业导师数量可自主支配孵化场地面积（㎡）在孵企业使用面积（含公共服务面积）（㎡）在孵企业使用的场地（含公共服务面积）占比孵化器企业总数在孵企业数量累计毕业企业数量已申请专利的在孵企业数量已申请专利的在孵企业占比已拥有有效知识产权的在孵企业数量已拥有有效知识产权的在孵企业占比孵化器自有种子资金或合作的孵化资金额（万元）获得投融资的在孵企业数所在县（市、区）科技主管部门意见（盖章）所在地州市科技主管部门意见（盖章）年月日年月日自治区科技企业孵化器申请报告一、科技企业孵化器介绍1.孵化器概述（1）运营主体基本情况（2）管理体制机制（3）场地面积及使用情况（4）构建“众创-孵化-加速”链条情况孵化器的运行机制和服务能力建设模式介绍，以及孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容；本年度的2-3个成功孵化案例；孵化器在加强专业孵化服务人员培训，打造专业化创业导师队伍，推动留学人员、科研人员及大学生创业就业见习方面开展的工作；孵化器在推进专业化发展，为在孵企业提供精准化服务；推进品牌和文化建设，提升品牌影响力；毕业企业跟踪服务等方面开展的工作。二、证明材料1.孵化器的法人营业执照复印件；2.接受孵化器从业人员培训的培训证书的复印件；3.孵化器孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；4.拥有种子资金或合作的孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等），并提供资金使用的3个案例证明（如：投资证明文件等）；5.如申报专业孵化器，在孵企业行业聚集度需达到75%以上，并附专业技术服务平台设备清单及用途；6.所在地区科技企业孵化器的备案文件；7.孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件；8.关于孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；9.关于企业入孵及企业毕业条件的相关文件复印件；10.所有在孵企业、毕业情况汇总表；11.所在县（市、区）、地（州、市）备案为本级科技企业孵化器的备案文件。三、在孵/毕业企业情况汇总（此项材料单独成册）1.所有在孵企业的营业执照复印件，复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于科技企业孵化器评审”；2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；3.毕业企业毕业证明。在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上年度营业收入（万元）上年度年末职工数大专以上学历人数已申请知识产权数量毕业企业情况汇总表序号企业

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