术后液体治疗现状及展望

术后液体治疗现状及展望液体治疗定义：通过静脉途径（CVC/PICC/外周）为机体补充水、电解质、以及各种营养素等，以维持不能进食或肠内营养（或不足）患者循环和代谢稳定，促进康复过程。分类：□容量治疗（以维持循环稳定为主要目的）□载体输液（带入各种治疗药物）□糖电解质输液（补充基础能量、水和电解质）□肠外营养（提供充分营养素，包括水和电解质等）二十世纪医学

的重要成就抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967营养支持对外科营养不良患者结局的影响伤口愈合手术并发症感染病死率住院时间医疗费用*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）现状1：肠外营养快速发展万人次现状2：外科患者肠外营养比例高

陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14(4):256－259朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11天津南开医院西安西京医院腹部中等手术(胃切除、胆囊等)北京（外科术后禁食3天以上患者600例）CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养支持应用实况（15,098例）PN:EN（6:1）应用NRS2002方法，≥3分给予营养支持现状3：营养支持不规范后果1：肠外营养可能增加感染并发症10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

对象：

腹部和普胸手术患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

后果2：肠外营养相对有益PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者原因：可能为高血糖合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2％糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万胰岛素抵抗：创伤、感染和大手术导致机体应激状态输注葡萄糖过多（尤其是肠外营养）！胰高血糖素应激状态下的糖代谢异常创伤,手术,感染...下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解

促糖异生

胰岛素分泌生长激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

应激性高血糖应激性糖尿血浆中脂肪酸及酮体

机体负氮平衡

能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢促糖异生

机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）外科术后患者的胰岛素抵抗Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999术后天数

胰岛素敏感性

(%)20181614121086420-2020406080100

Op***严重创伤后患者的血糖变化水平（516例）LairdAM,MillerRR,KilqoPD,etal.Relationshipofearlyhyperglycemiatomortalityintraumapatients.JTrauma,2004,56(5):1058-1062.高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长Laird,etal.JTrauma,2006,59:80危重症患者控制血糖的益处减少机械通气时间；降低血源性感染的发生率；降低病死率；缩短住院时间。国际11个医学学术组织倡议：控制血糖<8.3mmol/LRobShulman,simonJF,CaoimheOS,etal.TightGlycaemiccontrol:aprospectiveobservationalstudyofacomputeriseddecisionsupportedintensiveinsulintherapyprotocol.CritCare,2007,11(4):1策略：控制血糖的措施糖尿病患者，术前调整血糖减少手术创伤和出血合理应用抗生素，预防和治疗感染合理选择肠外营养和糖电解质输液应用果糖类输液替代部分葡萄糖不同碳水化合物特点葡萄糖：首选和主要能量来源；神经细胞等唯一的能量来源；可升高血糖和利用受胰岛素调控；利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，不影响血糖水平，可在无胰岛素参与下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。果糖（D—Fructose）果糖和葡萄糖互为同分异构体；分子式C6H12O6；分子量180.16；果糖天然存在于蜂蜜及菊芋等菊科植物中。果糖的特点果糖主要在肝、肾和小肠中经果糖激酶催化生成1－磷酸果糖，因其可绕过糖酵解中的限速酶（磷酸果糖激酶），故在肝内的分解速度快于葡萄糖；与葡萄糖相比，果糖的体内代谢不依赖胰岛素调控，具有不影响患者血糖的特点。理化性质与葡萄糖相似，作为溶媒配伍与葡萄糖输液类似。果糖的缺点遗传性果糖不耐受者输注果糖后可致致命性低血糖（欧洲1/30万）；当果糖摄入量大大超过葡萄糖（100-300g/d)时，会致吸收不良；快速大量输注果糖可使其中间代谢产物乳酸升高。朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7输注不同浓度的果糖和葡萄糖对血糖的影响朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-75％果糖和葡萄糖对血糖的影响腹部手术，120例，盲法，多中心，RCT韦军民，朱明炜，张忠涛等。果糖对创伤后患者血糖、胰岛功能的影响及其安全性的临床研究。消化外科杂志，2005，6。

LACTURIC输注果糖和葡萄糖前后对血乳酸和尿酸的均无明显影响朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7韦军民，朱明炜，张忠涛等。果糖对创伤后患者血糖、胰岛功能的影响及其安全性的临床研究。消化外科杂志，2005，6。混合糖：葡萄糖60g（6％）、果糖30g、木糖醇15g

复方电解质葡萄糖注射（100g,10％）

腹部手术，63例，RCT,1500ml/d南京军区南京总医院李宁王新颖等。混合糖电解质注射液在腹部中等以上手术病人术后补液中的应用。中国实用外科杂志，2007，12。输注混合糖或葡萄糖后血糖的变化值P<0.05混合糖电解质注射液对老年腹部手术后患者血糖的影响RCT，盲法，40例，>60岁，混合糖对比10％葡萄糖加电解质1000ml/d,POD1-3安琦，朱明炜等。混合糖对老年腹部手术后患者糖代谢、胰岛功能和临床结局影响的随机对照研究。中华临床营养杂志，2010，18(3.):149-152P=0.008P=0.001混合糖对术后老年患者炎症反应因子影响IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)P=0.034P=0.043普外科住院患者围手术期电解质变化

1117例回顾性分析，中等以上腹部外科手术，低于正常的病例数占比百分比百分比腹部择期手术后患者电解质代谢变化与术后并发症的相关性：回顾性分析，中华临床营养杂志，J，2013.（21）：362-366.根据每日丢失量进行钙镁磷的维持量补充[1]Dudrick,S.J.etal.：Ann.Surg.,176,3,197

[2]阿部裕等：臨牀と研究,57,8,1981[3]Drenick,E.J;”Clinicaldisordersoffluidandelectrolytemetabolism”,McGraw-Hill,NewYork.[4]Kerndt,P.R.etal；WesternJ.Med,1982,137,379[5]複合糖加電解質輸液GFX-Bの絶食ウサギにおける維持輸液としての効果,基礎と臨床

®-Vol.25No.1:91:161-172.

重要电解质钙镁磷人体消耗2.5-5mmol5mmol5-20mmol混合糖电解质（2瓶/天）5mmol5mmol10mmol

钙镁离子有助于降低奥沙利铂化疗神经毒副反应奥沙利铂草酸盐延长外周神经不应期破坏细胞膜稳定性奥沙利铂化疗神经毒性反应代谢产物钙离子与草酸盐形成螯合物排出调整钠通道状态，改善不应镁离子稳定细胞膜，抑制神经纤维应激Ref：1PreventionofOxaliplatin-RelatedNeurotoxicitybyCalciumandMagnesiumInfusions，ClinCancerRes2004;10:4055-4061.2郑志强温医二附院普外科，钙镁合剂联合维生素B6防治奥沙利铂神经毒性的临床观察，实用医学杂志，2010.3郑树管忠震李进等点评结直肠癌精选点评2012.104例采取奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸钙（CF）（FOLFOX4方案）治疗胃肠道肿瘤的临床中，混合糖在改善周围神经痛毒性、恶心呕吐等方面效果显著，与葡萄糖组相比具有显著性差异。毒副反应葡萄糖组混合糖组P值周围神经毒性35260.043恶心呕吐25160.049腹泻21120.042脱发36300.139Ref：何肇晴，武汉第一医院，新海能注射液联合化疗治疗晚期胃肠道肿瘤临床观察，中国肿瘤临床与康复，2008.分