医院十八项核心制度

严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全

——十八项医疗核心制度解读医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

2018年9月6日

河北省卫生计生委河北省中医药管理局关于印发河北省医疗质量安全核心制度实施细则

（试行）的通知

冀卫医函〔2018〕102号医院核心制度的重要性

俗话说，“没有规矩，不能成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度，因为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作原则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

我院将医疗质量管理办法和核心制度制定成册

执行医疗核心制度

的现实意义有制度才有保障，核心制度是医疗制度的最基本的保障《医疗质量管理办法》第四十七条明确提出了《医疗质量安全核心制度》医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障医务人员和患者的安全。1、十八项医疗核心制度确保医院医疗护理质量。2、十八项医疗核心制度规范诊疗行为。3、十八项医疗核心制度杜绝医疗事故发生。4、十八项医疗核心制度是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1、违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的2、由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的3、未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的4、泄露患者隐私，造成严重后果的5、开展医疗活动未遵守知情同意原则的6、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合栺或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的7、其他违反本办法规定的行为，根据有关法律、法规的规定予以处理。医疗核心制度的

要点解读

十八项医疗核心制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班与交接班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人积极抢救急、危、重症患者。凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录、诊疗记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接病人。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。需转院急、危、重症患者，须由上级医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。二、三级医师查房制度住院医师查房,对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次.危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。主治医师查房：一般新入院病人，24小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；对新入院病人要做到心中有数，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因；

每周至少查房3次。科主任、主任医师(副主任医师)查房：每周查房至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。另：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

案例某医院对危重病人未执行三级医师查房被判败诉案因“胸痛症状加重”再次急诊就诊，病情危重，医方行监护、吸氧、控制心室率等对症治疗。医方针对患者危重病情评估不足、重视不够，未向家属充分告知；被鉴定人病情未得到有效控制；在被鉴定人住院治疗期间未见上级医生(三线)的查房意见，在执行三级医师查房制度方面有欠缺，存在医疗过失；判决被告医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金等共计127395元。三、会诊制度科内会诊科间会诊院内大会诊院外会诊会诊分类

科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师提出，副主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

科间会诊门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持各种检查单直接前往或经治医师协同到被邀科室会诊。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊：

会诊医师一般要求主治医师以上担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

院外会诊凡本院一时难以诊治的疑难危重病例或病情需要外院会诊的病例，由经治医师填写会诊单，科主任签字同意后，报医务科备案，填写《武安市中医院院外专家会诊审批表》，方可由科室直接与有关专家取得联系。邀请会诊前，经治医师应向患方讲明会诊方式、人员、时间、费用等，并在医患沟通记录上专门记录、签字。邀请外院会诊应严格按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。四、值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。各科室均实行早班集体交接班，科主任或护士长召集开晨会，由夜班护士报告夜班情况，夜班医生报告新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。要求：交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开。每次晨会一般不得超过半小时。做好早交班。各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。重大问题，及时报告。五、疑难（危重）病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。讨论情况分别记入病历和专设的疑难病例讨论本中。

对诊断有争议或治疗确有难度的病人可请上级医院专家协同讨论，以确定诊疗措施。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见记录者签名某医院未认真落实疑难病例讨论制度败诉案

患者刘某（男，31岁）因被人打伤头部，头痛、头晕1天到被告某市医院就诊。医方没有及时动态复查头颅CT、患者的脑组织结构较为特殊，病情较为复杂，但未见医方有院内疑难病例讨论或请上级医院相关专家来院会诊的相关记录，不符合危重病人的会诊制度要求；判决被告赔偿原告死亡赔偿、丧葬费及精神损害抚慰金13万余元。在医生查房时，患者诉头晕、头痛、恶心，无呕吐，六、危重患者抢救制度医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

危重病人的抢救工作应由科主任或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。要求日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

七、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。讨论内容包括

1、诊断及其依据；2、手术适应症；3、手术方式、要点及注意事项；4、手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防、应对措施；5、是否履行了手术同意书签字手续；6、麻醉方式的选择，特殊器具及备血,手术室的配合要求；7、术后注意事项，患者思想情况与要求等；8、检查术前各项准备工作的完成情况。八、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科参加。死亡病例讨论情况分别记入病历和专设的死亡病例讨论本中。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

(1)死亡原因。

(2)

诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。

(4)从中汲取哪些经验教训。

(5)今后的努力方向。

九、查对制度医嘱查对：医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行

处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

服药、注射、处置查对服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：操作前查；操作中查；操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。注意用药后的反应。备药前要检查药品质量，注意有无变质。安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。输血查对输血前病人查对：2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血时查对：由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

其它科室查对制度要严格按照十八项核心制度执行。十、手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。实施手术安全核查的内容及流程：

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

注意事项：

1、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。2、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。3、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。4、手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。某医院因手术遗留纱布被判赔偿案

张某因右下腹疼痛，到被告某医院住院治疗，被诊断为“化脓性阑尾炎并穿孔”，并于入院当日接受了手术治疗。2月7日，原告出院后疼痛一直无缓解。同年12月11日，原告到被告处作B超检查，发现其右下腹有一66mm×45mm包块。诊断为阑尾术后因纱布遗留引起的囊性脓肿。

判决被告赔偿原告各项损失共计111770元。十一、手术分级管理制度

手术分级

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的简单小型手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的小型手术及简单中型手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的中型手术及一般大手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

手术医师分级：1、住院医师①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资住院医师。2、主治医师①低年资主治医师：②高年资主治医师。3、副主任医师：①低年资副主任医师：②高年资副主任医师。4、主任医师各级医师手术权限：

1、低年资住院医师：可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，可担当二级手术的术者。3、低年资主治医师：可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。4、高年资主治医师：高年资主治医师可担当三类手术的术者，有条件在上级医师指导下，适当开展部分四类手术。5、低年资副主任医师：可担当三类手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师：可担当三、四类手术的术者，特别是新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。手术审批权限

1、一类手术由主治医师或高年资医师审批。2、二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。3、三类手术由科主任、主任医师或副主任医师审批。4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。十二、新技术和新业务准入制度凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

新技术、新业务准入的必备条件：1、符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。2、具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、开展所需的医疗设备或药品等要有相关的合格证。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科审核---院专家委员会论证并记录---院领导审签---医务科备案---通知科室开展。十三、危急值报告制度定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。危急值报告流程：1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

十四、病历书写基本规范与管理制度医务人员应严格按照国家卫计委《病历书写基本规范》、《河北省病历书写规范（2013年版）》及《医疗机构病历管理规定(2013年版)》要求书写病历。

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天

7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名

十五、抗菌药物分级管理制度分级原则

1、“非限制使用级”药物：执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

2、“限制使用级”药物:中级及以上专业技术职务任格的医师。3、“特殊使用级”药物:具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

使用原则与方法：

总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。具体使用方法

1、“非限制使用级”药物：所有执业医师均可以根据病情需要选用。2、“限制使用级”药物：应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。要求各科室使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

3、“特殊使用级”药物：使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。各科室使用前微生物检验样本送检率不低于80%。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）严重感染患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。（3）病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时。5、三种及三种以上抗生素联合使用，必须有药敏试验支持，经科室组织讨论决定，经科室主任或科室副主任、主任医师签字同意，同时填表报医务科备案。门诊严禁三种及三种以上抗生素联合使用。围手术期抗菌药物的预防性应用：一、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。二、预防用药原则

1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。预防用药维持时间：1、手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。2、如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。3、清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。十六、临床用血审核制度临床用血要严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》分级管理1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血并填写《临床大量用血审批表》。。

4、急诊用血后应当按照以上要求补办手续。

5、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

6、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

输血病程记录要完整详细：输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。首次或第一次输血病程描述：20++年+月++日00：00