抗心绞痛药物的合理使用

抗心绞痛药物的合理使用

1精选课件冠脉血流冠脉内径冠脉灌注压血红蛋白含量舒张期长短2精选课件心率血压心肌收缩力左室大小收缩期长短3精选课件冠脉张力神经、冠脉、平滑肌受体αβ多巴胺和副交感神经受体体液冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2）4精选课件分型稳定性不稳定性（急性冠脉综合征之一）变异性：？5精选课件稳定亚型（chatterjee）1走过心绞痛（walkingthroughangina）2混合性心绞痛（变换閾值variablethreshold）3夜间心绞痛（nocturnalangina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高）4餐后心绞痛（postprandialangina）5X综合征（cardiacsyndrome）多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴6精选课件

缺血总负荷

缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和48hHolter:ST段下降³0.1mV;持续时间³1分钟;

间隔时间³1分钟缺血总负荷中四分之三的发作无症状。在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MI后，无痛性缺血具有不良后果。

7精选课件TOTALISCHEMICBURDENsymptomatic+silentischemicepisodessumoftheproductsofthedurationandintensityofallischemicepisodes8精选课件抗血小板药物Aspilin的剂量？75mg－325mg/d潘生丁疗效不肯定，少量，大量？9精选课件硝酸酯类急性期应用效果判定根据耐药消除与用药剂量、时间成正比。联合用药10精选课件β阻滞剂（1）药物选择（1）β1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感活性老年人剂量小于中年人。我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。心率保持55－65次/分，一般活动后小于90次/分血压保持在90－100/80mmHg11精选课件β阻滞剂（2）肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol肾功能差用经肝排泄制剂脂溶性药物如美托洛尔中枢神经系统反应多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔双向排泄Bisoprolol12精选课件β阻滞剂（3）高受体选择性对血脂的影响对末梢血管疾患的影响对糖代谢的影响β受体阻滞剂过量治疗13精选课件β阻滞剂（4）对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或β受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨2－3时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。14精选课件β阻滞剂（5）心绞痛发作时出现心率升高，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射β受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。出现束支传导阻滞，β受体阻滞剂能用否？15精选课件β阻滞剂（6）出现房室传导阻滞,紧密观察β受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药COPD能否用？16精选课件Beta受体阻滞剂改善隐性心肌缺血ASIST研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状明显改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率17精选课件Beta受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果—49%49%72%安慰剂阿替洛尔原有心率增快18精选课件钙通道阻滞剂(1)不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是β阻滞剂，有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为重时。地尔硫卓与维拉帕米一般不与β阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用β阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。19精选课件钙通道阻滞剂(2)静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂10－12mg10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。20精选课件钙通道阻滞剂（3）根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。21精选课件伴发疾病或临床状态药物选择高血压β受体阻滞剂必要时联合用药钙拮抗剂（非首选）哮喘或慢性阻塞性肺疾患钙拮抗剂：维拉帕米IV或III级心绞痛等待PTCA或CABG干预三联（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂）劳力心绞痛特殊情况下的药物选择1

22精选课件心力衰竭或EF<30％硝酸酯类＋氨氯地平左室功能不全*中度：EF30%-40%**重度：EF20％－30％硝酸酯类＋β受体阻滞剂＋氨氯地平硝酸酯类＋小剂量β受体阻滞剂趋向窦缓硝苯地平缓释剂或氨氯地平＋硝酸酯类或醋丁洛尔＋硝酸酯类劳力心绞痛特殊情况下的药物选择223精选课件*无明显心力衰竭；**禁用地尔硫卓及维拉帕米

糖尿病轻度脆性、胰岛素依赖选择性β1受体阻滞剂＋硝酸酯类钙拮抗剂肥厚型心肌病β受体阻滞剂或维拉帕米二尖瓣脱垂β受体阻滞剂可卡因：心肌缺血静点硝酸甘油＋钙拮抗剂劳力心绞痛特殊情况下的药物选择3

24精选课件心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛

变异性心绞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血药Aspirin325mg嚼服后每日75－160mg,AspirinandCloligrel,Heparin（APTT1.5－2倍于正常值）抗心肌缺血药高危－介入治疗低危－药物治疗钙拮抗剂硝酸酯类Aspirin大量可加重心绞痛25精选课件控制其它危险因素抽烟绝对戒烟肥胖<120％理想体重久坐工作生活每天30－60分钟的中强度活动，如行走、骑车，每周3－4次。

26精选课件LDL,CHO,TG,HDL的ATPIII的分类LDL<100100-129130-159160-189≥190理想接近理想临界升高极高CHO<200200-239≥240理想临界升高TG<150150-199200-499正常临界升高HDL<40≥60减低升高27精选课件

在不同危险分类中LDL胆固醇目标值和需改变生活方式治疗（TLC）和药物治疗的数值(ATPIII)危险分类LDL目标值（mg/dl）开始生活方式治疗的LDL值（mg/dl）考虑药物治疗的LDL值（mg/dl）冠心病和冠心病危险等同情况(10年风险>2