【内科学课件】慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

（chronicglomerulonephritis）慢性肾小球肾炎

（chronicglomeruloneph1概述1.概念：

慢性肾炎，是病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾功能衰竭（慢性肾衰竭）的一组原发性肾小球疾病。基本临床表现:水肿高血压蛋白尿血尿不同程度的肾功能损害概述1.概念：2含义：（1）

非病原微生物所致的感染性炎症（2)原发于肾小球的一组疾病，非继发性（3）病理类型不同，临床表现多种多样(4)诊断前有一个漫长的无症状尿异常期（5）

病情迁延，病变进行性发展，最终发展为慢性肾功能衰竭。含义：3【病因和发病机制】一、病因1、大多数病因不明，起病即属慢性肾炎2、少数为急性链球菌感染后肾炎病情迁延(持续性免疫损伤)3、病原微生物相关性肾炎如病毒相关４、肿瘤相关性肾炎

【病因和发病机制】一、病因4二、发病机制

1、

免疫介导的炎症损伤－－是疾病的始动因素且贯穿于疾病的发生发展过程中(多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病)参与炎症反应的物质：(1)炎症细胞中性粒细胞、单核细胞、血小板及肾小球固有细胞(肾小球系膜细胞、上皮细胞、内皮细胞)(2)炎症介质补体系统及细胞因子等二、发病机制5

２、非免疫因素慢性肾脏疾病进行性进展的机制4高血压高凝5高血脂1肾小球内高血流动力学2RAS3蛋白尿细胞因子、生物活性物质肾小球硬化6小管间质纤维化凋亡缺血性损伤7高蛋白饮食健存肾单位进行性减少的机制２、非免疫因素4高血压高凝5高血脂1肾小球内3蛋白尿细胞6系膜细胞增殖细胞外基质增多系膜细胞的毒性作用尿中特殊蛋白肾损害过多超过小管重吸收

蛋白尿肾小管损害

改变肾小管细胞的生物学活性

转铁蛋白的Fe2+,通过氧自由基损害肾小管白蛋白中的脂肪酸直接引起肾小管损害

蛋白尿为肾损害的独立危险因素系膜细胞增殖细胞外基质增多7【病理】多种病理类型：系膜增生性肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎等。上述病理类型最终发展为硬化性肾小球肾炎：肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。肾脏体积缩小。【病理】多种病理类型：8【内科学ppt课件】慢性肾小球肾炎9【内科学ppt课件】慢性肾小球肾炎10【内科学ppt课件】慢性肾小球肾炎11【内科学ppt课件】慢性肾小球肾炎12【内科学ppt课件】慢性肾小球肾炎13【临床表现】基本症状：血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能损害肾性高血压的发病机制

①水、钠潴留；②肾素血管紧张素分泌增多；③肾内降压物质分泌减少;④交感兴奋、内分泌系统均直接或间接参与肾性高血压的发病。肾功能损害

慢性进行性损害，进展速度与病理类型相关；也与治疗情况和有无加重因素有关；肾功能严重受损者可出现贫血【临床表现】基本症状：14因个体差异大，症状轻重不一

（1）部分表现持续的无症状尿异常。（2）部分以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病。眼底改变（如出血……）。（3）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。（4）部分有急性发作倾向……如感染、过度疲劳等可导致高血压、水肿加重、肾功能急剧恶化。因个体差异大，症状轻重不一15【实验室检查】一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。二、血常规：早期Hb正常或轻度异常。三、肾功能检查：Ccr下降，晚期Cr升高。四、B型超声波检查：了解肾脏大小。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。【实验室检查】一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。16【鉴别诊断】一、LN（lupusnephritis）其特点如下：1.好发于青年女性；2.多系统器官受损的表现（eg……）；3.特异的免疫学指标（如ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性等）；4.肾活检见IC广泛沉积于肾小球各部位。

【鉴别诊断】一、LN（lupusnephritis）其特17二、DN（diabeticnephropathy）较长时间的糖尿病史，后出现尿异常（逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退）。糖尿病早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断DN的依据应有糖尿病眼底病变。否则，不能诊断DN。二、DN（diabeticnephropathy）18

三、高血压肾损害

三、高血压肾损害19

高血压肾小动脉硬化慢性肾炎家族史有无高血压与蛋白尿的关系高血压10~15年以后出现蛋白尿先有蛋白尿，后有高血压肾损害部位先有肾小管损害，表现为浓缩功能障碍，如夜尿增多，低比重尿，后期出现肾小球损害。先有肾小球损害，表现为Ccr下降，血尿素氮、肌酐升高。临床表现浮肿：无蛋白尿：+血尿：多无眼底改变：明显有++有不明显

高血压肾小动脉硬化慢性肾炎家族史有无高血压与蛋白尿的关系高20四、紫癜性肾炎患者常同时或先后出现皮肤紫癜、关节痛、腹痛。四、紫癜性肾炎21五、慢性肾盂肾炎1.多有反复发作的尿路感染病史；2.尿细菌学检查常阳性；3.影像学检查示双肾不对称缩小。五、慢性肾盂肾炎22六、隐匿性肾小球肾炎表现为无症状（即无水肿、高血压）

血尿或（和）蛋白尿。六、隐匿性肾小球肾炎23七、Alport综合征1.多于青少年起病；2.肾脏损害与耳部疾病及眼疾患同时存在；3.常有阳性家族史。七、Alport综合征24急性肾炎慢性肾炎发病年龄儿童、少年青中年潜伏期1—3周不足1周血清补体C3呈动态变化，发病初期升高，8周内恢复正常不呈动态变化，始终正常或持续降低病理检查光镜：肾小球弥漫性炎症，内皮细胞、系膜细胞毛细血管内增生。电镜：肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区和毛细血管壁有IgG、C3沉积肾小球硬化，肾间质纤维化，肾小管萎缩。预后良好（自限性）

不良急性肾炎慢性肾炎发病年龄儿童、少年青中年潜伏期1—3周不足125【诊断】

凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在排除上述肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的诊断。【诊断】凡有血尿、蛋白尿、水肿、26【治疗】应根据肾活检病理类型进行针对性治疗目的：延缓肾功能的恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症的发生不以消除蛋白尿和血尿为目的【治疗】应根据肾活检病理类型进行针对性治疗27一、饮食疗法a、肾功能正常者蛋白质摄入1g/kg·db、肾功能异常者以优质低蛋白饮食为主c、足够的热量125.5kJ/kg·d。可减少体内蛋白质的分解消耗。以碳水化合物为主。d、丰富的B族维生素，维生素C，叶酸、钙、铁、锌等矿物质；f、控制钠、钾、水份的摄入e、肾功能不全者控制磷的摄入少于600~800mg/d一、饮食疗法28二、

积极控制高血压

目的：①延缓慢性肾脏病的进展②减少心、脑血管并发症③降低死亡率治疗原则：1）血压控制在理想水平2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药3）联合用药二、

积极控制高血压29措施：（1）高血压患者应限盐（＜3g/d)；（2）利尿剂：用于有明显水钠潴留的容量依赖性高血压者或与ACEI合用。*若无水肿而肾素活性特别高则不宜用利尿剂。*应注意可引起电解质紊乱，高凝状、血栓形成、加重高脂血症。（3）ACEI或ARB：降压作用机制：①减少AngII合成或抑制其生物学效应；②降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；措施：30还具有肾脏保护作用：①改善肾脏血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；③维持肾脏调节水钠平衡的功能；④增加胰岛素的敏感性，改善慢性肾衰竭患者胰岛素抵抗和糖耐量异常；⑤改善脂代谢；改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生对肾素依赖性高血压首选ACEI和/或ARB。还具有肾脏保护作用：31*注意事项：防止血高钾；用药后2个月SCr上升和/或Ccr下降小于30%，是药物的药理作用，可在严密监测下继续作用；SCr上升和/或Ccr下降小于50%，应立即停药；SCr>350µmol的非透析患者及双侧肾动脉狭窄者不用。。*注意事项：32（4）CCB：降压机制：

CCB抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压，不影响脏器的血供，不影响糖、脂和尿酸的代谢，改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化的形成。具有肾脏保护作用：①增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生;③调整系膜的大分子物质转运；④减少自由基的产生；⑤改善入球小动脉的血管重塑；⑥减少组织钙化。以达到减轻肾损害及稳定肾功能的作用。（4）CCB：33（5）β–受体阻滞剂：可降低肾素作用，对肾素依赖性高血压有较好的疗效。常用有：康可2.5~5mg倍他乐克25~50mg*注意观察心率及节律（6）a-受体阻滞剂：扩张外周血管如：特拉唑嗪2mg/d*注意体位性低血压的发生（5）β–受体阻滞剂：34三、对症治疗1.预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡紊乱；2.避免使用肾毒性的药物（中药和西药）；3.纠正高尿酸血症，降脂治疗等。四、抗凝和血小板聚集药物

（1）潘生丁（双密达莫）75~100mgtid；（2）肠溶阿司匹林40~300mg/d。（3）肝素非常规应用

三、对症治疗35五、避免或纠正加重肾损害的因素（1）避免感染、劳累、妊娠等加重病情的因素；（2）避免使用肾毒性药物，如氨基甙类抗生素、磺胺药、非类固醇抗炎药及造影剂、中药关木通等。（3）若伴有高脂血症、高血糖、高尿酸