慢性非传染性疾病的诊断与治疗

慢性非传染性疾病的诊断与治疗

慢性非感染性疾病（rcd）是指心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病和慢性肺疾病（copd）、慢性牙齿疾病（牙齿和周牙疾病）、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性关节疾病、良性前列腺肿大和异常等疾病的总称。1预防和控制rcd1.1世界卫生报告2002-2003年，WHO发表了3个重要技术文件：2002年世界卫生报告（WHO首次全面系统地分析全球疾病负担和主要危险因素，是WHO最大的研究项目之一），2003年世界卫生报告（WHO根据新的数据再次确认全球主要疾病负担和危险因素，重点提出针对NCD、艾滋病和交通事故的防治对策）和关于膳食营养与NCD预防的报告（WHO技术报告系列第916号）。WHO已完成了“膳食体力活动与健康的全球策略草案”，并正式出台了WHO制定的第一部《烟草控制框架公约》。1.1.1ncd是全球疾病负担的主要危险因素，城市之间可减少疾病风险的比较通过对全球疾病死亡残疾及危险因素的系统分析，在2002年世界卫生报告中明确指出，NCD不论是在发达国家或发展中国家（除外最贫困的发展中国家）都是疾病的主要负担，并根据危险因素引起全球和地区疾病负担的大小确定前10个危险因素，其中，前7个（血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足、缺乏体力活动）是对心血管病和其他NCD特异的。2003年世界卫生报告根据新的数据进行疾病负担分析，仍然明确指出NCD是全球疾病的主要负担，NCD及其危险因素是疾病防治的重点。联合专家咨询组的报告根据流行病学判断证据可信程度的标准，系统检查了有关NCD与饮食营养和体力活动关系研究可得的所有证据资料，对所有联系的证据可信程度作了分类。联合专家咨询组的报告为制订人群营养摄入和体力活动目标以及NCD综合防治干预的全球策略提供了坚实的科学基础。1.1.2全球策略框架的确立2002年5月世界卫生大会决议（WHA5523）要求WHO总干事制订“膳食体力活动与健康的全球策略”（以下简称“全球策略”），“全球策略”将在2004年第57次世界卫生大会上报告。WHO为取得各方面意见，形成了一个征询意见的文件，该文件在WHO综合预防和控制NCD内提出了WHO膳食体力活动和健康的全球策略框架。WHO为取得各方面对“全球策略”的咨询意见已在2003年先后邀请6个地区的WHO成员国（80多个国家出席）、联合国和其他机构、民间团体、非政府组织和私人部门召开了协商会议。2003年11月末已提交了为WHO执行局审查的“全球策略”报告。1.1.3《公约》及其他地区的法律通过WHO的《烟草控制框架公约》已于2003年5月21日在日内瓦召开的第56届世界卫生大会（WHA）上被192个成员国一致通过。这是WHO主持制定的第一部条约，标志着烟草控制已经走向以国际法为依据的全球行动，这是烟草控制史的里程碑。公约制定了促进减少烟草需求及供给的一系列措施。到2003年底，已有85个成员国正式签署了公约。2003年11月10日，中国常驻联合国代表王光亚大使在纽约联合国总部代表中国政府签署了《烟草控制框架公约》。1.2中国1.2.1城市基层治疗ncd的工艺和技术研究在世界银行贷款支持下的7市1省卫生七NCD、艾滋病健康促进子项目和卫生部从最初的17个扩展到25个省30个NCD综合防治示范点的工作实践中不断探索适合我国国情的社区NCD防治模式和机制的基础上，从2002年开始推向全国。利用近年来全国疾病预防控制机构和社区卫生服务体制改革的机遇，2002年在中国疾病预防控制中心成立了慢性非传染性疾病预防控制中心；各省、自治区、直辖市已完成组建26个疾病预防控制机构。SARS的爆发流行，促进了中央和地方政府加强对疾病预防控制机构的建设和资金投入。在省级卫生厅和疾病预防控制中心已设立了NCD防治的专门部门，地区和区县级机构NCD防治网络正在逐步建立和完善。这为进一步实施以公共卫生和健康促进策略为主导的NCD防治提供了组织保证。许多地区建立的社区卫生服务和初级卫生保健体系也已成为社区NCD防治的重要平台，正在探索一条社区卫生服务和初级卫生保健与NCD防治相结合的新路。它是一种以社区为基础，以健康促进为主要策略，以行为危险因素干预为主要技术手段和工作内容，以多种NCD综合防治为目的，由卫生部门协调有关部门向社区居民提供促进健康的环境和对NCD提供预防、治疗、康复和健康指导的服务；它是以群体预防为目的，以个体化服务为特点的连续的、综合的、协调的、可及的NCD预防医学服务。1.2.2预防医学诊疗服务卫生部办公厅下发的《中国疾病预防控制机构工作规范》（2001版）规定了各级NCD防治机构的职能，同时卫生部也在逐渐规范社区NCD防治的内容、技术与标准。目前已制订和推广实施的工作规范有：NCD预防与控制、健康教育与健康促进、预防医学诊疗服务、营养食品卫生与食源性疾患的预防控制。技术规范有：“慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范”[包括周期性健康检查、危险因素评价、生活行为方式指导(营养、运动、控烟)、高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理、精神卫生和心理咨询、口腔卫生保健、化学预防]、《中国高血压防治指南》、《中国成人肥胖预防与控制指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压防治基层实用规范》、《中国居民膳食指南》、《中国居民平衡膳食宝塔》。即将颁布推广的有：《中国脑血管病防治指南》。近年也推出了一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，以系统为基础的疾病管理，中国高血压人群防治微机网络管理等。建议：工作规范和技术规范通过示范点在实践中进一步完善，以适用于我国不同的地区。1.2.3综合防治工作慢性非传染性疾病预防控制中心确定了中心的职责，包括政策研究、建立NCD和伤害监测系统，开展相应疾病及其影响因素的监测和专题调查；制订计划和实施方案，组织督导实施；确定优先防治领域，制订预防控制的策略、措施、工作和技术规范；业务指导和人员培训及其他技术支持；质量控制和效果评价；研究与评价,推广应用；国际合作与交流。工作重点：建立和完善全国NCD防治网络，形成能级清晰、分工合作、协调发展的NCD防治运行机制；监督各省落实NCD防治网络的计划；完成NCD有关行为危险因素监测方案和监测问卷，发展全国死因登记系统方案，在全国推广实施；开展NCD综合防治，近期的重点是围绕高血压、糖尿病和肥胖开展综合防治工作；贯彻卫生部相关的指南和规范，培训和督导示范点工作；探索NCD社区综合防治可持续发展的运行机制，推广有效经验；制定和推广NCD防治的指南和规范；控烟：在WHO烟草控制框架公约基础上，与有关部门协作，开展烟草控制工作，重点发展控烟政策，加大健康教育工作力度，创造烟草危害控制的支持性环境；继续开展以场所（社区、学校、卫生医疗机构、工作场所和乡镇等）为基础的控烟活动，巩固和扩大无烟场所的成果；加大对医生、教师、学生等重点人群吸烟行为的干预力度。正进行的有关项目有：WHO控烟能力建设项目、WHOI/USEPA控制儿童被动吸烟项目、全球青少年吸烟状况调查（GYTS）等工作；开展伤害预防，对国内部分省市进行人群伤害谱调查，以交通意外伤害预防控制为重点，与相关部门合作开展道路安全状况调查，并选择部分试点城市开展干预活动。目前正在开展全国儿童伤害谱及家长认知水平调查。为此，中国疾病预防控制中心积极开展了大量NCD防治网络建设和协调工作，并围绕NCD及危险因素监测等基础信息系统建设，贯彻指南和规范，为社区高血压病、糖尿病、恶性肿瘤等重点疾病防治和控烟等召开了许多会议，开展了许多培训调研和督导工作。2004年1月在中国疾病预防控制中心召开了“解读《烟草控制框架公约》的研讨会”。一些省市的卫生厅、局和疾病预防控制中心的NCD部门明确职能，积极制订NCD防治规划，培训技术干部，落实工作和技术规范等，开创了NCD防治工作的新局面。1.2.4社会支持欠缺在相当长时期内，NCD防治网络建设所需的资源和人才紧缺仍将是一个难以解决的问题。为建成省、地、市县（区）基层完整的NCD防治网络并使之正常协调运转，除资源和人才紧缺外，还面临着许多其他困难，如较普遍存在的领导对NCD的严重性认识不足，支持不力；经费短缺；相当多地区，尤其是广大农村地区，社会经济生活和卫生环境条件还较差，医疗卫生体系不健全，技术落后，卫生知识水平低；社区卫生服务发展中人员素质、设备条件和服务不能满足社区居民的需求，缺乏公费医疗和社会保险的支持；旧的传统的公共卫生和医疗观念和模式的抵制；误导的不健康的营销广告影响，不健康的习俗和社会风气等。2ncd是最主要疾病负担的区域2002年世界卫生报告在对全球疾病死亡、残疾及危险因素的系统分析的基础上，描述了当今世界上的疾病、残疾和死亡的数量以及引起疾病死亡的某些对人类健康最重要的危险因素。2.1NCD的全球负担在全球范围NCD的负担迅速增加。在2001年，NCD约占总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%，这种趋势还在增加。NCD总死亡中约50%为心脑血管病。发展中国家NCD发病率愈来愈高，已超过了传染病。NCD在发达国家和发展中国家（除最穷的发展中国家）成为主要的疾病负担。全球NCD总死亡数中79%发生在发展中国家。预测到2020年，NCD的死亡将占总死亡数的75%，71%的缺血性心脏病，75%的脑卒中，70%的糖尿病死亡将发生在发展中国家。在发展中国家，患糖尿病的人数在2025年将增加2.5倍，由现在的8400万增加到2.28亿。NCD全球疾病负担的60%在发展中国家。许多工业化国家NCD发病死亡已是下降趋势，但NCD仍是这些国家的主要疾病负担。近年发达国家肥胖、糖尿病日益增加，产生了已有NCD防治成果可能被抵消的担忧。1990-2020年全球NCD、精神病和艾滋病的疾病负担增加的情况，见图1。2.2我国目前的疾病负担报告对WHO的191个成员国按儿童和成人死亡率分成5个等级：A=儿童和成人死亡率非常低；B=儿童、成人死亡率低；C=儿童死亡率低，成人高；D=儿童、成人死亡率高；E=儿童死亡率高，成人死亡率非常高。中国属B级。将疾病分为3组：1组为传染病、母亲和围产期疾病以及营养缺乏疾病；2组为非传染病；3组为损伤及其他。中国作为低死亡率的发展中国家，疾病负担以非传染病为主，约占55%以上，主要危险因素是饮酒、血压、烟草、胆固醇、超重和低体重。1992年对全球不同经济地区全病因、传染病、NCD的每千人疾病负担（DALY）进行过类似比较分析，结果为，我国全病因的DALY为183.78(100%），传染病44.49(24.21%），NCD106.92(58.18%）。相比之下，印度分别为338.52(100%）、190.99(56.42%）和98.16(29.00%）。根据国家卫生费用统计研究资料，1989-1994年NCD占卫生总费用的28.13%～31.31%；卫生总费用年均增长20.9%，NCD治疗费用年递增21.58%，而增加的治疗费用大部分是个人和家庭负担的。与NCD相关的失能、伤残及早死造成社会财富的潜在损失估计，1993年为2761亿元，1998年3148亿元。NCD是广大群众因病致贫、因病返贫、加重疾病、累及家庭和社会的重要因素之一。2.3中国的随机性特征2.3.1农村地区住院疫情人员高度关注NCD是城乡居民前4位死因。2001年在城市地区依次为恶性肿瘤135.59/10万，脑血管病111.01/10万，心脏病95.77/10万，呼吸系统疾病72.64/10万；农村地区依次为呼吸系统疾病133.42/10万，脑血管病112.60/10万，恶性肿瘤105.36/10万，心脏病77.72/10万。按上述死亡率及城镇和农村人口估计的每年死亡人数：恶性肿瘤150万，脑血管病145万，心脏病108万，呼吸系统疾病150万。1999年在城市前4位死亡占全死因的76%，农村为71%。2001年心脑血管病死亡占总死亡的构成比：城市为38%，农村为32%。2.3.2发病率高每年新发肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。2.3.3ncd脑卒中现有高血压患者1亿以上，糖尿病病人约4000万，慢性阻塞性肺部疾病（COPD)2000万，脑卒中患者600多万，心肌梗死患者296万，充血性心力衰竭患者395万，肺心病患者223万，风湿性心脏病患者197万，先天性心脏病患者180～195万。北京城区15～69岁人群NCD（心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病）患病率为35.9%～57.3%。脑卒中75%有不同程度的残疾。糖尿病病人与非糖尿病患者比，发生冠心病、脑中风、下肢截肢、尿毒症和双目失明的危险，分别增加3、3、10、17和25倍。糖尿病患病15年，2%失明，10%严重视力障碍。2.3.4率与冠心病发病率和死亡率缺血性脑卒中比例增加，高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和死亡率明显增高；恶性肿瘤中宫颈癌、鼻咽癌下降，肺癌、乳腺癌、大肠癌增高，低发肿瘤如脑癌、胰腺癌呈上升趋势。2.3.5发病率和死亡率NCD发病率和死亡率城市高于农村。2.3.7随机对照试验进展年轻化趋势见于糖尿病、心脑血管病和癌症。2.3.8ncd的危险因素人口老龄化，城镇人口持续扩大，饮食中动物性食品如肉奶蛋消耗量及脂肪用量不断增加，高热能、低营养的快餐食物和含糖软饮料流行，酒消耗量增加，吸烟率增高，全谷类和蔬菜水果食用量不足，缺乏体力活动等是NCD的危险因素。高血压和糖尿病既是疾病，又是心脑血管疾病的危险因素，近30年，高血压和糖尿病增长速度加快，必然促使心脑血管疾病增加。2.3.9年轻工人的健康问题虽然NCD死亡70%在≥65岁的人口，但85%的患者是在14～64岁之间的青壮年劳动力人口。3群营养刑目标有关饮食营养体力活动与NCD的关系以及WHO建议的预防NCD的人群营养素摄入和体力活动目标，是NCD防治对策的基础，本文作者在本刊2004年第12卷第1～3期中已介绍。本文参考WHO的“全球策略”，围绕饮食营养与体力活动提出NCD防治对策的几点原则性意见。3.1指导和管理的作用必须有政府的领导才能保证达到长期的饮食和体力活动改变。政府在制定策略和规划中起指导和管理的作用，并确保策略的实施和长期监测其影响。应多用科学数据和事实广泛宣传，并向领导说明NCD形势和对社会经济发展的破坏性影响，争取领导的理解和支持。3.2地方政府和地方部门对城市发展规划和规划制定及其实施责任卫生部对协调和促进政府其他部委参与政策和规划的制定及其实施负有极其重要的责任，其中包括负责制定和实施政策的部委和政府机构以及地方当局与负责城市发展的部门。3.3烟草的综合防治全面解决NCD在膳食和体力活动方面的主要危险因素，包括烟草使用，一级预防与二、三级预防结合，防治结合，应是多部门多学科参与的、透明的综合性策略。3.4研究并进行干预措施的确定必须建立在有关人们的膳食和体力活动类型对健康的正面和负面作用的最佳科学证据的基础上，如充分利用2002年“中国居民营养与健康状况调查”的基本数据分析和实验室检测结果，监测人们的膳食、体力活动和有关疾病负担，以便能追踪国家和地区膳食达到健康目标的进展情况以及指导选择加速达到目标的措施，强化和实施措施的时间，尽量把饮食营养体力活动的干预规划结合到已有的NCD防治体系与规划中。3.5预防和控制生命过程认识整个生命过程影响NCD发生的危险是关键。因此，NCD的预防和控制应贯穿于整个生命过程，始于母亲和儿童健康以及他们的营养和照顾，学校和工作环境的支持，可享有预防保健、初级卫生保健，以及对老年人和残疾