冠脉造影基础知识

冠脉造影基础知识1精选课件冠脉造影的历史1929年，Forssmann开始尝试心导管检查1945年，Warren用导管法诊断了第一例房间隔缺损1950年，Larson用动脉切开行左心导管检查术1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术1959年，Sones偶然进行右冠状动脉造影1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影1973年，国内开展选择性冠状动脉造影术2精选课件WernerForssmann，EberswaldGermany,19293精选课件Dr.MasonSones1958

年儿科心脏病专家4精选课件冠脉造影的历史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

5精选课件冠脉造影适应症诊断目的1不典型心绞痛，如胸痛综合征、上腹部症状（食管、胃症状），需与心绞痛鉴别2有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者3不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者4原发性心脏骤停经心肺复苏者5心电图示束枝传导阻滞、T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者6冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛7无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者6精选课件冠脉造影适应症治疗目的1临床上已明确冠心病，欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者2急性心肌梗死出现下列情况是，应考虑急诊冠脉造影

a发病6小时内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者

b急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。

c梗死后心绞痛3年轻患者无创性检查（包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者4陈旧性心肌梗死

a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳

b并发室壁瘤7精选课件冠脉造影适应症5冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制6瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠造，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变7先天性心脏病，有临床心肌缺血表现者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾病（如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等）8精选课件冠脉造影禁忌症1不能控制的严重充血性心力衰竭2严重肝、肾功能障碍3发热及感染性疾病4碘制剂过敏者5急性心肌炎6凝血功能障碍者7低钾血症8预后不好的心理或躯体疾病（严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿）9精选课件冠状动脉解剖学10精选课件常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescendingArtery,PDA）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PLA）11精选课件冠状动脉解剖和分段12精选课件冠状动脉血管树解剖示意图13精选课件冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支14精选课件冠状动脉示意图15精选课件冠脉优势分型主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；16精选课件左冠脉解剖17精选课件左主干(LM)

起源于升主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。18精选课件左前降支（LAD）

左主干的直接延续，沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。19精选课件左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。20精选课件右冠脉解剖21精选课件右冠状动脉(RCA)

起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。22精选课件右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：

a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；

b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。23精选课件冠状动脉造影常用投照体位24精选课件25精选课件冠脉造影常用术语RAO(右前斜位):影像增强器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增强器在患者的左前位CRA(头位):影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部L.L(侧位):影像增强器在患者的侧面26精选课件冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；27精选课件冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；28精选课件LCALAO60°29精选课件LCARAO30°30精选课件左冠状动脉常用投照体位

右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；31精选课件右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）32精选课件33精选课件左冠状动脉常用投照体位LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部34精选课件左前斜（LAO）45º+足位（CAU）20º

（脾位、蜘蛛位）35精选课件36精选课件左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（CRA）

观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；37精选课件正位（AP）+头位（CRA）38精选课件39精选课件左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（CRA）20º

观察LAD中、远段和对角支开口；40精选课件左前斜（LAO）45º+头位（CRA）20º41精选课件42精选课件左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º（右肩位）

观察LAD中、远段；43精选课件右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º

（右肩位）44精选课件45精选课件左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（CAU）20º

观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；46精选课件后前位（AP）+足位（CAU）20º47精选课件48精选课件左冠状动脉常用投照体位

左侧位：

LAD近、中段；49精选课件左侧位50精选课件左冠状动脉常用投照体位51精选课件RCALAO45°52精选课件右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º

右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；53精选课件左前斜（LAO）45º54精选课件55精选课件右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（CRA）20º

右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；56精选课件后前位（AP）+头位（CRA）20º57精选课件58精选课件右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；59精选课件RCARAO30°60精选课件61精选课件冠脉造影结果分析62精选课件冠状动脉造影结果的分析

血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；63精选课件左前降支病变64精选课件对角支病变65精选课件狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；66精选课件计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法67精选课件冠脉病变形态学分类68精选课件冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；69精选课件特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；70精选课件心肌桥(Myocardialbridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。71精选课件心肌桥收缩期舒张期72精选课件冠状动脉瘤样扩张

指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。73精选课件冠状动脉瘤样扩张74精选课件冠状动脉瘤75精选课件冠脉痉挛(Coronaryspasm)

通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。76精选课件冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后77精选课件冠状动脉瘘

冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。78精选课件冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉79精选课件冠脉内血栓

表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。80精选课件冠状动脉内血栓81精选课件侧枝循环

当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。82精选课件侧枝:右冠脉→左前降支83精选课件侧枝:回旋支→右冠状动脉84精选课件侧枝:左前降支→右冠状动脉85精选课件穿刺技术1桡动脉穿刺