慢性冠脉综合征2

冠状动脉疾病（CAD）是一种病理过程，其特征在于心外膜动脉里面动脉粥样硬化斑块形成，可以是阻塞性或非阻塞性的。CAD可以处于长期稳定状态，也可以在任何时间变得不稳定，斑块破裂或侵蚀可引起急性动脉粥样硬化血栓形成事件°CAD通常是进展性的，即使没有明显的临床症状，病变也可能很严重oCAD病程是动态的，为了更好地管理，可将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。SiubclHKllpilJLWLDn^fitandifi^dngnousuxJ=+J0s上弋】«PJIOHigherriskwithins-ulfkKnljy匚口ntrullbdriskfactors±>jbQp[ErridmodrftcafrlonsSiubclHKllpilJLWLDn^fitandifi^dngnousuxJ=+J0s上弋】«PJIOHigherriskwithins-ulfkKnljy匚口ntrullbdriskfactors±>jbQp[ErridmodrftcafrlonsandJnrmedialifienpy,lar^caruatriskcfniyDCirtiLlflE-diafrrihLowerriskwithcpcimoJiycnntrolednsfc业WE.iil&ylt!Chki窖!y.ade^u^TBti*6np^forsecondspnevention业pir斷卜5J^.mSjACEinJ^fcorej歸app^upmDti®fts£«r?tcklagnDElxorrevAstiilartEJidani（引TnwitAt}iHnHTicifln.12niftntinpost12JeiOIiUipostACSR*j*jjs匚ulikritdktian12nmiitlipmlACSTime图1慢性冠状动脉综合征的自然史示意图备注：ACE=血管紧张素转换酶；ACS=急性冠状动脉综合征；CCS=慢性冠状动脉综合征；MI=心肌梗死。何谓慢性冠状动脉综合征？CCS定义为不同的CAD进展阶段，排除急性冠状动脉血栓形成在临床表现中占主导地位（例如ACS）的情况。怀疑或确诊的CCS患者最常遇到的临床情况包括：（1）怀疑有CAD，有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的患者；（2）新发心力衰竭或左心室功能障碍，怀疑CAD的患者；（3）ACS后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳定患者；（4）初次诊断或血运重建1年以上的无症状和有症状患者；（5）心绞痛，疑似血管痉挛或微血管疾病患者；（6）筛查时发现CAD的无症状者。上述情况均归类为CCS，但未来心血管事件的风险不同，而且风险可能随着时间而发生改变。2019年指南中有哪些新内容？

表12019年的新概念/修订概念-指南修订后的重点在于CCS「而不是此前的稳定性CADO这一变化弓虽调了CAD的临床表现可以分为ACS或CCSQCAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠狀动脉循坏功能改变的动态过程「可通过生活方式、药物治疗和血运重建来改变r从而使病变稳定或消退。在目前的匚◎指南中「确走了最常见的6种临床情况：(1)怀疑有CADr有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的患者：(2)新发心力衰竭或左心室功能障碍,怀疑CAD的患者;(3JACS后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳走患者；(4)初次诊断或血运重建1年以上的无症状和有症状患者；(5)心绞痛;疑彳以血管痉挛或微血管疾病患者；{6)筛査时发现CAD的无症状者°上述®况均归类为CCS「但未来』占血管事件的凤险不同(而且风险可能随看时间而发生改变*基于年龄、性别和症状性质的CAD验前概率进行了重大修订。此外」引入了一个新的术语TAD的临床可能［生"r还用CAD的各种危险因素作为验前概率的补充.不同患者群组中确诊和挑除CAD的各种诊断检查进行了更新＜,指南强调了健康生活方式行为和其他预防措施在降低后续心血管事件和死亡风险方面的关键作用。

表2主要推荐的改变20132019对于訓蛟痛症状，SD脸前概率中等L未使用抗缺血药物的患者r建议将运动沁图作为礎诊CAD的初步检査，除非患者不能运动或显示心电图改变导致无法评估对于选定的患者r运动心律圉觴用于评怙运动耐量症狄心律尖常、血压反应和事件风险C当无法使用其伸嗚入性或佞入性检查时.运动心电图可考虑作为替代方法来诊断或^除CAD.治疗中的患者应考虑运动心电图「以Ila；縮中的患者可考虑运动心电图.以评估症状牍血胸控制情况。lib根据匕率血压a耐受性「建议选用㈣肖讎、伊尼可地尔或雷诺嗪作为工治疗•Ila当初始治疗使用障休阻滞栩DM非—氢毗碇类SB有禁忌、耐受性差或症状控制不佳时「应把长效a肖Ila_^鋪‘可考虑使用曲美他嗪。lib廊B訥且滞亂CCB和削5餓盐有禁钛不需耐烁得到充分控制时”尼可地肚雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他睦应被作为—线堀发作惡提高运动耐基Ila在选定的患者中「隠体阻滞刑或与二^药物（雷诺嗪、尼可地眾伊伐布雷定或曲美他嗪）联合可考虑作为一线5紺「根拇曲lib表32019主要新推荐AntitkrcmboluictherapyinPCIpatienitswithiAFnrarbathcrindicntnonfair*OACTOC\o"1-5"\h\zInpatientsarcdigibk;foraNOAC.itisrecommendedthuaNOAC(apixaban5mgb>dtdabigatran154)nngb.i.d..cdcwabin60、nngo.d.,crrivTLrDKaban汕o.d.)is.us.cdinp「应bcncctuaVKAincdttihinaticnwithintplitdcttherapy.Whenrhrarewabani*usedandconcernsabouthi呂hbleedingriskprevailevercon匚廿仃？NboutstentthrarrtiQgsorischacrric^troke.riwar-oxab-an15m^o.dshouldbecomidcrcdinprcfcrcnccCorivsrDxaban20mgadForthedur^Ucn&toncomitant可门貝亡町「dualanuplatc-Ilaletthenpjf.Whendabigitrinisusedandcuncernsabouthi曲bleedingriskprevailwerccnccm&abiMstentthrombosisorisc^criicstroke,dabi-1TOmgb.i.d.shoddbenonsiJcrEdinprcfara-ncetc-dabigKran1SOrr^gb.ijd.lortheduration-ofcanc-zmiLmtan,glcordudantipla-llfl[eteiLherapy^MterurKQmpUcjttxiPCI.earlyGcsHtiDn(SIweek)ufaspirirxindcontinuatiDnofd叔therapy艸ithOACandtlapidogncLshouldbe匚口TiMiferedHtheriskcfstentthrorribosiiisIc-woriFcDncerniaboutbleedingriskprevailowa-EorYcemsabnutriskofstEntthrombosis,ll-ilirrespe-a^eofTheafstaiiu&ed.Triple-therapywithas.pirn,elepdo^rd..andmnOACFor>1m口n£hshouldbeoanEiidcrcdwhentHc-risko'FshentthrombasisDubA'cighs.[hebleedingrisk,u^thdieEncalduraiion(<6moniTifi)decideduponaccordingidtheassessmenterfthe匹risks^ndclearlysp&ifi&dai15hcapitalInpjtierAiwith.inindicn.tiDnforaVKAinramtinationwidiaspirinind'orclopidogrel,thedoseintenirtyoftheVKAshouldbe匚are'fijilyregulatedLarge匸incLmaciomLnormalizedraUoIntheraigeofZD-2.5andw^rthdimeinihenpeun匚range>70^-.Dudtherapy1wthanOACinddthcrticagrclDrarprasufrclmzybeconEidcrEdu.nnaltErrati^totripletherapywithanOAC.aspirin,anddopido^r&lInpaderbis■withamodeijetorhighri&kofsi&n1：5rannbWIrreq^eWveofrheqpEof肛日肌山辺19个关键信息仔细评估患者病史，包括心绞痛症状的特征，评估CVD的危险因素和表现，以及适当的体格检查和基础检测，对CCS的诊断和管理至关重要。除非仅基于临床评估可以排除阻塞性CAD，否则可以使用非侵入性功能成像或冠状动脉CTA解剖成像作为排除或确立CCS诊断的初始测试。根据验前概率来选择初始非侵入性诊断检查，来确立或排除阻塞性CAD。对于血运重建决策，需要考虑解剖学和功能评估。无论是非侵入性还是侵入性功能评估，都需要评估与血管造影狭窄相关的心肌缺血，除非狭窄特别严重（狭窄＞90％）。风险评估用于识别高事件风险的CCS患者，这些患者预计将从血运重建中获得预后益处。风险分层包括左心室功能的评估。高事件风险的患者应进行侵入性调查，以考虑血运重建，即使他们仅有轻微症状或无症状。健康生活方式行为的实施降低了后续心血管事件和死亡的风险，并且是适当的二级预防治疗的补充。临床医生应该在每次临床诊疗活动中建议和鼓励必要的生活方式改变。认知行为干预，例如支持患者设定现实目标、自我监控、计划如何实施和改变以及处理困难情况，设定环境线索并给予社会支持，都是行为改变的有效干预措施。多学科团队可以为患者提供支持，以便患者选择健康的生活方式，并解决行为和风险的挑战。必须根据合并症、共同给予的治疗、预期的耐受性和依从性以及患者偏好来给予个体化的抗缺血治疗。治疗CCS的抗缺血药物的选择应适应患者的心率、血压和左室功能。B受体阻滞剂和/或CCB仍然是CCS患者的一线治疗药物。对于左心室功能障碍或射血分数降低的心衰患者，建议使用B受体阻滞剂。长效硝酸盐会产生耐受性而失去功效，需要采取相应的措施，例如设置10-14小时的低硝酸盐间隔期或无硝酸盐期。抗栓治疗是CCS患者二级预防的关键部分，需要慎重考虑。既往有心梗史、缺血事件风险高、致命性出血风险低的患者，应考虑长期使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗，或极低剂量利伐沙班，除非有口服抗凝的适应证（例如房颤）。所有CCS患者均推荐使用他汀类药物。在合并房颤、糖尿病或高血压的情况下，推荐使用ACEI（或ARB），应考虑在高风险患者中使用。对于接受阿司匹林或联合抗栓治疗、胃肠道出血高风险的患者，