放疗计划的实施规程

#放疗计划的实施规程一．治疗计划的初始准备输入患者基本信息和图像应从定位图像中获取患者的姓名(LastName)病案号(MRN,即MedicalRecordNumber)主管医生姓名(RadiationOncologist),应输入全名输入治疗计划的信息Planner:输入计划设计人的姓名；Physicist:输入负责本组的高年资物理师的姓名；新疗程计划的planner应重新签名，不应直接复制一程计划的planner。提示：姓名用汉语拼音，第一个字母可以小写，不能用缩写。例如，计划设计人姓名是刘建华，应输入"|iujianhua”，不用“Liujianhua”和"LiuJH”等其它形式。解剖结构命名规则解剖结构(包括靶区、危及器官和其它正常组织)的命名以及颜色选择已在各病种的治疗规范中明确，而且均已做成模板。请勿随意调整颜色及命名。对于非第一疗程的计划，应在每个新定义的解剖结构名称前加上“PX_",其中X代表疗程的阿拉伯数字编号。检查并确认申请单的内容检查pinnacle系统里病人的姓名及病历号是否与申请单上的一致；勾画的靶区及危及器官的解剖结构是否与申请单填写的内容一致；解剖结构的命名是否符合规范；申请单的填写是否完整合理；收费单是否交齐并将收费单附在申请单后面保存。提示：如发现有问题或疑问，应及时与主管大夫沟通，等问题解决后再开始计划。二．治疗计划的初始设置选择CT值电子密度转换表>根据实际定位的CT机(Siemens或Philips)，如果默认的机器的名字已被修改，则在计划的最上方的datasets里查找使用的定位机，对于融合的计划同理。>根据扫描定位的部位(头颈或胸、腹)提示：靶区附近金属固定器要选择扩展的CT值电子密度转换表，而且要将受伪影影响的区域定义为轮廓，将这些区域的正常密度值设定为轮廓内部的密度。床面及体位参考点的设置>设定床面位置：在Pinnacle系统中使用"Removecouch”功能设定床面位置，使系统在剂量计算时不考虑床板的影响。体位参考点的设置：根据体表定位标记确定体内的摆位参考点，命名为“Ref"等中心位置的设置及命名单个靶区位置应取在靶区的几何中心，等中心命名为Iso。提示：治疗时通常情况默认使用参考点（ref）作为等中心点（lso_Ref）,如头颈靶区，尽量不要擅自挪动，但特别注意当参考点在靶区以外且靶区较小时，应将中心点放置在靶区内，并将移动中心的记录标记在首页的报告中，通知医生较位。相邻靶区Iso应根据情况取在多个靶区联合体的几何中心，只有当一个Iso的照射野不足以包括全部靶区时，可考虑增加Is。，命名应根据它们之间的相对空间位置，在Iso加上表示方位的词“_Left”、“_Right”、“_Ant”、“_Post”、“_Head”或“_Foot”。这些方位均是相对患者身体而言。提示：应尽可能保证多个Iso的某一个、甚至两个方向的坐标相同，以便节省治疗时切换等中心的时间。多程治疗当患者采用两程（缩野）或两程以上的治疗时，如果前、后两程靶区的几何中心基本相同，尽量不改变等中心位置。提示：要以前一程的等中心作为参考点来确定二程等中心的移床数据。乳腺靶区通常情况下乳腺靶区的中心点选在设好的参考点平面，靶区内靠近胸壁的地方。等中心点的设置常出现问题的区域两层CT之间>颈部斜坡不均匀组织靶区边缘剂量计算的范围及网格间距设定计算范围应包括靶区和所有危及器官所处层面的人体体积对于2D和CRT，计算网格间距应W5mm对于sIMRT和IMRT，计算网格间距应W4mm提示：为了提高计划设计速度，可以在射野参数/优化参数调整过程中采用较小的计算范围和较粗的网格，如CRT采用10mm间距，sIMRT和IMRT采用5mm间距。但在最终的评价计算时必须符合上述要求三．治疗计划的设计和调整选取照射野方向的基本原则（方法）常规、三维适形布野方法避开危及器官；射野边平行于靶区的最长边；从入射面到靶区中心距离尽可能短；与相邻射野夹角大（注：夹角90°视为最大）；提示：老式加速器的体部特别是盆腔野要避免床梁遮挡射野。调强照射布野方法当靶区位于身体正中或左右对称型分布时，一般机架角360°均分为奇数个照射野。当靶区小、危及器官少的情况（如前列腺）一般采用5-7个照射野；当靶区大、形状复杂，危及器官也较多的情况（如鼻咽癌）可采用9个照射野。当靶区位于身体一侧时，如靶区形状规则则可在机架角360°均分的基础上，删除身体对侧的射野，达到减少身体积分剂量的目的；当靶区呈不规则任意形态时，可参考适形计划的布野原则。设置射野方向时要避免对穿野。对于胸部肿瘤，优先考虑与肺的受照体积相关的因素，布野应局限于身体前后方向两侧一定角度范围。特殊部位肿瘤的布野方法对于颅内肿瘤、鼻腔上侵至筛窦蝶窦的肿瘤及体部淋巴瘤等靶区相临重要危及器官的肿瘤，必要可考虑使用非共面射野，但要注意床和机架的限位；乳腺切线野布野原则:1）.根据医生给定的出射线和入射线的位置，以切肺最小为原则；充分考虑肺部的呼吸动度，平野靠外一侧外放2cm。照射野方向排序的约定调强野通常采用181度开始至180度结束靶区处方剂量给定方式手工计算：靶区剂量应给定在靶区中心区域的一点。如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为靶区剂量的给定点。按照上述原则选择处方剂量点时，还要确保所选择的点离开铅门、MLC及挡块边缘的距离大于1cm。二维计划：靶区剂量应给定在包围全部或绝大部分靶区的等剂量线上，以保证全部或绝大部分靶区接受到不低于给定剂量的照射。靶区剂量分布要均匀，剂量变化范围应在95%至107%以内。相对剂量分布的归一点应位于靶区中心区域。如果是普通的全野照射，各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为剂量归一点；当半野照射时，应另设Norm点作为剂量归一点。三维适形治疗计划：靶区剂量应给定在包围95%靶区体积的等剂量面上，也就是说靶区剂量是指95%靶区体积受照的最小剂量。靶区剂量分布均匀度的要求以及归一点的选择方法与二维计划相同。调强计划：靶区剂量也是指95%靶区体积受照的最小剂量。但是靶区剂量均匀度要求可适当放宽，也就是说靶区剂量变化可适当超出95%至107%的范围。剂量可按靶区中心区域中的一点的剂量或者靶区平均剂量归一。优化参数和目标函数的设定优化参数的设定最大迭代次数设置范围60~130，最大卷积迭代次数20~35，容忍误差0.0001sIMRT:最大子野数45,最小子野面积10cm2，最小子野跳数10MUIMRT:最大子野数100，最小子野面积5cm2，最小子野跳数5MU提示：子野的个数设置可参考：参数除以100-120目标函数的设定靶区剂量应设定目标剂量、最大剂量、最小剂量和均匀（uniformdose）剂量每个危及器官耐受剂量的具体数值由医生在计划申请单上填写。所填写的值应符合相应肿瘤治疗规范中的要求属于串型组织的危及器官（如脊髓），其耐受剂量应按“最大剂量不应超过多少Gy”的方式给定，并给予最大等效均匀剂量（maxEUD）的约束。属于并型组织的危及器官（如肺），其耐受剂量应按“剂量超过多少Gy的体积不能超过％多少”的方式给定，并给予最大等效均匀剂量（maxEUD）的约束。四．治疗计划的评价治疗计划的评价应利用断层面剂量分布、DVH曲线和BEV图等工具，从以下方面进行评价：危及器官的受照剂量。靶区周边剂量线适合靶区边缘的程度，即剂量分布的适形度。靶区内剂量分布的均匀度。照射野范围内危及器官以外的正常组织受照剂量，如：会厌、下颌骨和大血管等。充分考量计划实施的难易程度，不宜布置过多的射野或者设定过多的子野数目。五．计划报告的核对和治疗计划的验证计划报告的核对核对计划的物理师应检查打印的计划报告的完整性和射野数据的正确性，包括分次剂量、分次数、疗程总剂量、每个射野机器跳数等。如果射野数据是通过网络传输至治疗机，负责的物理师要核对传输数据的正确性。设计计划的物理师和主管医师应参加患者的第一次治疗。在患者摆位前，物理师、医师和技师应共同核对MLC或挡块形成的射野形状并于核对后签字。对于IMRT计划，可以不验证射野形状，但仍需检查床梁是否遮挡射线，仍需检查机架、床、患者之间是否发生碰撞；仍需采集射野图像，核对等中心位置。（另有专题讨论）治疗计划的验证对于IMRT照射技术，每个照射野由多个MLC子野叠加，在IMRT计划中，计划系统会计算很多小野和不规则野，计算的准确性需要检验。使用相关设备测量剂量分布，把测量值和计划系统的计算值相比较，按照一定的标准判定两者是否相符。具体验证方法见《IMRT剂量验证操作规程》（另有专题讨论）六．计划报告的确认和输出一．治疗计划的确认计划的确认经临床医生和上级物理师确认计划整理整理计划文件，删除不被采纳的Trial；确认APP计划处于“临床使用”状态；IMRT同时做好验证计划并传输VarianIMRT计划需要运行脚本VarianImrtOpti保存计划时需要运行脚本Save3.治疗计划的命名规则治疗计划的Plan名称应包含疗程（Phase）、照射野数目和所采用的技术（分为2D、CRT、sIMRT和IMRT）等信息。相应的Trial名与之对应当实际用于患者治疗的计划被批准后，应在被批准的计划名称的结尾处加上“_App，但应注意命名不能超过16个字符；新疗程计划仍采用前一疗程的定位图像，应复制前一个疗程的计划，并重新命名。射野的命名规则命名ID床角=0举例备注IMRTBx_Ty_Gz1…Bx_GzB1_G220x射野编号P2-1…y床角Plb-1…z机架角VMATAx_(Ty)_G起始-终止A1_G180-0A2G0-1805.计划的锁定用计划设计人的名字电子签名该计划保证数据参数的安全二．治疗计划的输出1.计划的打印A射野参数列表等中心所处层面的CT图像标明等中心至前、左、右体表的距离；（CRT计划应包含射野方向示意）若干层面的等剂量分布可包括过靶区中心的横断面、矢状面和冠状面的剂量分布，最大点层面剂量分布；偏离靶区中心往上、往下各选择一个层面；靶区和危及器官的剂量体积直方图（DVH）每个射野的射野方向观（BEV）对于两程或两程以上的计划，应打印合成的DVH图和剂量分布图并将剂量线做相应的调整。打印上述内容，并按顺序装订。2.计划报告的补充内容在计划报告首页，设计者应手工标注每程的处方剂量；靶区剂量标注格式：百分体积靶区名/总量/分次量/分次数例如“95%PTV1/60Gy/2Gy/次”；如果有多个靶区分别给定了处方剂量，则应分别说明；当处方剂量的百分体积不是95%,还应补充说明95%体积对应的剂量；两程或两程以上的计划应在首页标注等中心位置是否变化，是否需要重新校位；3.计划的签名三签字制度：在治疗计划报告首页和单独打印的射野参数列表上应有计划设计人、核对计划的物理师和主管医师的纸质签字。放疗技师不得执行未有三人签字的计划再次核查收费情况，如仍未收到收费单可暂缓签字，等收到费用后补签如果计划由进修物