中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010-武汉协和胡波

中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2021脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中——不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率〔116-219〕/10万人口卒中二级预防形势严峻

治疗指南不断更新200320042005200620072021202120212003EUSI欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南2021ESO欧洲卒中指南2021AHA/ASA美国卒中指南2021卒中抗血小板中国专家共识2021中国卒中二级预防指南new2005中国脑血管病防治指南制定指南的目的为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议52021中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想风险评估分层合适的预防措施脑卒中二级预防的关键缺血性卒中〔诊治三重奏〕高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石卒中二级预防策略——“ASA〞

抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物〞的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容2021中国缺血性脑卒中/TIA指南122021中国缺血性脑卒中/TIA指南13危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常Hunt,S.C.etal.,in:AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease,p.209-35基线舒张压水平(mmHg)发生率/1,000患者年卒中

6970-7980-8990-99100-10911051015203040253545随着血压升高，卒中风险均逐步增高在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%20%40%60%80%100%知晓率治疗率控制率1991年2004年我国高血压控制情况更是不容乐观1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距知晓率治疗率控制率7030.25924.7346.1020406080100中国知晓率治疗率控制率美国降压是降压治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要——2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身——2005年中国高血压防治指南2007年ESC/ESH高血压防治指南：

强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压质量降压的持久性降压的平稳性其他

......控制动脉系统血压降压效果高质量降压：

选择何种降压药物更利于预防卒中的复发？汇总3项试验共21094例患者，钙通道阻滞剂较ACEI有明显优势；其他荟萃显示钙拮抗剂较利尿剂或ß-受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、根底血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该到达≤140/90mmHg，理想应到达≤130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化IIB危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IAIIB危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常危险因素的控制：糖尿病IA血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用血糖控制不良与脑卒中复发有关糖尿病与脑卒中的一级预防研究百普乐与达美康缓释片对照评估研究〔ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE〕百普乐与达美康缓释片对照评估研究〔ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE〕研究发现：严格控制血糖，使糖化血红蛋白HbA1C＜6.5%，血管事件的复合终点显著下降。糖尿病患者强化降压治疗对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未到达130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。糖尿病：CARDS阿托伐他汀糖尿病合作研究〔CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS〕阿托伐他汀糖尿病合作研究〔CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS〕糖尿病患者：至少有一个危险因素〔视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压〕，且低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕水平<160mg/L且无心血管疾病史使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低CARDS研究结：

阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半脑卒中－48%(P=0.016)ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究〔HeartProtectionStudy,HPS〕：糖尿病5963例中，在现有最正确治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖血压根底上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险IA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IA危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关荟萃分析：

降低LDL-C水平，卒中风险降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%2006年，SPARCL

的发表使他汀防治卒中有据可依AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.2021年，荟萃分析121,000人的他汀研究：

他汀未增加脑出血风险他汀治疗显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件，未增加出血性卒中O’ReganC,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2021;121:24-33终点心血管死亡非出血性脑血管事件出血性卒中致死性卒中RR(95%CI)0.81(0.74-0.90)0.81(0.69-0.94)0.94(0.68-1.30)0.99(0.80-1.21)0.51.01.5他汀更好对照更好SPARCL出血风险的分析：

总体获益>出血风险卒中卒中和主要冠脉事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥®(N=2365)抚慰剂(N=2366)立普妥®(N=2365)抚慰剂(N=2366)主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中他汀治疗脑出血风险小结他汀用于卒中预防一级预防二级预防不会增加脑出血风险总体安全以下人群应需警惕：既往有脑出血病史老年男性，存在控制不良的严重高血压肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶肾功能异常者甲状腺功能低下者个人或家族遗传性肌病史者既往他汀或贝特类药物肌损伤者既往肝病史和/或大量饮酒者对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性立普妥产品说明书瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益？？？？？？LDL-C降低幅度相同＝临床获益相同？2021更新版?他汀防治卒中/TIA中国专家共识?

进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2021;47:873-875临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）标准<2.1mmol/L〔80mg/dl〕或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L〔100mg/dl〕或降低幅度30-40%注：列表中红字局部是共识更新处2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度到达30%-40%。伴有多种危险因素〔冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者〕的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕，应将LDL-C降至2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IA2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。长期使用他汀药物总体上是平安的。注意肌痛病症及肌酶、肝酶的变化〔肝酶>3倍上限，肌酶>5倍上限，应停药观察〕；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反响对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IAIIICIIB2021中国缺血性脑卒中/TIA指南46大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗颈动脉内膜剥离术〔carotidendarterectomy，CEA〕颅内外动脉狭窄血管内治疗〔Carotidarterystenting，CAS〕颈动脉内膜剥离术

〔CEA〕北美病症性颈动脉内膜切除试验〔NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial, NASCET〕欧洲颈动脉外科试验研究〔Europeancarotidsurgerytial，ECST〕颈动脉内膜剥离术

〔CEA〕CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄〔70-99%〕患者再发致残性脑卒中或死亡的风险伴有中度同侧颈内动脉狭窄〔50-69%〕的患者也可从CEA中受益轻度或中度同侧颈内动脉狭窄〔<50%〕的患者，手术风险大于获益发生脑血管事件后，CEA应尽早进行〔理想是在2周内〕2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA病症性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA病症性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发病症严重程度等实施CEA可能最适用于近期〔2周内〕出现半球病症、男性、年龄≥75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄＜50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗〔CEA〕中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIIICIAIA2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IVD病症性颈内动脉高度狭窄(>70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重病症性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗〔CAS〕中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIIBIVD2021中国缺血性脑卒中/TIA指南52心源性栓塞的抗栓治疗三个荟萃分析：2002年ATC：抗血小板治疗〔阿司匹林或氯吡格雷〕使房颤患者非致死性脑卒中的危险下降1/4；2005年ACTIVE：华法林比阿司匹林加氯吡格雷的心脑血管年发生率显著降低，两组大出血率相似；ACTIVE-A对于不能或不愿接受华法林的房颤患者，氯吡格雷加阿司匹林比单用阿司匹林显著减少血管事件，大出血和颅内出血发生率显著增高，但致命性出血和出血性脑卒中那么没有显著升高。2006年RCT：结果显示华法林较阿司匹林预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于心房颤抖〔包括阵发性〕的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤抖中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IAIAIA2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在心源性栓塞的抗栓治疗：急性心肌梗死和左心室血栓中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIA2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤抖，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在，不建议在抗凝治疗的根底上加用抗血小板药物治疗，以防止增加出血并发症的风险心源性栓塞的抗栓治疗：瓣膜性心脏病中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于已标准使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的根底上加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤抖和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IVD2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在，瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIB2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIB2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见9.对于已使用抗凝药物治疗，INR到达目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物〔控制〕或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC非心源性缺血性脑卒中和TIA非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA抗栓治疗抗血小板药物抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用阿司匹林阿司匹林50~1300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发；大剂量和小剂量在预防血管性事件方面效果相似；大剂量阿司匹林使胃肠出血的风险增高。氯吡格雷在预防血管性事件方面优于阿司匹林；对高危患者〔曾发生脑卒中、外周动脉病、病症性冠状动脉病、糖尿病〕，其效果可能更加明显。双嘧达莫可以减少血管事件的发生率，尤其是脑血管事件；不能显著减少血管性死亡事件的发生率；没有证据说明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。双嘧达莫+阿司匹林EuropeanStrokePreventionStudy-2：与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林〔38-300mg/d〕和双嘧达莫〔缓释片200mg,Bid〕能够降低血管性死亡、脑卒中或心梗的危险；PRoFESS：阿司匹林+双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但上述联合用药的出血事件风险显著高于氯吡格雷，且常见头痛，降低患者依从性。氯吡格雷+阿司匹林MATCH研究〔单用氯吡格雷与氯吡格雷+阿司匹林联用〕后者在减少血管事件方面没有显著益处，且严重出血风险高于单用组；联合用药能降低对12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架术患者新发血管事件风险；西洛他唑应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2021中国缺血性卒中/TIA二级预防指南Subtitle急诊室是二级预防的第一战线

卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险

较延迟治疗显著下降80%前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1〔延迟治疗〕：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2〔急诊治疗〕：TIA/小卒中发病后紧急给予评估〔平均≤1天〕和干预〔平均1天〕(32/310)(6/281)卒中危险分层指导抗血小板药物使用

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Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型ESSEN评分

3患者的再发风险是<

3患者的一倍J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2021;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中风险评分<3与≥3患者的卒中复发事件比较12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2021,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN氯吡格雷75mg

阿司匹林325mg氯吡格雷优于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d对缺血性卒中高危患者的长期二级预防，应单用氯吡格雷保证最优获益风险比2.1%1.0%阿司匹林的基础上加氯吡格雷

（CURE）获益减少死亡/

心梗/卒中风险

出血增多(严重+威胁生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基础上加

阿司匹林

（MATCH）联合治疗风险/获益比脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述治疗方案危险分层其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，动脉粥样硬化性动脉狭窄伴有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术不稳定心绞痛无Q波心梗动脉－动脉栓塞氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d极高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2021,12:880-888.2021中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯