吞咽障碍-课件

吞咽障碍吞咽障碍1主要内容吞咽生理、病理脑血管疾病所致吞咽障碍的表现吞咽功能的评价吞咽障碍的治疗主要内容吞咽生理、病理2吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。病变的部位、性质、程度：吞咽不畅——滴水难进脑血管疾病急性期并发率高，40%部分病人2W左右可自行恢复肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现32000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(﹤1S)，最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理2000余次/d一、吞咽生理、病理4（一）参与吞咽的器官

唇颊口腔牙齿舌硬、软腭咽、喉部食管（一）参与吞咽的器官唇5（二）与吞咽有关的肌肉及神经面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌（二）与吞咽有关的肌肉及神经面肌6面肌口轮匝肌、颊肌作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽面N异常：面肌口轮匝肌、颊肌7咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：翼内肌翼外肌咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌翼内肌翼外肌8腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌9舌肌舌内肌、舌外肌作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：舌肌舌内肌、舌外肌10咽肌咽缩肌、咽提肌作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：滞留、不能关闭咽肌咽缩肌、咽提肌11喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌12食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩作用：防止空气和胃内容物自由出入异常：肌张力增高；喉上抬差食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩13（三）正常吞咽过程认知期准备期口腔期（随意）咽期（反射）食道期（蠕动）（三）正常吞咽过程认知期14口腔前期是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程对食物的认识食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。口腔前期是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至15口腔准备期摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口腔准备期摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程162.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。2.咀嚼及食块形成17开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持

液体半固体→以舌、腭挤碎食块形成→向咽腔移送固体→咀嚼少于1-1.5秒口腔期食团经口向咽运送的过程开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持口腔期食团经口18咽期食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭封闭口峡食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽期食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程19食管期食团通过食管进入胃的过程食管期食团通过食管进入胃的过程20二、吞咽障碍概述

脑血管疾病所致吞咽障碍的表现二、吞咽障碍概述

脑血管疾病所致吞咽障碍的表现21（一）吞咽障碍的原因大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害——假性球麻痹以延髓为中心的脑干部病变——球麻痹1.脑血管疾病（一）吞咽障碍的原因大脑半球病变1.脑血管疾病22球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹假性球麻痹受损部位下运动神经元，舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害双侧上运动神经元，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害咽反射期减弱甚至消失。进食水时呛，误咽突出咽反射一定程度残留；但延迟，误咽影响阶段咽期口腔期情感障碍少见常伴有强哭强笑球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹假性球麻痹受损部位下运动神经元232.神经、肌肉疾病（1）迟缓性肌力低下：神经性疾病（2）运动过多，异常紧张：神经性疾病或软组织病变（3）帕金森病2.神经、肌肉疾病（1）迟缓性肌力低下：神经性疾病24

（二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现251.准备期障碍（咀嚼、食块形成）流涎(唇闭合,下颌上抬、感觉减退)食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)咀嚼不当(咀嚼肌)食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常）误咽（舌腭闭合障碍）可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）流涎(唇闭合,下颌上抬、感262.口腔期吞咽障碍的特征不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需头后仰进食或液体2.口腔期吞咽障碍的特征不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，27吞咽反射缺乏或延迟不能触发吞咽反射，进流食困难。咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱误咽一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽障碍的症状吞咽反射缺乏或延迟3.咽期吞咽障碍的症状28（三）误咽的观察与分析吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。吞咽中咳嗽:

吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。吞咽后咳嗽:有几种情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端（三）误咽的观察与分析吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌29分类机制前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）分类机制前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上30不显性误咽本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。不显性误咽本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎31三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价32（一）目的有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依据（一）目的有无吞咽障碍33（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查34（一）病史吞咽障碍的症状？？？（一）病史吞咽障碍的症状？？？35*呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感*口腔内污物*胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下*进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎*呛：什么时候呛？36（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察37（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿口腔分泌物（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察38（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动静止状态的位置；有无流涎；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；反复u-i（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察39（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察40（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察41（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭“a---”抬高言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察42（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉喉上抬屏气闭气后发声咳嗽（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察43（三）吞咽功能评估反复吞咽唾液试验(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)饮水试验（三）吞咽功能评估反复吞咽唾液试验(repetitives44RSST：（才藤荣一，1996）目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。体位：坐位或卧位，身体放松方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒，以吞咽次数作为观察值。注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。高龄患者30秒内能做3次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间RSST：（才藤荣一，1996）目的：测定吞咽反射的引发性45冷按摩引发吞咽测试

方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。冷按摩引发吞咽测试方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、46吞咽障碍的判定能引起吞咽反射

刺激至吞咽发生的时间3秒以内→临床跟踪3-5秒→饮水测试5秒以上→仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时——

有吞咽障碍不能吞咽障碍的判定能引起吞咽反射47饮水测试（洼田俊夫，1982）

目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml观察内容：1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准2.呛咳情况饮水测试（洼田俊夫，1982）目的：是否能经口腔摄取或吞咽48

Ⅰ级可一次喝完，无呛咳Ⅱ级分成两次以上喝完，无呛咳Ⅲ级能一次喝完，但有呛咳Ⅳ级分成两次以上喝完，有呛咳Ⅴ级常常呛住，难以全部喝完饮水试验（洼田，1982）结果判定：Ⅰ级，5秒内，—————

正常Ⅰ级，5秒以上；Ⅱ级——

可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ级——————异常危险！Ⅰ级可一次喝完，无呛咳饮水试验（洼田，1982）结49（四）摄食过程的评估食物类型流质：水、清汤、茶半流质：稀粥、麦片饮料糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃半固体：烂饭、面条固体：米饭，馒头进食顺序：糊状食物→半流质→流质→半固体→固体进食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半进食液体餐具选择：匙→杯→吸管评估时间：20～30min评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2～3s）；进食姿势；呼吸（四）摄食过程的评估食物类型50（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查51（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查超声检查放射性核素扫描检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查52电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）

（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）饮食无呛咳者中有近30%存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像目前公认最全面、可靠、有价值“理想方法”、“金标准”电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）

（videofluor53电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）用喉镜经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopys54电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）优点提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性状）能在床边、ICU进行无放射辐射缺点着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopys55超声检查(ultrasonography)探头放置：颏下观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能