通心络防治猪急性心肌梗死再灌注后无再流作用研究

通心络防治猪急性心肌梗死再灌注后无再流作用研究

紧急经皮动脉疾病（pci）和溶窒息治疗已成为急性心脏病（pmi）的主要再灌注治疗方法。它的目标是迅速重新连接由血栓堵塞的冠状动脉，并有效地再注射心肌组织。但Ito等使用心肌声学造影(MCE)研究发现,AMI冠脉再通后,心肌组织再灌注并不完全,甚至出现无再灌注,称为无再流现象,发生率高达37%。无再流常常与广泛而严重的心肌损害、进行性的左室扩张以及充血性心力衰竭等严重并发症的增加相关。因此,心肌组织微血管灌注已成为当代AMI再灌注治疗的重要目标以及评估其成功与否的主要指标。由于内皮结构和功能损伤致微血管痉挛、栓塞和完整性破坏是产生无再流的主要机制,因此防治无再流的关键在于保护心肌微血管结构和功能完整性。通心络胶囊是根据中医络病理论研制而成的复方制剂,对内皮有保护作用,有可能对无再流有特效。本研究以猪为AMI再灌注模型,应用MCE技术和病理学检查评价通心络对AMI再灌注后无再流的影响,为其在AMI治疗中的应用提供依据。ami及再灌注1.实验动物与分组:选用中华小型猪40只(购于农业大学),雌雄不拘,体重30kg左右,按成组设计应用随机排列表,随机分成AMI模型对照组(对照组)、通心络小剂量治疗组(0.05g·kg-1·d-1)、通心络中剂量治疗组(0.2g·kg-1·d-1)、通心络大剂量治疗组(0.5g·kg-1·d-1)和假手术组,每组8只。通心络胶囊干粉(1.43g生药/g干粉)混于饲料中,于AMI前3d开始每天喂食给药1次,由河北以岭药业提供。2.猪AMI及再灌注模型的制备:参照Miura的方法加以改进。于胸骨正中打开胸腔,纵行切开心包膜,暴露心脏,并将心包膜缝合于胸壁呈吊篮状,于冠状动脉左前降支远端1/3~1/2处,将结扎线穿入一长约3~4cm的硅胶管腔内结扎180min,再松解60min建立AMI及再灌注模型。假手术组冠状动脉下只穿线,不结扎,无AMI,也无再灌注。3.血液动力学和冠脉血流量(CBV)测定:各组于AMI前5min、对照和通心络组于AMI后180min和再灌注后60min用导管法测定心率、左室收缩压(LVSP)和左室舒张末压(LVEDP)、左心室内压最大收缩和舒张变化速率(±dp/dtmax)及心排量。各组使用电磁流量计于AMI前5min、对照和通心络组于再灌注后即刻和60min时记录CBV。4.MCE检查和图像分析:对照和通心络组均使用HP5500型超声仪,置探头于心脏表面的水囊中,取左心室短轴乳头肌水平切面,于AMI前、AMI后180min、再灌注60min3个不同时间点行MCE检查,从右侧股静脉以弹丸注射方式推注0.05ml/kg声学造影剂SONOVUE(瑞士Bracco公司),用录像带持续记录自造影剂注射前30s至心肌显影消失的MCE图像。图像分析时,在超声仪上回放MCE录像,用描迹方法分别测量AMI180min的左心室室壁心肌面积(LVWA)和无心肌显影的灌注缺损区面积即结扎区心肌面积(LS),LS/LVWA为结扎区心肌范围(LA)。同样,测量再灌注60min的无心肌显影灌注缺损区面积,即无再流区面积(SNR),SNR/LS为无再流范围(ANR)。5.病理下无再流及心肌梗死面积的测定:再灌注60min后,从左心室注入1ml/kg4%的硫磺素,使再灌注区着色,无再流区不着色;再于原位重新结扎前降支,从左心室再注入Evan′s蓝,使结扎区外着蓝色,结扎区不着蓝色。立即取出心脏,并沿心脏长轴分为5~6心肌短轴切片,结果非结扎区心肌呈蓝色,结扎区在荧光下无再流区不显色,有再流处显色,用300万像素的数码相机对切片进行拍照。计算出LVWA、LS(无蓝色)及SNR(荧光下不显色);同样计算出LA和ANR。最后,将整个心肌切片放入1%四氮唑红(TTC)溶液(pH7.4)中,37℃孵箱中孵化15min,梗死心肌不着色,非梗死部位心肌呈砖红色,计算出梗死心肌面积(NS),以NR与LS之比作为坏死心肌范围(NA)。6.统计学分析:SPSS10.0统计学软件进行统计学处理。资料以ˉx±s表示,同组间比较用配对t检验,多组间比较用方差分析及q检验。结果1.各心功能指标比较与假手术组比较,对照组及通心络各组AMI前各指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。与AMI前相比较,对照组AMI后180min和再灌注后60min一样,LVSP、心排量和±dp/dtmax均显著下降(P<0.05或P<0.01),LVEDP均显著升高(均P<0.01);仅再灌注后LVSP比AMI后180min有显著恢复(P<0.05),±dp/dtmax则继续显著降低(P<0.05)。与对照组相比,小、中和大剂量通心络组AMI后180min各项指标变化差异均无统计学意义(均P>0.05);但再灌注后60min仅大剂量通心络组LVEDP、±dp/dtmax和心排量有更显著恢复(均P<0.05),也比AMI后180min显著恢复(均P<0.05)(表1)。2.各组大鼠心肌anr比较AMI时,对照组MCE与病理染色测定的LA相当(P>0.05);两方法所测定的ANR分别高达78.5%和82.3%,两者也显著相关(r=0.99);NA为98.5%。提示AMI再灌注后ANR大,且结扎区心肌几乎全部坏死。与对照组相比,通心络小、中和大剂量通心络组LA差异均无统计学意义(均P>0.05),但两方法所测ANR在中、大剂量组均显著降低(P<0.01),也均显著低于小剂量组(P<0.01),且通心络大剂量组也低于中剂量组(P<0.05);NA在中、大剂量组也显著降低(P<0.05),后者显著低于前者(P<0.05)。提示通心络能显著缩小AMI再灌注后SNR和梗死范围,且呈量效关系(表2,图1,2)。3.各组cbv的比较与假手术组相比,对照组和通心络各组AMI前的CBV差异均无统计学意义(均P>0.05);对照组再灌注即刻和60min时CBV比AMI前均显著下降(均P<0.01),而中、大剂量通心络组CBV虽也均比AMI前显著降低(均P<0.05或P<0.01),但均高于对照组(均P<0.05或P<0.01),提示通心络能增加AMI再灌注后CBV(表3)。功能完整性AMI再灌注后无再流现象产生的核心机制是由于微血管结构和功能的完整性损伤或破坏。由于心肌微血管主要是由内皮细胞和基膜组成,故保护心肌微血管结构和功能完整性的关键在于保护微血管内皮细胞的结构和功能完整性。通心络是中医络病理论指导下的通络方剂,主要成分为人参、水蛭、全蝎、士鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺、冰片等,具有益气活血,通络止痛之功效,临床研究显示有解除冠脉痉挛、保护和改善内皮功能的疗效,我们以猪AMI再灌注为模型,通过MCE(评价微血管、心肌灌注或无再流的金标准)和病理染色两种方法来评价通心络小、中(相当于人的常规剂量)和大剂量对AMI再灌注后无再流的影响,获得了肯定结果。一、灌注前后各心功能指标的变化本组猪AMI180min的收缩压、舒张压、LVSP、心排量和±dp/dtmax均下降,LVEDP均升高;再灌注后60min时上述指标变化不大,而且±dp/dtmax继续下降。显示大剂量通心络能改善AMI再灌注后的心功能,尚未见到类似的以大动物为模型的实验报道,仅有以大鼠为模型的实验结果与本结果一致。通心络促使心梗再灌注后心功能的恢复的机制尚不清楚,可能与通心络保护微血管完整性,保证心肌再灌注,从而减少心肌冬眠、顿抑和坏死有关。二、猪心梗再灌注前后anr比较本组活体MCE和病理染色两种方法均一致显示,猪AMI180min再灌注60min后出现了明显无再流;重要的是,通心络中剂量能使ANR分别降至41.1%和42.4%,比对照组低约49%,大剂量使ANR降至24.1%和25.0%,比对照组低约68%,又比中剂量组低约40%,提示通心络确实能显著减少猪心梗再灌注后ANR,且呈明显的量效关系。本组猪AMI再灌注即刻和再灌注后60minCBV降低至AMI前的45%~54%,这与Babbitt等的报道一致,而中剂量和大剂量通心络分别可增加CBV至AMI前的61%和75%左右,这也与MCE和病理上ANR的明显缩少相吻合。通心络能有效防治无再流的机制尚不清楚,可能与通心络能保护微血管内皮的结构和功能完整性有关。三、通心络的应用应注意缩小溶栓的作用,并注意控制心肌梗死再灌注后两本组猪AMI180min再灌注60min后梗死面积达冠脉结扎区面积的99%;中剂量和大剂量通心络使猪心梗再灌注后梗死面积分别减少至90.2%和80.2%,分别缩小了10%和20%,也具有重要的临床意义。仅有1篇应用犬为模型在结扎冠脉30min再灌注后能缩小梗死面积与本研究结果相符,提示通心络在缩小SNR、增加CBV的同时