外科学学习资料：外科学小结（10年版上）

浙江大学医学院外科学总论复习纲要第一周麻醉第一节概述1全身麻醉（名词解释）：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进人人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。包括吸入麻醉、静脉麻醉。通常是先给予静脉麻醉药完成麻醉诱导、再给予吸入麻醉药和肌肉松弛药维持麻醉。2局部麻醉：是指麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经，使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉，包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞、神经丛阻滞和椎管内阻滞（包括蛛网膜下腔阻滞、即腰麻，硬脊膜外腔阻滞和骶管阻滞）3手术中还有一些特殊处理方法：控制性降压、人工低温、急性等容血液稀释。第二节：麻醉前准备分为四个部分：病人准备、麻醉选择、药品和器械准备、麻醉前用药第一部分：病人准备（1）病情评估：美国麻醉学医师协会分级标准1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变2级轻至中度脏器病变，功能代偿良好3级严重脏器病变，功能尚能代偿4级有危及生命的全身性疾病5级处于频死状态急诊加E，如1E、2E（2）病人身体和精神方面的准备麻醉前病人的准备要特别注意麻醉过程中不致因胃内容物反流、呕吐或误吸造成呼吸道梗阻和吸入性肺炎。正常人胃排空时间为4-6小时，要求麻醉前6小时内应禁食，2小时内禁止饮水，小儿应在4小时内禁止给予母乳，不能耐受长时间禁食的小儿应给予静脉输液。小儿有高热者，事先将体温将至38.5℃麻醉才安全。（3）非外科疾病的治疗患者用药情况和自身疾病情况，病人日常活动情况、营养状态、贫血等对麻醉和手术的耐受能力会有一定的影响，术前应予改善。第二部分：麻醉选择必须根据病情、手术种类、以及麻醉科医师的计数及理论水平和可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式，选择麻醉时应首先采用麻醉科医生自己最熟悉的方法和药物。一些原则：小儿不易合作，以采用全身麻醉较多，也可行全身麻醉符合局部浸润或椎管内阻滞，特别是骶管阻滞。老年人各个脏器呈现退行性变化，且常合并有心、肺、肝、肾等脏器疾患，选择麻醉时应考虑周全，麻醉诱导和维持期用药应十分小心，并注意适当减量。休克病人不宜选用椎管内阻滞。第三部分：药品和器械准备①麻醉期间必须监测病人的基本生命体征：心电图、血压和脉搏氧饱和度（SpO2）②3级以上病人、心血管手术、胸科手术和长时间复杂手术病人应采用多种有创监测：动脉内测压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）③必须抢救药品：阿托品、麻黄碱等【有创用于大手术之中】第四部分：麻醉前用药麻醉前用药一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射（一）麻醉前用药的目的（问答题）（1）镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉前能够情绪安定，充分合作。同时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用。对一些不良刺激可产生遗忘作用。（2）镇痛：提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。（3）抑制腺体分泌：给予抗胆碱药物，抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。（4）抑制不良反射：消除因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定以维持血液动力学稳定（二）麻醉前常用药物（1）安定镇静药：苯二氮卓类主要特点：抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松弛，提高中枢神经系统的局部麻醉药中毒阈值。代表：地西泮（安定），咪达唑仑（2）催眠药：巴比妥类主要特点：镇静、催眠、抗惊厥，预防局麻药的毒性反应。代表：苯巴比妥（3）镇痛药：阿片类主要特点：提高中枢神经系统疼痛阈值，可进入胚盘循环，哮喘不能使用。代表：吗啡、哌替啶（4）抗胆碱药：毒寯碱样受体拮抗类主要特点：松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，减少呼吸道粘液和唾液的分泌，便于保持呼吸道通畅，全身麻醉时常规使用。亦用于椎管内阻滞。代表：阿托品（青光眼及前列腺肥大者禁用；心脏病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等慎用）、东莨菪碱（三）麻醉前特殊用药抗高血压药物使用至手术当日接受抗高血压或抗心绞痛药物的病人：骶管内阻滞，即使补充循环血容量糖尿病患者停用口服降糖药，使用胰岛素支气管哮喘：使用氨茶碱准备选用普鲁泊福(异丙酚)或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。（四）注意事项一般状态欠佳、年老、体弱、恶病质、休克、甲低：吗啡、哌替啶、巴比妥等药物减量或省却；呼吸功能欠佳、颅内压升高、产妇禁用阿片类镇静药哮喘不适用阿片类药物情绪激动、高血压、冠心病或甲亢：麻醉前用药适量加量心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区：不宜用阿托品、改用少量东莨菪碱心动过缓者、椎管内阻滞施行上腹部手术，阿托品剂量应增加。小儿腺体分泌旺盛，全身麻醉前抗胆碱药物剂量应增加（小儿阿托品0.02mg/kg）第三节：全身麻醉主要特点：可控、可逆、无后遗症分类：吸入麻醉和静脉麻醉第一部分：吸入麻醉吸入麻醉药经呼吸道进入肺泡，再通过肺泡膜进入血液循环后，到达中枢神经系统，产生全身麻醉作用。（1）吸入麻醉药的吸收进入体内的影响因素：麻醉药的吸入浓度、肺泡分钟通气量、心输出量、麻醉药的物理特性。麻醉药物理特性：主要是它在不同组织中的溶解度，血/气分配系数，油/气分配系数分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比，血/气分配系数愈低，麻醉药愈容易离开血液，返回肺泡排出体外，可控性愈好。（2）吸入麻醉药的麻醉强度其与麻醉药的油/气分配系数有关，其反映药物的脂溶性。吸入麻醉药的麻醉强度以最低肺泡有效浓度(MAC)表示，MAC（名词解释）是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。为满足手术需要，通常需要1.3MAC。（3）吸入麻醉药的实施主要用于全身麻醉的维持。（4）吸入麻醉药的优缺点优点：①作用全面：挥发性吸入麻醉药②麻醉深度易于控制：与静脉麻醉相比，吸入麻醉的可控性更强③心肌保护作用：恩氟烷、异氟烷、七氟烷等能增强心肌耐受缺血能力缺点：①环境污染②肝毒性：氟烷，代谢的无机氟化物与肝细胞表面蛋白结合后具有抗原性，再次使用氟烷后，可以引起肝细胞的损害③抑制缺氧性肺血管收缩：有可能导致低氧血症④恶心呕吐⑤恶性高热：骨骼肌的代谢急性异常增加（5）常用吸入麻醉药①氧化亚氮：镇痛作用较强，麻醉作用弱，毒性最小的吸入麻醉药，长时间使用会引起贫血，和其他吸入麻醉药合用，可减少对其他麻醉药的需要量。麻醉时必须维持吸入氧浓度(FO)高于0.3，以免发生低氧血症。肠梗阻者不宜应用。②氟烷：麻醉性能较强，麻醉诱导迅速。氟烷具有显著扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感节，麻醉稍深，血压便下降，同时心动过缓。能使心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性增加，在氟烷麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素；舒张支气管平滑肌，降低气道阻力对肝细胞可能有损害作用由于其麻醉性能强，诱导迅速对呼吸道无刺激，常用于小儿麻醉的诱导以及哮喘患者的麻醉维持③恩氟烷：麻醉效能较强，麻醉诱导比较迅速，苏醒较快且平稳。扩张外周血管，抑制心肌。不易引起心律失常。显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值，产生明显的呼吸抑制。明显的肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药的效果。深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。不宜用于癫痫病人。神经外科手术时，不宜吸入过高浓度。恩氟烷体内生物转化率低，不致引起肝肾功能的改变。④异氟烷：麻醉性能强，麻醉后苏醒较恩氟烷快。异氟烷能明显扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排出量。增加异氟烷的吸入浓度，可用于术中控制性降压，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还有肌松作用。体内生物转化率较低(0.2％)，对肝肾功能无影响。有刺激气味，不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，特别是心血管功能障碍病人的麻醉维持。⑤七氟烷：麻醉性能较强，MAC为2.0%，麻醉诱导迅速，苏醒快。七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管的抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。肌松作用较好，也能增强非去极化肌松剂的肌松作用。体内生物转化率较低(2%)，没有肝肾毒性作用。七氟烷适用于小儿的麻醉诱导，用作维持麻醉时，术中血流动力学易于稳定，麻醉苏醒后迅速，术后恶心和呕吐发生率低。⑥地氟烷：地氟烷麻醉性能较弱，MAC高达6%。心肌收缩力无明显抑制，对心率和血压影响轻，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确的协同作用。对肝肾无毒性作用。有较强的呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉的诱导。吸入麻醉药中血/气分配系数最低的，使用地氟烷维持麻醉后，病人苏醒最快，苏醒后恶心和呕吐发生率较低，特别适用于短小手术和门诊手术的病人。第二部分：静脉麻醉（1）静脉麻醉的实施：静脉麻醉药经过再分布、生化转化和排泄，在中枢神经系统中的浓度下降，麻醉作用逐渐消退。时-量半衰期（t1/2cs）表示药物持续血药浓度稳定停止给药后，每个药物从血浆中浓度减少一半的时间。t1/2cs短的药物，用于短小手术，t1/2cs长的用于较长时间的手术或长时间的镇静和镇痛。（2）静脉麻醉的优缺点优点：起效快、诱导平稳迅速没有刺激，呼吸道刺激小不需要通过呼吸道给药，设备简单，特别适用于气管和支气管手术不污染空气缺点：麻醉作用弱，依赖药代动力学，主动干预能力有限镇痛、肌松差，除氯胺酮消除慢，单独使用难以完全满足手术的需要，必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松药。（3）常用静脉麻醉药①硫喷妥钠理化性质麻醉特点：作用快、消失快，其超短作用并非在体内迅速降解，而是体内的再分布，即从脑组织转向其他组织，使脑组织中硫喷妥钠浓度迅速下降的结果。仅适用与麻醉诱导和短小手术。副作用：硫喷妥钠对呼吸中枢有明显的抑制作用，对喉头、气管和支气管的刺激，易引发喉痉挛或支气管痉挛。不用于哮喘患者。硫喷妥钠对交感神经中枢和心肌有抑制作用，对于心功能不全和血容量不足的患者，血压下降明显。适应症：颅脑手术（降颅压、降低脑组织氧耗）短小手术、全麻诱导、电复律、抗惊厥禁忌症：严重心功能不全//呼吸道阻塞②异丙酚（丙泊酚；普鲁泊福）：起效迅速的超短效静脉麻醉药麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒//苏醒快而完全7分//无蓄积作用副作用：血压短暂下降//一过性呼吸抑制//注射痛。当大剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人时，有引起严重低血压的危险。适应症：异丙酚能使颅内压降低，脑灌注压轻度减少，脑氧代谢率降低。可以用于麻醉诱导和麻醉维持，ICU镇静，特别适用于短小手术。禁忌症及注意事项：过敏者禁用（和溶剂有关）、脂肪代谢紊乱者慎用（和溶剂有关）、12小时内用完（溶剂是良好的细菌培养基，使用时应该无菌操作）③苯二氮唑类代表：地西泮、咪唑安定麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒；苏醒快17分（0.2mg/kg）。会有顺行性遗忘副作用：剂量相关血压下降（如果和芬太尼合用，血压下降更为明显）剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）适应症：术前用药，麻醉诱导抗惊厥（苯二氮卓类药物能降低脑血流量和脑氧耗量，提高局麻药的中枢惊厥阈值）诊断性操作禁忌症及注意事项：合并慢阻肺的病人慎同时用阿片类镇痛药（和两个主要副作用有关）④氯胺酮药理特点：目前唯一一个同时具有镇痛和麻醉作用静脉麻醉药，非竞争性拮抗NMDA受体。分离麻醉麻醉浅深度镇痛选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层注：分离麻醉：氯胺酮注射后，病人并非处于类似正常的睡眠状态，而是呈现一种木僵状态，即对周围环境的变化不敏感，表情淡漠，意识丧失，眼睑或张或闭，泪水增多，眼球震颤，瞳孔散大，对手术刺激有深度镇痛作用，表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。副作用：血压升高//颅压升高//呼吸抑制//恶梦或精神症状（注射前给予苯二氮卓类药物，能有效减少氯胺酮的不良心理反应）//唾液增多（麻醉前抗胆碱能药物不能省去）适应症：用于烧伤换药和浅表手术（烧伤病人的植皮和换药）//小儿麻醉//低剂量具有明确的镇痛效应，可作为镇痛药用于危重病人和哮喘病人。禁忌症：严重高血压//高颅压//眼压过高(青光眼)⑤依托咪酯药理特点：起效快几秒//维持3-5分//对循环呼吸影响不大适应症：特别适合用于重症心脏病病人、危重病人、老年病人的诱导临床主要用于心血管疾病、呼吸系统疾病和感染性休克等危重病人的诱导，麻醉剂量0.2-0.6mg/kg，同时给予芬太尼3ug/kg。副作用：肌震颤//影响皮质醇合成//其脂肪乳制剂会造成恶心第三部分：肌松药在麻醉中的应用1肌松药的分类：分为去极化肌松药和非去极化肌松药①去极化肌松药：代表为琥珀胆碱A使突触后膜呈持续去极化状态；B首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；C胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。②非去极化肌松药：代表药物：筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵A阻滞部位在神经-肌结合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体B神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用C出现肌松前没有肌纤维成束收缩D能被胆碱酯酶抑制药所拮抗2代表药物分析：①琥珀胆碱：起效迅速的短效肌松药，高血钾病人禁用，截瘫病人禁用，穿透性眼损伤及青光眼禁用，可引起肌颤搐，主要用于全身麻醉和抢救病人的气管内插管，特别是气管内插管困难的病人，需要使用肌松药进行快速插管时，应该首选琥珀胆碱。②泮库溴铵：长效肌松药，可引起心率增快，甚至心动过速，引起血压升高，因此，心动过速和高血压病人慎用。重症肌无力患者禁用。临床主要使用于手术时间长或术后需要进行机械通气治疗的病人，完成气管内插管和维持术中的肌松弛。手术后要拔出气管内导管的病人，必须给予胆碱酯酶抑制剂，拮抗其残留肌松作用。③维库溴铵：肌松作用强，临床用于全身麻醉时气管内插管和术中维持肌松弛，是目前临床麻醉中使用最多的肌松弛药。④阿曲库铵：在生理的酸碱状态和温度下，自发水解，主要由尿和胆汁排泄。能引起一定程度组胺释放，出现支气管痉挛和类过敏反应，故不适合用于支气管哮喘及过敏体质病人。临床用于全身麻醉时气管内插管和维持术中肌松弛，尤其适用于肝、肾功能不全的患者。手术后要拔出气管内导管的病人，必须给予胆碱酯酶抑制剂，拮抗其残留肌松作用。⑤哌库溴铵：对心血管系统无明显影响，特别适用于高血压、缺血性心脏病、心动过速和心血管功能不全长时间手术的病人，以及术后需要呼吸机治疗的病人。手术后要拔出气管内导管的病人，必须给予胆碱酯酶抑制剂，拮抗其残留肌松作用。⑥罗库溴铵：和维库溴铵相似，临床上用于全身麻醉诱导和维持术中肌松弛。手术后要拔出气管内导管的病人，必须给予胆碱酯酶抑制剂，拮抗其残留肌松作用。第四部分：并发症及处理（问答题）补充：心律失常窦性心动过速与高血压同时出现时，常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。手术牵拉内脏(如胆囊)或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，应立即停止操作，必要时静注阿托品。：椎管内麻醉一、解剖基础二、椎管内麻醉的机制及生理(一)药物作用部位腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。而硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有:①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。(三)麻醉平面与阻滞作用麻醉平面（名词解释）是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段；运动神经最晚被阻滞，其平面比感觉神经也低1-4个节段。不同部位的脊神经支配分别为:胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，肋弓处为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2-3cm为T12，大腿前面为Ll-3，小腿前面和足背为L4-5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区位Sl-5。如痛觉消失范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为T4-T10。蛛网膜下腔阻滞（腰麻）直入法或侧入法穿刺。成人穿刺点一般选L3-4间隙。当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二次落空感。普鲁卡因成人一次用量为100-150mg，鞍区麻醉为50-100mg。如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位在L4-5间隙穿刺，以小量药液(约一般量的1/2)作缓慢注射，则局麻药仅阻滞骸尾神经，称鞍区麻醉。腰麻适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、庙修补、半月板摘除、痔切除、肛瘩切除术等。禁忌证:①中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等②休克③穿刺部位有皮肤感染④脓毒症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。硬膜外阻滞(一)并发症（问答题）1.术中并发症(1)全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia):是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。一旦发生全脊椎麻醉，应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。(2)局麻药毒性反应(3)血压下降。(4)呼吸抑制(5)恶心呕吐2.术后并发症(1)神经损伤(2)硬膜外血肿(3)脊髓前动脉综合征(4)硬膜外脓肿(5)导管拔出困难或折断(五)适应证和禁忌证最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证与腰麻相似。凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎，减少用药剂量，加强病人管理。五、骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，称骶管阻滞(caudalblock)，是硬膜外阻滞的一种。适用于直肠、肛门和会阴部手术。可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因(均加适量肾上腺素)，成人用药量一般为20ml。可发生局麻药毒性反应与尿潴留。第五节：局部麻醉一、理化性质1.离解常数(pKa)①起效时间:pKa愈大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长。②弥散性能:pKa愈大，弥散性能愈差。2.脂溶性脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。布比卡因和丁卡因麻醉效能最强，利多卡因居中，普鲁卡因最弱，罗哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。3.蛋白结合率结合率愈高，作用时间愈长。二、局麻药的不良反应1.毒性反应局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。程度和血药浓度有直接关系。引起毒性反应的常见原因（问答题）:①一次用量超过病人的耐受量②意外血管内注入，使血液中局麻药浓度迅速升高③注药部位血供丰富，未用缩血管药物，使吸收增快④病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。用小量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应(hypersusceptibility)。【表现】（问答题）中枢神经系统和心血管系统的影响，且中枢神经系统对局麻药更为敏感。①轻度毒性反应：病人如醉汉、表现为多语、吵闹、无理智、头晕目眩、血压升高、脉压变窄等。如发现，应立即停止用药、同时吸氧，加强通气。②中度毒性反应：临床上表现为病人烦躁不安，血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并伴有缺氧和脊髓刺激症状。此时除停药和吸氧外，应肌肉注射或静脉注射安定100-200mg③重度毒性反应：表现为肌震颤，发展为肌痉挛抽搐，如不处理，可导致死亡。处理关键在于尽快解除惊厥，用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉推注直至惊厥停止，必要时注射琥珀胆碱，快速气管内插管维持呼吸道通畅，进行人工或机械通气，并同时维持循环稳定。如发生心跳骤停，按心肺复苏处理。局麻药对心血管系统的作用主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停。【预防】一次用药量不应超过限量，注药前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素，以及给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物等。【抢救】（问答题）一旦发生毒性反应，应立即停止用药，吸入氧气。轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg，有预防和控制抽搐的作用。如出现抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠1-2mg/kg。对于惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg后，行气管内插管及人工呼吸。如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等维持血压，心率缓慢则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。过敏反应即变态反应。过敏反应是指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。【处理】如发生过敏反应应首先中止用药；保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，适当补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。但其预防措施尚难肯定。三、局麻方法与并发症第二周心肺脑复苏第一节概述1基本概念：CPR（心肺复苏）（名词解释）：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心搏骤停（名词解释）：心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。凡原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心搏停止不属此范畴。①类型：心室停顿：def:心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何作用，ECG呈一直线心室纤颤：心室呈不规则蠕动而无排血功能。再分为：细纤颤：张力弱、蠕动幅度小；粗纤颤：张力强、蠕动幅度大电机械分离：心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。②病因：原发性心搏骤停：最常见，有冠状动脉缺血、药物不良反应、触电、麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反射、急性高钾血症（烧伤）等。继发性心搏骤停：可快可慢，继发于肺泡缺氧、急性气道梗阻、或快速大量失血导致CA发生较快，因低氧血症，低血容量休克而继发的发生较慢③安全时限：心肺脑复苏成功与否的关键是时间。安全时限是指心搏骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间。心搏停止时间是从心搏骤停起算，至有效CPR开始而止，以此作为判断脑损伤程度的依据。一般心搏骤停的时间为5分钟。安全时限的长短与心脏骤停的病因、基本疾病的性质有关。④诊断（问答题）：三失一停止（神志、脉搏、呼吸、反射）快和准情况一：原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊。否则凭一下征象在30秒内诊断：①原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；②摸不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，测不到血压，心音消失；③自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1-2次后随即停止；④瞳孔扩大，对光反射消失。情况二：全身麻醉和肌松药作用下，1、3没有意义，使用缩瞳或扩瞳药物，则4没意义，故全麻主要靠2。2复苏的阶段和步骤心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，而且只有使脑功能恢复正常方能称为完全复苏，故把逆转临床死亡的全过程统称为心肺脑复苏。复苏工作分为三个阶段：初期复苏阶段(basiclifesupport)、后期复苏阶段(advancedlifesupport)、复苏后治疗(post-resuscitationtreatment)第二节复苏1初期复苏（名词解释）初期复苏(BLS)是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般都缺乏复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心和脑)的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC:A(airway)指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，C(circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。一个循环CPR为30次胸外按压和两次人工呼吸。（1）呼吸道的管理：头后仰、张口、推下颌（2）人工呼吸和机械通气：保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。①口对口人工呼吸：每5s吹一次。注意需要一手压迫病人前额保持病人头部后仰，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。另一手置于病人颈部后方并向上抬起。实施过程中应检查胸壁是否起伏，吹气所遇阻力是否过大。吹气氧浓度达16%以上，病人潮气量500-800ml/次②简易人工呼吸：口罩-呼吸囊人工呼吸器使用最为广泛③机械通气机械通气多是经气管内导管或气管切开进行（3）心脏按压（人工循环）初期复苏的关键是在于建立有效的人工循环。胸外心脏按压操作要领（问答题）：病人必须平卧，必要时还可将下肢抬高，以增加回心血量。病人背部必须有坚实的地面或其他物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4-5cm以上部位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将一手掌的根部置于此部位上，将另一手掌的根部再置于前者之上，手指向上方翘起，两臂伸直。然后术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷3-5cm，然后突然放松，减压时与胸骨接触的手掌不离开胸骨。如此施行的按压频率为100次/分有效的心脏按压能使动脉收缩压达60-80mmHg，心排量达到正常心排量的1/4-1/3监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）用于判断CPR的效果更为可靠。PETCO2升高表明心排量增加，肺和组织的灌注改善。还有一些新措施，如：主动脉内气囊反搏等开胸心脏按压：按压频率以60-80次/分，可使心脏有较适当的充盈时间2后期复苏后期复苏是借助器械和设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效的复苏阶段。D：Drug药物治疗E：ECG心电图F：Fibrillation（defibrillation）电除颤G：Gauge评估监测（1）监测尽快检测心电图。根据心电图分辨心脏停搏时的心律是心室停顿还是心室纤颤，进行适当的治疗血气监测可提供呼吸和循环的重要指标，应维持PaO2至少不低于60mmHg（8kpa）和PaCO230-40mmHg（4.8-5.3kpa）之间还有血压、尿管监测、中心静脉压（CVP）电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。提倡早期电除颤。粗纤颤时才进行AED，细纤颤时不除颤，继续CPR，加用肾上腺素、使之成为粗纤颤后，进行AED标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线；前后位:胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角胸外直流电除颤：一般首次除颤电能为200J，第二次可加至200-300J，第三次可加至360J。小儿胸外除颤电能为2J/Kg胸内直流电除颤：成人为20-80J，小儿为5-50J。若电除颤无效，不宜无限制增加电能，而需给药物如肾上腺素、利多卡因以及碳酸氢钠或乳酸钠纠正严重酸血症后，再进行电除颤。（3）药物治疗目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常、调整体液、水、电解质和酸碱失衡首选给药途径为静脉给药。其次气管内给药。①肾上腺素：心肺复苏中的首选药物。作用：恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除颤，增加心肌收缩力，提高组织灌流压力。复苏用大剂量肾上腺素并不改善病人的最终结局②阿托品：促进房室传导，对窦性心动过缓有较好的疗效，尤其适应于因心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并有低血压时。心脏停搏时阿托品用量为1.0mg静注，心动过缓时的首次用量为0.5mg，每隔5分钟可重复注射，直到心率恢复达60次/分以上。③利多卡因：使心肌纤颤阈值提高，并与心室舒张期时，使心肌对异位起搏点刺激的应激阈提高，故有抗心律失常的作用，尤其适用于抗室性期前收缩和阵发性室性心动过速，剂量1mg/kg④碳酸氢钠：复苏时纠正急性代谢性酸中毒的首选药物。作用在于对抗代谢性酸中毒对心肌的不利影响。盲目大量使用碳酸氢钠对复苏不利。速度为15ml/min。（4）液体治疗解决低血容量问题。液体治疗以晶体液为主，适当输入胶体液，除非有明显的失血外，一般不主张输血。3复苏后治疗维持良好的呼吸功能、确保循环功能的稳定、防治肾衰竭、脑复苏（H：Humanmentation脑复苏I：Intensivecare重症监护）心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经系统功能能否恢复取决于脑缺氧损伤的程度；肺、肾和肝功能损伤的程度，决定整个复苏和恢复是否平顺核心：脑复苏脑复苏的病例都应施行机械通气，目的在于保持病人氧合良好，还在于借轻度的过度通气，造成呼吸性碱中毒引起脑血管收缩以减轻脑水肿的发展。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的体征。脑复苏的原则在于防止或缓解脑水肿和颅内高压。脱水、低温、肾上腺皮质激素是目前较为有效的防治急性脑水肿的措施。第二周显微外科一、概述显微外科（名词解释）是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器械和材料对细小组织进行精细手术的学科。开展显微外科需具备的条件：1.手术显微镜或放大镜2.显微手术器械与显微缝合针线3.显微外科技术训练。二、显微外科的设备和器材(一)手术显微镜或放大镜1.放大倍数在6-30倍之间自动变化，变倍时保持视野清晰，无需调整焦距。2.工作距离200-300mm，可根据需要进行调整。3.具有手术者和助手主、副两套双筒目镜，能各自调节屈光度和瞳孔距离，且视场直径较大。两套双筒目镜处于180°对立位，其视场合一，放大后的影像呈正立体像。4.具有同轴照明的冷光源，有足够的亮度，且可予调节。5.显微镜安装在合适的支架上，操作灵活，轻便。6.具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便教学和参观。常用的放大镜为望远镜筒式，又称镜组式放大镜。放大倍数为2.5-6倍，工作距离200-300mm，视野直径20-40mm,瞳孔距离调节范围为50-80mm。这种放大镜使用灵活、方便，适用于缝合直径2mm以上的血管、神经。(二)显微手术器械显微手术器械应符合以下要求:①小型、轻巧，一般长度为14-16cm，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活②纤细，特别是器械的尖端；并能紧密接触，夹持细小组织③不反光④无磁性最重要的是:①镊子:其尖端应尖而不锐，边缘无棱角，对合好，能牢固地夹住汗毛。可用来提取、分离微细组织和夹提缝线打结。②持针器:咬合面宜光滑无齿，宽窄适宜，对合紧密，能稳固地夹持7～11-0显微缝合针线。③剪刀:有弯、直两种，弯剪用来分离组织，直剪用来修剪血管。④血管夹:各种不同大小适用于不同口径的血管，要求既能阻断血流，又不损伤血管壁。(三)显微缝合针线（重点）适用于缝合不同口径的血管。三、显微外科基本手术技术(一)显微血管吻合显微血管吻合(microvascularanastomosis)有端端吻合和端侧吻合，以端端吻合最为常用。血管端端吻合的基本原则和方法如下:1.严守无创技术稳、准、轻、巧2.彻底清创血管距血管断端5-10mm用血管夹阻断血流，彻底切除损伤的血管残端，使其达到完全正常为止。用合拢器使两断端靠拢，使血管处于无张力状态。3.切除血管外膜4.血管冲洗扩张5.缝合血管(1)缝合针数:采用两定点或三定点间断缝合法，要求在达到不漏血的情况下，尽量减少缝合针数。一般直径大于3mm的血管缝10-14针；直径2-3mm的血管缝8-10针；直径1-2mm的血管缝6-8针；直径在1mm以下的血管缝4-6针。(2)边距与针距:针距与边距应根据血管的口径、管壁的厚度与管腔的血压而定。一般动脉缝合的边距相当于该血管壁厚度的2倍，针距为边距的2倍。静脉血管由于管壁较薄，边距的比例可比动脉稍大。(3)进针与出针:进针应尽量与血管壁垂直，使管壁内、外的厚度相等，以便断端间边缘良好对合。出针时应顺缝针的弧度拉出。(4)打结:打结时应将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，血管内膜达到良好对合。第一个结应松紧适度，打第二、三个结时应紧，以免结扣松脱。(5)缝合顺序:常用180°两定点法，即在血管的上、下方各缝一针，打结作为牵引，根据缝合针数在其前壁顺序均匀加缝2-4针。然后把血管翻转180°，用同样方法缝合后壁。(6)缝合完毕，放松血管夹，血流通过吻合口。如吻合口漏血不多，用小块湿纱布轻轻压迫片刻，即能自行停止。如吻合口有喷射状出血，不易制止时，应补加缝针。(二)显微神经缝合显微神经缝合有神经外膜缝合法、神经束膜(束组)缝合法、神经外膜、束膜联合缝合。基本要求如下：（1）术野良好的显露及止血（2）于正常的神经部位缝合（3）准确对合神经束（4）无张力下缝合神经（5）选择适宜的神经缝合方法（6）修复后的神经应有良好的血管床四、显微外科的应用范围（问答题）(一)断肢(指)再植。(二)吻合血管的组织移植(三)吻合血管的足趾移植再造拇指或手指(四)吻合血管的空肠移植重建食管(五)周围神经显微修复(六)显微淋巴管外科(七)小管道显微外科(八)吻合血管的小器官移植五、显微外科手术适应证选择原则1.能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术2.能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植3.能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植4.只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位5.尽可能减少供区外观形态与功能的损伤六、显微外科术后处理显微外科术后一般处理设置专门监护室、室温保持在25~28℃（书本说23-25℃）病人及陪护严禁吸烟通常卧床休息5~7天，禁止侧卧，保持大便通畅肢体防止受压，略高于心脏水平术后使用镇静及止痛药物显微外科术后“三抗治疗”抗痉挛抗血栓抗感染（血栓形成是血管手术失败的最重要原因）显微外科术后血循环监护的监测指标（问答题）皮肤颜色血液循环正常时皮肤红润略带微黄。皮肤颜色是显微外科术后最容易观察又是最可靠的客观指标。IF：指体或皮瓣由红润变为苍白，说明指动脉痉挛或栓塞造成再植指或移植皮瓣缺血。IF：指体或皮瓣由红润变为暗红，继而转为青紫色，甚至皮下水疱，说明静脉血流受阻。IF：指体或皮瓣呈浅灰色，有花斑状淤血，轻压处呈苍白状，表示静脉血淤滞，毛细血管缺乏动脉血灌注。皮肤温度皮肤温度测定对于断指、断肢再植术后监测具有特定的价值，再植皮肤温度的高低可直接反映手指血液循环的情况。患指血运正常时，温度与健指几乎相等，高低只相差1-2度若指温低于健指3-4度，则有可能再植指血供障碍ATT：皮肤温度测定对于移植皮瓣早期的血液循环障碍不太敏感。（3）毛细血管反应（充盈）（4）指体或皮肤张力（5）指端或皮瓣小切口放血试验【血管危象】（问答题）指显微外科缝合小血管后，因游离组织瓣吻接血管发生痉挛或栓塞，造成血流不通畅，器官或组织出现缺血或者淤血现象，从而危及移植再植物存活的一种现象。诊断要点:移植皮瓣颜色变暗、紫绀、温度下降、皮纹消失、皮瓣肿胀、质地变硬,毛细血管充盈试验和针刺试验异常。内容动脉危象静脉危象颜色再植指体由红润变为苍白色再植指体由红润变暗紫色皮肤温度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹张力皮肤皱纹加深。张力下降，指腹瘪陷再植指体张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满返红实验（毛细血管反应）毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失毛细血管回充盈迅速变消失，搏动存在指端侧方切口不出血或渗出少量暗红色血液出血活跃，呈暗紫色处理：寻找原因；解痉药物的应用；手术探查第二周整形外科1定义：整形外科是现代外科医学的一门分支学科，主要是研究和治疗人体体表及某些体内组织、器官的畸形或缺损，以达到恢复其生理功能及外部形态的目的。2治疗范围（1）先天性体表畸形与缺损的整形（2）创伤性畸形和缺损的修复（3）感染性畸形与缺损的修复（4）体表肿瘤和部分需外科治疗的皮肤瘤（5）某些疾病引起的人体组织器官畸形、缺损或功能障碍的整形（6）美学整形3特点（1）形态和功能的统一（2）原则性与创造性的统一（3）分期手术4原则（1）治疗时间与疗效的最佳选择（2）严格要求的“三无”技术：无菌、无损、无张力（3）切口的选择（切口方向首先应选择与皮纹或皱纹相平行的方向）（4）缝合技术（5）包扎和固定5基本手术（1）Z及多Z成形术（2）V-Y成形术（3）五瓣成形术（4）局部皮瓣（推进皮瓣、旋转皮瓣、双蒂滑行皮瓣、双叶皮瓣、轴型皮瓣）第三周烧伤第一节热烧伤1定义（名词解释）：烧伤是指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损伤。热烧伤（thermalinjury）是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体所引起的组织损害。2烧伤的病理生理学特点（1）急性体液渗出期（休克期）：渗出伤后即开始，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时停止。渗出不仅发生在烧伤部位，严重烧伤也可发生在远隔部位。体液渗出的主要原因是毛细血管通透性增加。还有多种血管活性物质的释放，促进了毛细血管渗透性的增加。在这一期，防治休克是这期的关键。（2）急性感染期：严重烧伤引起全身性感染的原因有：①皮肤、黏膜屏障功能受损②机体免疫功能抑制，尤其是在早期③机体抵抗力下降：肠道细菌④易感性增加：早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。回收期：伤后3-7天为水肿回收期。溶痂期：伤后2-3周，坏死组织溶解，创面裸露。（3）创面修复期无严重感染的浅II度和部分深II度烧伤，可自愈。III度和发生严重感染的深II度，由于无残存上皮或上皮被损，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。（4）康复期深II度和III度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛，反复出现水疱（blister），甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”residualwound。其他还有不同程度的需要恢复过程和时间。3临床表现和诊断【第一个重点】（1）烧伤面积和深度估计①面积的估计I中国九分法（问答题）口决：三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一II手掌法无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。②深度的估计（问答题）三度四分法或四度五分法【1】I度烧伤（名词解释）：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤（不到基底层）。局部红肿，故又称红斑性烧伤，有疼痛和烧灼感。3-5天，皮肤皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。【2】II度烧伤：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。{1}浅II度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。短期内有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。{2}深II度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍留参与部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。创面红白相间。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。有一定肉芽组织形成，愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。【3】III度烧伤：也是呈干燥的。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼，内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂，故又称焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。4现场急救（1）灭火：三要三不要：要冷静、要脱离热源、要冷疗不要奔跑、不要呼叫(火焰会吸入吸入性损伤，难治疗)、不要用手扑火（2）灭火后处理：ABC，大面积烧伤1-2h转院补液5烧伤后的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理止痛清创包扎：包扎疗法（主要）和暴露疗法【一般用于会阴、III度、脸、臀部】（二）中、重度烧伤的早期处理（1）处理程序（2）休克的防治【第二个重点】【1】补液治疗（复苏）补液公式：量、质、速24hrs：1.5ml/kg/BSA+2000水PS:burnsurfacearea（BSA）观察指标（问答题）：神志；心率、血压；皮肤粘膜；尿量；（仔细观察病人尿量（应达1ml/kg/h），精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉锲压、中心静脉压和心输出量、随时调整输液的量和质。）补液公式（问答题）：伤后第1个24小时补液量：成人每1%II度、III度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分2000ml。0.5ml/kg/BSA+1.0ml/kg/BSA伤后8小时内输入一半，后16小时输入另一半。生理需要量于24小时内均匀输完。伤后第2个24小时补液量：胶体和电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。补液原则：先晶后胶、晶胶交替、先快后慢、先盐后糖其他：延迟复苏病人的补液治疗：快速、逾量+综合治疗此类病人入院时已经大多有严重休克，应在严密观察和有创血流动力学监测下，进行快速补液治疗，即于入院后1-2小时内补足公式需要的液体量。【2】其他防治手段：维持呼吸功能；镇静止痛；其他药物治疗【3】临床表现：心率加快、脉搏细弱；脉压变窄或血压下降；呼吸浅快；尿少，每小时不足20ml（成人）；高度口渴；烦躁不安和血液浓缩。分度损伤层次水疱颜色血栓触痛质地温度拔毛试验愈合时间预后Ⅰ°（红斑性）表皮层无红润无明显软微增痛3-7天正常，无瘢痕浅Ⅱ°（大水疱）真皮乳头层大红润无明显（剧痛）软局部增高剧痛1-2周无瘢痕，色素沉着深Ⅱ°（小水疱）真皮网状层大小不等红白相间细血管网迟钝韧局部略低微痛3-4周有瘢痕Ⅲ°（焦痂性）全层（可达皮下、肌或骨骼）无蜡白焦黄树枝状血管网无硬局部发凉不痛易拔出不能自愈需植皮瘢痕6烧伤创面的处理（一）浅度创面的处理（21天以内愈合）：主要防止加深、防止感染I度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤。浅II度烧伤创面除止痛外，主要防治感染、促其早期愈合。（二）深度创面的处理（21天以上愈合）：主要是手术为主尽可能采取暴露疗法，去痂、切痂。（1）切痂（escharectomy）植皮：切痂是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于III度烧伤及手与关节等功能部位的深II度烧伤。切痂后，创面一般应立即用自体皮肤和/或异体（异种）皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚自体皮移植。（2）削痂（tangentialexcision）植皮：削痂是在烧伤早期用皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深II度烧伤。PS：将有坏死组织的创面变成新鲜创面，植皮或良好覆盖等待愈合（3）蚕食脱痂（即自然脱痂）和药物脱痂使用：深二度：削痂（tangentialexcision）、磨痂三度：切痂+异体或异种皮覆盖、各种植皮脱痂（自然和药物）+植皮（三）植皮术：skingrafting皮片的厚度：刃厚、中厚、全层、含真皮下血管网全复皮片皮片的种类：异体、异种、人工皮皮片的形状：大张、小片、混合（微粒）、网状、复合课本：多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植，才能愈合。其中大张异体（种）皮开洞嵌植点状自体皮：适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。此法植皮一般可扩大自体皮面积约8-10倍。（四）感染创面的处理避免受压//引流//外用药//去除坏死组织//暴露//全身用抗生素里程碑式的药物使用1%SD-Ag磺胺嘧啶银，主要针对浅表的绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）感染，这种细菌对大多数抗生素耐药，现只对多粘菌素B敏感。7全身性感染的防治感染（脓毒症）是烧伤病人死亡的主要原因。全身性感染主要包括菌血症和脓毒症或脓毒综合征诊断：呼吸急促；精神异常；体温骤升骤降；心率加快；创面恶化；白细胞骤升或骤降处理1.全身支持2.控制感染源3.应用抗生素4.无菌隔离早期肠内营养很重要预防烧伤应激性溃疡（Curling’sulcer）8并发症重点防治“3I”，即内脏并发症、严重感染、吸入性损伤肺部并发症：各类并发症之首，与吸入性损伤等有关肾功能不全：急性肾衰竭（多为肾前性）心功能不全（休克心）：烧伤后心功能不全烧伤应激性溃疡脑水肿第二节电烧伤和化学烧伤电烧伤临床特点1、有出入口；2、外小内大；3、跳跃式伤口；4、血管、神经、肌肉易受损伤；5、注意保护肾功能。适当增加补液量，碱化尿液，甘露醇利尿以冲洗肾小管。化学烧伤临床特点1、种类多，化学烧伤的严重程度与该物质的性状、浓度、剂量、接触时间和接触面积关系密切。2、进行性损害。3、吸收可引起中毒及吸入性损伤。4、除去污染衣物。4、立即用大量清水冲洗30分钟以上。5、查明化学物质性质。6、必要时手术切出坏死组织，植皮。酸烧伤：可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固，故一般无水疱，迅速成痂，不继续向深部组织侵蚀。碱烧伤：可形成可溶性蛋白，向深部组织穿透，若早期处理不及时，创面可能继续扩大或加深。并引起剧痛。磷烧伤：急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用1%硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。创伤的组织修复1组织修复的基本过程炎症反应组织增生和肉芽形成伤口收缩与瘢痕形成补充：①炎症反应：炎症细胞渗出，意义在于清除致伤因子和坏死组织，防治感染。②组织增生和肉芽形成：增生的成纤维细胞与新生的毛细血管合称为肉芽组织肉芽组织除填补和修复缺损的组织外，还有较强的抗感染力和吸收、清除坏死组织的作用。③伤口收缩与瘢痕形成2影响作用因子细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、血小板、淋巴细胞、肥大细胞）生长因子（三期影响的生长因子种类和作用都不同）纤维连接蛋白Fn3伤口愈合类型（1）一期愈合：创口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合，典型：外科切口愈合（2）二期愈合：炎症反应---肉芽组织增生---瘢痕形成基底细胞是上皮再生的来源第四周外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理第一节概述一些正常指标，和性别等相关体液（m:60%,f:50%,±15%）=>细胞内液(m:40%,f:35%)AND细胞外液(20%)细胞外液分为血浆（5%）和组织间液（15%）组织间液分为功能性细胞外液AND非功能性细胞外液（1-2%）举例：结缔组织液和所谓“透细胞液”，例如脑脊液、关节液和消化液等，都属于无功能细胞外液。某些体液虽属于无功能性细胞外液，但其变化仍会导致机体水、电解质和酸碱平衡的明显失衡。最典型的是胃肠消化液，其大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化。主要成分{和后面的代偿机制相关}：细胞外液：主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl-,HCO3-和蛋白质细胞内液：主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质两者的血浆渗透压都为290-310mmol/L。第一部分：体液平衡及渗透压的调节体液平衡和渗透压的稳定是神经-内分泌系统调节的。体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量的恢复和维持是通过肾素-醛固酮系统。两个系统作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄。血容量与渗透压相比，前者更为重要。所以当血容量锐减兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流和氧供得到保证。抗利尿激素分泌敏感，只要血浆渗透压较正常有±2%变化，该激素的分泌亦有相应变化。（敏感而弱）血容量减少和血压下降时，可刺激肾素分泌增加，肾上腺皮质增加醛固酮的分泌，后者促进远曲小管对Na+的再吸收和K+、H+的排泄。随着Na+再吸收的增加，水的再吸收也增多，这样可使降低的细胞外液恢复至正常。（作用强）第二部分：酸碱平衡的维持人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。1血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常平均值为24mmol/L,H2CO3平均值为1.2mmol/L，比例保持在20:12肺的呼吸对酸碱平衡的调节是通过CO2经肺排出，可使血中PaCO2下降，也即调节了血中的H2CO3。如果机体的呼吸功能失常，本身就可引起酸碱平衡紊乱。3肾在酸碱平衡中起最主要作用，其通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变。肾调节酸碱平衡的机制为：Na+-H+交换，排H+；HCO3-重吸收；产生NH3与H+结合成NH4+排出；尿的酸化，排H+（排固定酸，保碱）每天生理最低需要量：0.9%氯化钠溶液500ml10%葡萄糖溶液1500-2000ml10%氯化钾溶液30ml第三部分：体液代谢的失调体液平衡失调分为三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调容量：等渗性体液的减少或增多，一般只引起细胞外液量的变化浓度：水分增加或减少，渗透压改变，主要表现为低钠血症和高钠血症成分：钠以外的其他离子改变，因为所占比例小，不会造成对细胞外液渗透压的明显改变影响顺序：先细胞外液，再细胞内液水和钠的代谢紊乱①等渗性缺水（问答题）定义（名词解释）：低渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，在外科病人中最常见。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。病因：消化液急性丧失、体液丧失在软组织或感染区代偿：细胞内液不会代偿性向细胞外间隙转移。代偿包括：肾入球小动脉壁的压力感受器收到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少，可引起肾素-醛固酮系统的兴奋，代偿使细胞外液量回升。临床表现：一般症状；血容量不足症状（口渴不显），烧伤病人早期表现烦渴，依然是等渗性缺水。若大量失水，导致休克，则休克发生的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和集聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果丧失为胃液，因有大量H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒诊断：病史。实验室检查：血液浓缩---Hb,RBC,Hct尿比重增高；血气分析治疗：病因治疗；补含钠的等渗液（注意日需要水量2000ml和氯化钠4.5g），见尿补钾（40ml/h）【方法】①首先治疗原发病，病因消除后，缺水状态容易纠正；②针对细胞外液减少的特点，静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，以尽快补充血容量；③在补充液体量中，还应补充每日需要的水2000ml和氯化钠4.5g；④尿量＞40ml/h，一注意补钾。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液((1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液((1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2)两种。如果单用等渗盐水，因溶液中的Cl-含量比血清Cl-含量高50mmol/L(Cl-含量分别为154mmol/L及103mmol/L)，大量输入后有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40ml/h后，补钾即应开始。②低渗性缺水定义：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。Na+<135mmol/L低渗性缺水可分为三度:轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。病因：1.胃肠道消化液持续性丢失2.大创面的慢性渗液3.应用排钠利尿剂，未适量补盐4.等渗性缺水治疗时补水过多。临床表现：一般症状；血容量不足症状；神经症状诊断：病史实验室检查：尿比重(1.010及以下)，尿Na+和Cl-常明显减少血气分析Na+<135mmol/LHb，RBC,Hct上升，BUN上升治疗：病因治疗；补含钠的高渗液、纠酸；见尿补钾（40ml/h）注意区分：低钠血症和低渗性缺水的区别，前者还包括水中毒等需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×O.6(女性为0.5)静脉输液原则是:输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成，当天先补1/2量，其余的一半钠，可在第二天补给。③高渗性缺水定义：又称原发性缺水；Na+>150mmol/L可将高渗性缺水分为三度:轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%-4%。中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4%-6%。重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。病因：1.摄入水分不够，如食管癌吞咽困难等2.水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法临床表现：口渴；一般症状；血容量不足症状、精神症状诊断：病史实验室检查：尿比重升高Hb，RBC,Hct上升血气分析：Na+>150mmol/L治疗：病因治疗；补含钠的低渗液或补水；见尿补钾（40ml/h）④水中毒（名词解释）又称稀释性低血钠，较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。小结：所有治疗切记：公式作参考补丧失量的一半观察，复查实验室检查最重要补生理需要量注意治疗过程中的继续丧失见尿补钾血容量不足时可先补胶体纠正酸中毒（2）体内钾的异常细胞外液的含钾量仅占钾总量的2%，但很重要！（代偿：3K出，2Na1H入）血清钾浓度3.5-5.5mmol/L①低钾血症原因（问答题）：进少出多,移入胞内（长期进食不足；应用利尿剂；补液病人长期不接受含钾液体；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，使钾从肾外丧失；钾向组织内转移）临床表现：肌肉兴奋性下降，肌无力（先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌），还可以发生软瘫、腱反射减退。伴随缺水缺钠时的症状被掩盖，碱中毒的症状。心电图变化：早期出现T波降低，变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长，U波出现继发：低钾血症会引起代谢性碱中毒，尿却呈反常性酸性尿治疗（问答题）：逐步补充!KCl禁止推注，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g）；临床常用钾制剂为10%氯化钾，见尿补钾（40ml/h）通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。参考血钾浓度降低程度，每天补钾40-80mmol不等（约每天补氯化钾3-6g）。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下，输入时间＞4-6小时。如果含钾溶液输入过快，血钾浓度可能短期内增高许多，将有致命的危险。能口服者尽量口服补钾，10%氯化钾10ml，3次/日。如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。分次给予，因此要完成纠正体内的缺钾，常需连续3-5天的治疗。严禁静脉推注氯化钾！心脏停跳为收缩期停跳。②高血钾症（名词解释）：血钾浓度超过5.5mmol/L，即为高钾血症原因:进多出少,移出胞内病因：进入体内太多，记忆大量输入保存期久的库血；肾排钾功能减退，急慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（挤压综合征）临床表现:肌肉兴奋性下降；最危险的是高血钾可致心脏骤停（舒张期停跳）心电图：早期T波高而尖，OT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长治疗:1.停用2.移入细胞（碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素{每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；肾功能不全者，用10%葡萄糖酸钙100ml）3.对抗心率失常10%葡萄糖酸钙20ml。心脏停跳为舒张期停跳。高血钾的处理原则（问答题）：1.停用一切含钾的药物或溶液。2.降低血清钾浓度（1）促使K+移入细胞：碳酸氢钠溶液；输入葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，24小时缓慢静脉滴入。（2）阳离子交换树脂的应用（3）透析疗法3.对抗心率失常：钙对钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解K+对心肌的毒性作用。（3）其他离子的异常血清钙2.25-2.75mmol/L血清镁0.70-1.10mmol/L血清磷0.96-1.62mmol/L第四部分：酸碱平衡的失调pH和[HCO3-][PaCO2]有关，前者为代谢性，后者为呼吸性①代谢性酸中毒考点：阴离子间隙（是指血浆中未被检出的阴离子的量，即血浆[Na+]减去[HCO3-]+[Cl-]），正常值为10-15mmol/L阴离子间隙的主要组成为磷酸、乳酸及其他有机酸。分类：由于HCO3-丢失或盐酸增加引起的酸中毒，阴离子间隙正常（氯离子增高）。因有机酸增加或硫酸、磷酸等的潴留而引起的酸中毒，阴离子间隙增加（氯离子正常）。病因（问答题）：①碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失的HCO3-超过血浆中的含量②酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒③肾功能不全由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3-重吸收减少，均可致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒是泌H+功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HCO3-减少，也可引起酸中毒。代偿：快速：呼吸代偿反应，后是肾代偿临床表现：最明显呼吸又深又快；心率加快，眩晕嗜睡；腱反射减弱或消失。诊断：血气分析HCO3-PaCO2BE下降治疗：积极防治原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正可选用的碱性药物（首选碳酸氢钠）②代谢性碱中毒原因：胃液丧失过多（外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见原因）碱性物质摄入过多；缺钾；利尿剂的作用代偿：呼吸变浅变慢；肾代偿代谢性碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释放，此时虽然病人的血氧含量和氧饱和度均正常，但是组织仍然存在缺氧。临床表现和诊断：血气分析治疗：1.积极防治引起代谢性碱中毒的原发病。

2.补充盐水；注意纠正低血钾症或低氯血症。3.对盐水抵抗性碱中毒，可使用碳酸肝酶抑制剂。醛固酮拮抗剂也有一定疗效。

③呼吸性酸中毒原因（名词解释）：系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血症。病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿和呼吸机使用不当，肺组织广泛纤维化，重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。胸水、肺炎等。代偿：血液缓冲系统完成（作用弱）肾代偿临床表现和代偿：血气分析治疗：机体对呼吸性酸中毒代偿能力差，常合并缺氧，积极采取措施改善病人的通气能力，做气管插管或气管切开术④呼吸性碱中毒原因：肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血症。病因：癔病、忧郁、疼痛、发热、呼吸机辅助过度等临床表现和诊断：多数病人呼吸急促。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征治疗：原发病症积极治疗。纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2呼出。第五部分临床处理的基本原则处理水、电解质及酸碱失调的基本原则是（问答题）:1.充分掌握病史，详细检查病人体征。(1)了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病。例如严重呕吐、腹泻，长期摄入不足、严重感染或脓毒症等。(2)有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征。如脱水、尿少、呼吸浅快、精神异常等。2.即刻的实验室检查:(1)血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖(2)血清K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+及Pi(无机磷)(3)动脉血血气分析(4)血、尿渗透压测定(必要时)3.综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。4.在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案。首先要处理的应该是:(1)积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好。(2)缺氧状态应予以积极纠正。(3)严重的酸中毒或碱中毒的纠正。(4)重度高钾血症的治疗。纠正任何一种失调不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据。应密切观察病情变化，边治疗边调整方案。最理想的治疗结果往往是在原发病已被彻底治愈之际。第五周外科感染第一节概述外科感染定义与特点（问答题）：外科感染(surgicalinfection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。外科感染有以下特点：常为多种细菌的混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。外科感染分为非特异性与特异性。非特异性亦称化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈等。特性性感染如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，可引起较为特别的病变。分为急性（3周）、亚急性、慢性（2月）；原发性（伤口直接污染）、继发性（在愈合过程中出现）；外源性（由体表或外环境直接污染）、内源性（经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成）；条件性感染、二重感染、医院内感染。外科感染的发生与致病微生物的数量和毒力有关。全身抵抗力的下降亦是引发感染的条件。条件性感染常在机体抵抗力显著下降时发生。感染实质上是微生物入侵而引起的炎症反应。2.分类：分类1：急性：<3W；亚急性：3W----2Mon；慢性：>2Mon分类2：原发(primary)：伤口直接污染造成的。继发(secondary)：创口愈合过程中出现的病菌感染。分类3：外源性：病原体由体表或外环境侵入造成的。内源性：病原体由空腔脏器侵入人体造成的。感染也可按照发生条件归类，如条件性(机会性)感染(opportunisticinfection)、二重感染(菌群交替症)(superinfection)、医院内感染(nosocomialinfection)等。3三个机体的竞争：药物（外科）↔宿主↔病原抗感染的3R原则：RighttimeRightpatientRightantibiotics（抗生素）4搞清下面的炎症发病流程，一直没搞清楚：5临床表现：1.局部:红、肿、热、痛、功能障碍

2.全身:感染重时,发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现。严重脓毒症时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现休克和多器官功能