普外手术室专科护理常规

普外手术室专科护理常规第一章：普通外科手术护理常规第一节：胃、肠手术一、胃大部切除术［应用解剖］1肩大部位于左季肋区，它的形态随个体的年龄、性别和体型而异，可呈钩型、三角型或靴型。胃分为胃底、胃体和幽门3部分。与食管相连的部分贲门，贲门左上方膨出部分为胃底，在胃小弯作为分界标志的角切际的右方为幽门部。胃的左下部前面为腹前壁，右上前面为肝左叶覆盖，左前面为膈肌覆盖。胃后面与胰腺、左肾和横结肠系膜等比邻。胃底分为4层，由里到外为：黏膜层，黏膜下层，肌层，浆膜层。5肩的血液供应极为丰富，主要来源于腹腔动脉干。沿大、小弯各有1条血管弓。6.胃的神经来自交感神经及副交感神经系统。【手术适应症】胃、十二指肠溃疡。胃多发性息肉，胃黏膜脱垂并大出血、胃结核。远端胃癌。【麻醉方式、手术体位于切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行上腹正中或右侧旁正中切口。［器械、辅料于物品准备］器械胃肠手术器械。敷料剖腹包，剖腹盆3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。【手术步骤及配合要点】探查开腹之后首先探查肝、胆、胰等脏器有无病变，然后探查胃及十二指肠情况。游离随后先游离胃大弯，后小弯侧，小出血点电凝止血，大出血点1号丝线缝扎止血。游离切断十二指肠将胃牵向左上方，分离十二指肠壶腹部长约2cm，防止损伤胃十二指肠动。用一把敷料钳夹近端、十二指肠钳夹远端，夹住十二指肠，并在两钳之间切断，碘伏沙球消毒残端。近端干纱球包裹，远端4号丝线连续缝合关闭。切胃在预定切除部分的胃大弯侧夹一小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，两钳之间切断胃。小弯侧用7号丝线连续缝合关闭，再用1号丝线间断加强浆肌层。胃肠道重建胃空肠端侧吻合2-0可吸收缝合线连续缝合。空肠侧侧吻合3-0可吸收缝合线连续缝合。冲洗、关腹冲洗腹腔，检查出血情况及吻合口，逐层关闭腹腔。【手术室护理要点】切开胃壁前应准备好吸引器，以免胃内容物流入腹腔，造成污染。在做恶性肿瘤手术过程中，注意无瘤操作。二、小肠部分切除术【应用解剖】小肠是食物消化和吸收的主要场所，上起幽门，下接盲肠，成人小肠的全长为5-7m小肠分为十二指肠、空肠与回肠3部分。【手术适应症】小肠的广泛性损伤或多数穿孔不宜修补。绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞，已发生肠坏死。小肠局部炎性改变，局限性肠炎，肠结核，小肠溃疡穿孔。小肠及其系膜上的良性及恶性肿瘤。各种胸部、腹部或泌尿外科手术需要利用小肠作为移植或转流手术者。【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行左侧或侧旁正中切口或腹直肌切口。【器械、敷料与物品准备】器械胃肠器械。敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。【手术步骤及配合要点】开腹探查。将要切除的肠管提出腹腔外，周围以盐水纱布垫隔开，在预定切除范围v形切开肠系膜。分离肠系膜血管，分别钳夹，用4号或7号丝线结扎血管，最后切断小肠系膜。在小肠预定切断处，分别以1把敷料钳和1把肠钳（健侧肠管）夹闭两端肠管。断端用碘伏纱球消毒。根据手术需要及手术医生的习惯，采用各种方式进行小肠对端吻合。冲洗腹腔，检查出血及吻合口情况。【手术护理重点】分离肠系膜血管时，及时调整灯光，保持手术野视线清晰，保证肠系膜循环良好。保证输血、输液通道通畅，随时观察患者血压变化，调整输液、输血速度。三、直肠癌根治术【应用解剖】直肠位于小骨盆腔的后部，骶骨的前方。其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿第4-5骶椎和尾骨前面下行，穿过盆隔移行于肛管，全长10-14cm.在盆腔腹膜后反折的上方，直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成。【手术适应症】手术分为两种类型，即经腹、会阴直肠癌根治术和直肠前切除低位吻合术。位于齿状线以上7-8cm的直肠癌，适用于Miles术。直肠与乙状结肠交界处癌，癌肿下缘离齿状^12cm以上，适用于Dixon手术。【麻醉方式、手术体位与切口】蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合麻醉或全身麻醉。手术体位采用头底脚高膀胱截石位。Miles术采用左下腹旁正中切口、会阴切口；Dixon术采用左下腹旁正中切口。【器械、敷料物品准备】器械直肠膀胱器械，会阴器械。敷料剖腹包、剖腹盆吗、手术盘3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线、引流管）体位垫，腿架，标本盆。【手术步骤及配合要点】/doc/0e4008354.html,es术（1）开腹常规探查腹腔及盆腔，湿吸水巾包裹小肠，充分显露盆腔。游离乙状结肠，提起乙状结肠，切开其左侧腹膜。将乙状结肠膜从后腹壁游离，防止损伤输尿管。（2） 分离直肠后侧和前侧，周围血管分别用大弯钳夹、7号丝线结扎止血。进一步游离直肠的两侧，切断侧韧带，大弯钳夹切断，7号丝线缝扎。两侧韧带切断后，直肠在盆腔部分游离结束，再转向结肠造口。（3） 会阴部手术可由另一手术组同时进行，重新消毒会阴部，7号丝线荷包缝合闭锁肛门。（4） 环绕肛门行梭形切口。在尾骨前切断尾骨直肠韧带，7号丝线缝扎。分离两侧肛提肌，向前牵拉肛管，横行切开骶前筋膜，将已经游离切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，再分离直肠前方，防止尿道的损伤。（5） 直肠切除后，冲洗腹腔，使冲洗液从会阴流出，然后彻底止血，电凝止血或4号丝线缝扎止血。会阴切口放置引流管。（6） 上、下两组医生同时关闭两个切口。2.Dixon术（1） 腹腔内手术前面步骤同Miles术，分离完直肠两侧副韧带后，分别用大直角钳和心耳钳（健侧肠管）夹闭直肠，切断，乙状结肠分别用肠钳（健侧肠管）和敷料钳夹闭，切断，碘伏纱球消毒。（2） 会阴组医生使用吻合器将结肠与残留直肠端端吻合。（3） 冲洗腹腔及盆腔，检查出血及吻合口，放置腹腔引流，先关闭腹膜，在逐层关闭腹腔。【手术护理要点】由于手术体位特殊，既要保证手术顺利完成，又要防止由于体位放置不当引起神经、血管损伤。使用电刀负极板时一定要按操作规程，防止灼伤。手术分为两个组，两个无菌器械台在清点器械时一定要分清，防止发生混淆，造成器械或纱布遗留腹腔。第二节：胆道手术一、胆囊切除术【应用解剖】胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，胆囊可分为底、体、颈3部分。胆囊底的体表投影点是在右侧锁骨中线与第9肋软骨的交点处，形态如梨。胆囊和胆囊管前邻腹壁，下方与横结肠和十二指肠上部、幽门相邻。【手术适应症】急性或慢性胆囊炎胆囊结石、息肉胆囊肿瘤胆囊外伤、穿孔。【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫。体型瘦长的患者，多用右上腹直肌切口；体型肥胖的患者，肋角较宽，胆囊位置较高者，多用于右肋缘下切口。【器械、敷料物品准备】器械剖腹器械。敷料大剖腹包，剖腹盆。3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】开腹后，顺序探查肝脏及胆道，盐水纱布将腹腔内脏器隔开，充分显露胆囊三角区。分别分离胆囊管结扎胆囊动脉。切断胆囊动脉后，在胆囊底部离肝脏边缘1-2cm处切开胆囊浆膜层，将出血点逐一结扎或电凝止血。胆囊游离后在离胆总管1.3-1.5cm处4号线结扎胆囊管，切断后近端再以4号丝线贯穿结扎1次。若胆囊管周围黏连甚多，先处理胆囊动脉用困难时，较安全的切除方法是先从胆囊底部开始，将胆囊从肝脏分离，确认胆囊动脉进入胆囊壁无误后，才将其靠近胆囊壁结扎切断。4.4号丝线缝合胆囊床。冲洗腹腔，检查有无出血。逐层关闭腹腔。【手术护理要点】胆囊手术部位较深，应随时调整光源，以利于手术的进行。在手术中牵引胆囊过程中，易引起胆心反射，及时配合麻醉医生，注意观察患者病情变化。二、胆总管探查T管引流术【应用解剖】肝总管和胆囊管汇合后形成胆总管。胆总管位于肝十二指肠韧带内，门静脉的前方，肝动脉的右侧；下行经十二指肠后方，胰头部后面的沟内；斜行进入十二指肠，开口于十二指肠第二段后，内侧的十二指肠乳头。.胆总管分为十二指肠上部、十二指肠部、胰部和壶腹部4段。【手术适应症】手术中发现胆总管内有结石胆道蛔虫各种原因引起的阻塞性黄疽胆道感染胆囊内有细小结石，胆囊管扩张，有下降至胆总管的可能。肝内胆管结石。慢性复发性胰腺炎。【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫(30cm*20cm*15cm)。行右肋下缘斜切口。【器械、敷料与物品准备】器械剖腹器械，胆道探查器械。敷料大剖腹包，剖腹盆。3物品一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管、T形引流管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】在胆囊没有切除的情况下先行胆囊切除术。显露胆总管，以4号丝线在胆总管前壁缝2针牵引线。经穿刺证实为胆总管后，尖刀11号切开胆管壁。胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石，再用一橡皮导管盐水反复冲洗胆道，将结石碎块冲出。4结石取出后探查胆管的通畅性。胆总管探查完毕后，常规放置T形引流管，按照胆总管的粗细选择型号。一般以3-0可吸收缝合线或1号丝线间断缝合胆管壁。缝毕从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水，必要时在增补1-2针。冲洗肝下区手术野，检查有无出血点，戳口放置腹腔引流。逐层关闭腹腔。【手术护理重点】胆总管内的胆汁收集培养管内，及时送检。胆总管放置T形引流管，注意妥善固定，防止受压扭曲，避免滑脱。第三节：甲状腺手术一、甲状腺大部分切除术【应用解剖】组成及位置甲状腺由左、右两个侧叶及连接两叶的峡部组成。甲状腺的位置从第5颈椎至第1胸椎水平间。毗邻关系甲状腺毗邻组织较多，覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。甲状腺的内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支、甲状旁腺相邻。血供甲状腺的血液供应很丰富。每侧有2条动脉和3条静脉。【手术适应症】单纯性甲状腺肿引起临床症状者。青春期后单纯甲状腺性明显增多。3结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。甲状腺囊肿，压迫气管弓I起呼吸困难者。较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。【麻醉方式、手术体位与切口】颈从神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧，头后仰，肩下垫一长方枕，头高脚低。于颈静脉切际2横指处沿皮纹作弧形切口。【器械、敷料与物品准备】器械甲状腺器械包，普通外科器械包敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、引流管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，颈深筋膜浅层；牵起切口上、下缘分离皮瓣充分显露颈深筋膜外层。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，1号丝线缝扎颈前静脉上下端，剪开颈白线，直达甲状包膜，分离舌骨下肌群并钳夹切断，4号丝线缝扎。将肌肉上下牵开显露甲状腺侧叶。钝性分离腺叶，勿损伤周围血管和神经。在预定切线上钳夹蚊氏钳，切断腺组织，并缝扎残留的腺体组织，减少渗血。冲洗伤口，检查出血，方攵置引流管，逐层关闭切口。【手术护理要点】密切观察患者呼吸情况，发现声嘶或呼吸困难时，应及时详细检查喉返神经。多数患者不采用全身麻醉，巡回护士要注意术中的心理护理，减轻患者的心理压力。二、 甲状腺腺瘤切除术【应用解剖】同〃甲状腺大部切除术”。【手术适应症】孤立性甲状腺结节，包括甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿。【麻醉方式、手术体位与切口】颈从神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术体位与切口同〃甲状腺大部分切除术”。【器械、敷料与物品准备】同〃甲状腺大部分切除术”。【手术步骤及配合要点】切口皮肤、皮下组织，皮瓣分离、甲状腺前肌群切断分离同〃甲状腺大部分切除术”，显露腺瘤。切除腺瘤，6*14圆针、1号丝线缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，切开表面的甲状腺组织，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹切断，4号丝线结扎。止血，6*14圆针、1号丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜。冲洗，放置弓|流片，逐层关闭切口。【手术护理重点】同〃甲状腺大部切除术”。三、 甲状腺癌根治术【应用解剖】同〃甲状腺大部切除术”。【手术适应症】侵润型乳头状腺瘤。浸润型滤泡状腺瘤。髓样癌。【麻醉方式、手术体位与切口】全身麻醉。手术体位同“甲状腺大部切除术”。行颈部切口基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘形成〃上”切口。【器械、敷料与物品准备】同〃甲状腺大部切除术”。【手术步骤及配合要点】切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离胸锁乳突肌，切除舌骨下诸肌，7*17圆针、4号丝线缝针。切除患侧甲状腺，处理颈内静脉，将颈内静脉分离至颌下三角区，在下颌骨下缘将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除。清除锁骨上淋巴结，勿损伤臂丛神经。彻底止血，冲洗，放置引流，逐层缝合切口。【手术护理重点】患者采取全身麻醉，巡回护士注意患者手术体位的摆放，要安全‘舒适。第四节：乳腺手术一、乳房单纯切除术【应用解剖】位置乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第2-3肋，下至6-7肋，内侧至胸骨旁线，夕卜侧可达腋中线。构成乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。血供及神经支配乳房的动脉主要来自胸廓内动脉，乳房的神经主要由第2-6肋间神经的外侧皮支及前皮支所支配。【手术适应症】乳房内巨大的或多发的良性肿瘤。增生活跃的慢性乳腺病。严重的乳腺结核伴有多发窦道而长期不愈合。乳房内瘤。【麻醉方式、手术体位与切口】局部麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，患肢外展，肩下垫小橡胶垫。以乳头为中心，在2-6肋间从外上到内下作一斜行梭形切口；或以乳头为中心作横梭形切口。【器械、敷料与物品准备】器械乳腺器械敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、引流管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】顺切口切开皮肤、皮下组织。沿乳房上缘，围绕乳房基底部用电刀边切边止血，直切到胸大肌筋膜，小出血点用电凝止血，大出血点4号线、7*17圆针缝扎。用组织钳将病变乳房组织提起，电刀将整个乳房从胸大肌筋膜上切除。彻底止血，冲洗放引流管，关闭切口。【手术护理重点】胸部伤口包扎不宜过紧，以免影响呼吸。二、乳腺癌改良根治术【应用解剖】同〃乳房单纯切除术”。【手术适应症】二期乳癌；三期乳癌及经过综合治疗可切除的四期乳癌。【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜阻滞麻醉或全身麻醉。手术体位同“乳房单纯切除术〃。行患侧胸前梭形切口。【器械、敷料与物品准备】同〃乳房单纯切除术”【手术步骤及配合要点】做梭形斜切口，在皮肤和浅筋膜浅层分离皮瓣，沿胸骨切断胸大肌、胸小肌，显露锁胸筋膜，按解剖顺序彻底清除淋巴结群，处理侧胸壁血管，切断整个乳房、腋窝淋巴结群。放置引流管，紧贴胸壁，缝合固定皮瓣，适当加压包扎。【手术护理要点】注意观察患者血压、脉搏及呼吸情况。失血多者应及时输血输液并保持畅通。胸部伤口包扎不宜过紧，以免影响呼吸。第五节：肛门手术一、混合痔切除术【应用解剖】痔静脉丛扩张叫痔。齿状线以上内痔静脉扩张是内痔，齿状线以下外痔静脉扩张叫做夕卜痔，两者同时扩张叫混合痔。【手术适应症】症状、并发症明显的混合痔。【麻醉方式、手术体位与切口】局部麻醉、低位骶管麻醉或鞍麻。患者取截石位。沿外痔部分将皮肤作V形切开。【器械、敷料与物品准备】器械会阴器械敷料普通外科器械包，手术盘。3物品一次性无菌手术用品（手套、凡士林纱布），腿架，标本盆。【手术步骤及配合要点】切开皮肤后，用止血钳或剪刀分离外痔静脉丛至齿状线稍上方。在内痔两缘作尖端朝上的八字形切口，继续分离内痔静脉丛直切口上端。以弯止血钳夹住内痔上端的直肠粘膜和结缔组织，用9*24圆针、7号丝线结扎和缝合，剪去内痔静脉丛。凡