2021中医助理《内科学》第二单元 循环系统疾病

循环系统疾病

心脏的结构

循环系统

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心传导系

(-)窦房结

位置：上腔静脉与右心房交界处

功能：心的正常起搏点

(二)房室结

位置：房间隔下部右侧心内膜下

功能：将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室

卖房结

（三）房室束（His束）

1.右束支

2.左束支

3.普肯野纤维网

房室束、束支和浦肯野纤维网的功能是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室的心肌。

冠状动脉

1.右冠状动脉

左右心室膈面心壁和右室

2.左冠状动脉

前室间支

左心室前壁、心尖、二尖瓣乳头肌

回旋支

左心室高侧壁

心血管疾病

心血管疾病是人类健康的头号杀手

全世界约1/3的人口死亡是因心血管疾病引起的

我国每年约有250—300万人死于心血管疾病

名人的意外事件

2005年7月2日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死,

抢救无效去世，享年66岁。

2005年8月17日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。

名人的意外事件

2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。

2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。

循环系统疾病

临床特点

常见疾病

手写板图示

兴雷

自津

=＞收缩性

传导

（突发性（急）

临床特点4病死率（危）

I发病率（多）

冠心病心袁

高血压＞=＞心律失常

诺膜病心脏骤僖

急性心力衰竭

心力衰竭的概述

病因

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

病情评估

治疗与预防

肺循环、体循环

概述

心力衰竭(HF)是指各种心脏疾病导致心脏收缩和/或舒张功能异常，心室充盈和/或射血能力障碍，

引起以组织血流灌注不足伴有体循环或肺循环淤血的临床综合征。临床上可出现组织灌注不足、肺或(和)

体循环静脉淤血的症状和体征。

心力衰竭的分类：

1.按照病理改变以及部位分为：

(1)左心衰竭：临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。

(2)右心衰竭：主要见于肺源性心脏病，以体循环淤血为主要表现。

(3)全心衰竭：左、右心衰可同时出现。

2.按照心力衰竭的病因及发病缓急分为

(1)急性心衰临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。

(2)慢性心衰多见于器质性心脏病患者，为绝大多数器质性心脏病的最终结局。

3.按照发生病理改变的心脏功能分为

(1)收缩性心衰收缩功能障碍时心排血量下降，是临床上常见的心衰。

(2)舒张性心衰严重的舒张期心衰见于原发性限制型心肌病、原发性肥厚型心肌病

病因

急性心力衰竭(AHF)是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急

性淤血的一类心力衰竭。

急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要见于大面积肺梗死，临床上以急性左心衰较为常见，表现为

急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。

病因

1.急性心肌缺血事件冠心病如急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等，均

可导致急性心力衰竭。

2.感染性心内膜炎可导致瓣膜急性穿孔、腱索断裂，通过瓣膜性急性反流诱发急性心力衰竭。

3.其他高血压心脏病、心律失常，输液过多过快等，均可通过急性心脏负荷加重导致急性心力衰

竭。

临床表现

起病急，以急性肺水肿表现为主。

1.突发严重的呼吸困难，呼吸频率加快。

2.强迫坐位，发绢，大汗淋漓，烦躁不安。

3.频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

4.听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音。

5.危重患者可因脑缺氧而致神志模糊甚至昏迷。

诊断与鉴别诊断

诊断：

根据病史、典型症状与体征，一般不难作出诊断。

鉴别诊断：

急性心力衰竭与支气管哮喘急性发作鉴别；

肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克鉴别。

病情评估

L评估原发病：急性心力衰竭属临床急危重症，与原发病关系密切，如急性广泛前壁心肌梗死、急

性重症心肌炎。

2.临床严重程度分级常用Killip分级，分为4级：

I级：无AHFo

II级：有AIIF,肺部中下肺野可闻及湿啰音，有舒张期奔马律，胸片见肺淤血征象。

IH级：严重AHF,严重肺水肿，双肺满布湿啰音。

IV级：心源性休克。

治疗

一般治疗：患者取坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流；高流量吸氧。

镇静：吗啡皮下或静脉注射。首选

快速利尿：应用吠塞米、布美他尼等。

应用血管扩张剂：常用硝酸甘油及硝普钠，另外可使用重组人脑钠肽，具有扩管、利尿、抑制RAAS

和交感活性的作用。

应用正性肌力药

多巴酚丁胺；多巴胺；磷酸二酯酶抑制剂。

洋地黄：心房颤动伴有快速心室率毛花背C静脉注射，首剂0.4〜0.8mg。

机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏术(IABP)

原发病治疗

预防

急性心力衰竭为临床急危重症，预防的关键在于对原发器质性心脏病的有效管理与随访。

1.积极治疗原发病

2.限盐、限制体力活动

3.避免诱因：注意输液量与输液速度，避免过多过快输液输血，避免使用负性肌力药

4.注意监测患者的血电解质。

慢性心力衰竭

概述

病因

病理生理

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

病情评估

治疗与预防

概述

慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。引起CHF的基础

心脏病，近年来冠心病、高血压性心脏病的比例明显上升，已跃居病因的第一、二位

病因和发病机制

基本病因

1.原发性心肌损害

缺血性心肌损害；

心肌炎和心肌病；

心肌代谢障碍：以糖尿病心肌病为常见。

2.心脏负荷过重

压力负荷（后负荷）过重：左、右心室收缩期阻力增加的疾病。

高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）

肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）

容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全：先天性心血管病。

二尖瓣反流、主动脉瓣反流（瓣膜病）

房间隔缺损、室间隔缺损（先心病）

诱因

感染：最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。

心律失常：常见心房颤动、快速性心律失常，以及严重的缓慢性心律失常。

血容量增加。

过度体力活动或情绪激动。

治疗不当：以洋地黄类强心剂应用不当常见。

原有心脏病变加重或并发其他疾病。

病理生理

（-）心脏代偿机制

Frank-Starling机制：为心脏的代偿机制。心脏前负荷增加，使回心血量增多，心室舒张末期容

积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量。

心肌肥厚：后负荷增加时，为主要的代偿机制，使心肌顺应性降低，舒张功能减退，心室舒张末压

升高。

神经一体液代偿机制：当心排血量显著下降时，心腔内压力升高，机体全面启动神经一体液代偿机

制，可增加心排血量，但同时促发心肌重构，导致心力衰竭的病理改变进展。

（二）体液因子的改变

1.心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）

ANP主要储存于心房，心室肌内也有少量表达，当心房压力增高，房壁受牵引时，ANP分泌增加，

扩张血管，增加排钠。心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内分泌ANP、BNP增加，血浆中ANP及BNP

水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，因此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的

进程和判断预后的指标。

2.精氨酸加压素（AVP）

由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。心力衰竭时，血浆AVP水平升高。心衰早期，

AVP的效应有一定的代偿作用，而长期的AVP增加，其负面效应加重心力衰竭。

3.内皮素（ET）

是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。心力衰竭时血浆内皮素水平升高，

且直接与肺动脉压力特别是肺血管阻力升高相关。

（三）心肌损害和心室重塑

原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变

化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，表现为心室

重塑过程，是心力衰竭发生发展的基本机制。

临床表现

左心衰竭

症状

肺淤血的表现：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿（心源性哮喘）

心排血量不足的表现：体能下降、乏力、疲倦：记忆力减退、焦虑、失眠等：尿量减少。

体征

肺部体征：肺底部湿性啰音，病情严重出现心源性哮喘时，可闻及散在哮鸣音。

心脏体征：心脏轻度扩大、心率加快、心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期

奔马律和（或）收缩期杂音，可触及交替脉等。

右心衰竭

症状：以胃肠道及肝脏淤血症状为主，表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度

气喘等。

体征

颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝-颈静脉反流征阳性。

肝脏肿大：伴压痛。

水肿：多由脚踝部开始。

心脏体征：可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

发纵

全心衰竭：左、右心力衰竭均存在

肺淤血

心排血量降低

体循环淤血

实验室检查及其他检查

常规实验室检查：包括血液一般检查、尿液检查、血液生化等。

血浆脑钠肽(BNP)检测：BNP>400pg/ml,支持心衰的诊断。

胸部X线：心影增大；肺纹理增粗：早期主要表现为肺门血管影增强。急性肺泡性肺水肿时肺门呈

蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

心脏大血管基本病变一一肺充血

胸部X线片-----心脏扩大

normalsizedheartabnormallylargeheart

(cardiomegaly)

胸部x线片-----肺淤血

超声心动图：是诊断心力衰竭最有价值的方法。

收缩功能：左心室射血分数(LVEF)W40%为收缩期心力衰竭的诊断标准；

舒张功能：舒张功能不全时，E/A比值降低。

其他：放射性核素检查及有创性血流动力学检查。

诊断与鉴别诊断

诊断：首先应有明确其器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查即可作出诊断。

鉴别诊断

心源性哮喘与支气管哮喘：前者多见于老年人，有心脏病症状及体征，后者多见于青少年，有过

敏史；前者发病时肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳

出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。血浆BNP水平对鉴别诊断有较重要的参考价值。

支气管哮喘与心源性哮喘鉴别

心源性哮喘支气管哮喘

老年人多见青年人多见

病史

有心脏病史有过敏史

常夜间发生，坐起可缓解冬春季易发

症状

严重时粉红色泡沫痰咳白色黏痰

体征心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

X线心脏大肺淤血肺气肿征

治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素

心包积液、缩窄性心包炎：两者皆由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,

应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可确诊。

病情评估

(一)心功能分级

NYHA分级目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方法：

I级：活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。为心功能代偿期。

II级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛

发作等。

III级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述症状。

IV级：不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重。

(二)临床分期

A期：前心衰阶段，存在心衰的高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状与体征。

B期：前临床心衰阶段，无心衰的症状与体征，已有器质性心脏病变，如左室肥厚、LVEF降低、无

症状的心脏瓣膜病、陈旧性心肌梗死等。

C期：临床心衰阶段，有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。

D期：难治性终末期经严格优化的内科治疗，仍然有心衰的症状与体征。

治疗与预防

原则和目的：防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量；阻止或

延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。

2.分期治疗原则

按心力衰竭分期治疗：

A期：积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等高危因素。

B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或B受体阻滞

剂。

C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。

3.分级治疗原则

按心功能NYHA分级选择药物治疗：

I级:控制危险因素,ACEE

II级：ACEI,利尿剂，B受体阻滞剂，用或不用地高辛。

III级：ACEI,利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛。

W级：ACEI,利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用B受体阻滞剂。

治疗措施

病因治疗：治疗原发病；消除诱因。

一般治疗：休息，监测体重，控制钠盐摄入。

药物治疗

利尿剂：应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量长期使用。常用利尿剂有：

曝嗪类利尿剂

■利尿剂

保钾利尿剂

肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

阻断心肌、小血管的重塑，以维护心肌功能，延缓充血性心力衰竭的进展。常用卡托普利、依那普

利等。

及早开始ACEI治疗，长期维持，终生用药。心衰治疗的基石。

血管紧张素II受体阻滞剂

作用同ACEI,常用氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦

醛固酮受体拮抗剂：

可阻断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善心衰远期预后。螺内酯(20mg,qd〜bid)

B受体阻滞剂：可对抗交感神经激活，阻断心肌重塑，长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降

低猝死率的治疗目的。

常用美托洛尔、比索洛尔等。

慎用于IV级心功能的患者。

正性肌力药

洋地黄类药物：可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。

常用药：

地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。

毛花昔C：适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

洋地黄的适应证：

在利尿剂，ACEI和B受体阻滞剂治疗过程中，持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛，如同

时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的指征。

洋地黄中毒及其处理：

1.洋地黄中毒的诱因：低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用。

2.洋地黄中毒表现：

①最重要的反应是各类心律失常及心力衰竭加重；

②胃肠道反应如恶心、呕吐；

③中枢神经的症状如视力模糊、黄视、倦怠等。

3.发生洋地黄中毒后应立即停药，对症处理。

其他正性肌力药

肾上腺素能受体兴奋剂：可应用小剂量多巴胺。

磷酸二酯酶抑制剂：仅用于重症心力衰竭。

血管扩张药物：适用于中、重度慢性心力衰竭。

常用药有：

小静脉扩张剂如硝酸酯类药；

小动脉扩张剂如酚妥拉明等；

同时扩张动、静脉药如硝普钠等。

舒张性心力衰竭的治疗

药物治疗：应用利尿剂、6受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等。

维持窦性心律。

对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。

在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗：

积极治疗原发病。

联合应用强效利尿剂、血管扩张制剂及正性肌力药物等。

对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤。

扩张型心肌病伴有QRS波增宽＞120ms的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化治疗。

可考虑心脏移植。

预防

慢性心力衰竭是心功能不全的严重阶段，是器质性心脏病的最终结局及主要死亡原因。

慢性心力衰竭的预防属于器质性心脏病的二级预防及三级预防措施。注意以下几点：

1.积极防治原发病进展与加重。

2.避免诱因，以防加重心肌损害及加重心脏负荷的。

3.做好饮食及体重管理，低钠饮食，适量体力活动。

患者，女，40岁。3年前发现患有风湿性心脏病，近半年来，体力活动明显受限，轻度活动即出现

心悸，气短。其心功能为

A.I级B.II级

C.III级D.IV级

E.V级

『正确答案』C

『答案解析』NYHA分级目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法：

I级：活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。为心功能代偿期。

II级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心

绞痛发作等。

III级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述症状。

IV级：不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重.

左心衰竭最早出现的症状是

A.劳力性呼吸困难

B.心源性哮喘

C.端坐呼吸

D.咯粉红色泡沫痰

E.夜间阵发性呼吸困难

F正确答案』A

r答案解析』左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难。

诊断右心衰竭时，最可靠的体征是

A.肝-颈静脉回流征阳性

B.肝肿大

C.下肢浮肿

D.腹水

E.胸水

『正确答案』A

r答案解析』诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝-颈静脉回流征阳性。

咳粉红色泡沫样痰，常见于下列哪种疾病

A.左心衰竭

B.右心功能不全

C.大叶肺炎

D.支气管癌伴少量出血

E.肺结核晚期

「正确答案』A

［答案解析』咳粉红色泡沫样痰，常见于左心衰竭。

女性，50岁，半年来上坡感心悸，气急，2小时前剧烈活动后突感心悸、气急加重，咯粉红色泡沫

痰，查体：端坐位，口唇紫缙，颈静脉未见怒张，左室增大，心率为140次/分，双肺广泛湿啰音，首

选诊断为

A.支气管哮喘急性发作B.急性支气管肺炎

C.急性心衰D.自发性气胸

E.全心衰竭

r正确答案」c

r答案解析』咳粉红色泡沫样痰，双肺广泛湿啰音，诊断为急性心衰。

慢性心力衰竭的诱发因素中，最为常见的

A.环境、气候的急剧变化

B.妊娠与分娩

C.过劳与情绪激动

D.感染

E.输液过多，过快

『正确答案』D

『答案解析』慢性心力衰竭的诱发因素中，感染最为常见。

心律失常

概述

分类

概述

由于心脏冲动起搏异常、冲动传导异常导致心脏节律、频率异常，称为心律失常。

分类

1.按照发生机制分类

冲动起搏异常：包括窦速、期前收缩、异位心动过速、扑动与颤动等。

冲动传导异常：包括窦房、房室、束支传导阻滞等。

2.据心率快慢分类

快速性心律失常

缓慢性心律失常

快速性伴缓慢性心律失常

3.按照对预后的影响分类

良性、潜在恶性、恶性

快速性心律失常

概述

过早博动

阵发性心动过速

房颤

概述

快速性心律失常是指心律失常发生时，患者的心室率超过心律失常未发生时的频率，临床上较缓慢

性心律失常多见，其中以窦性心动过速、过早搏动最常见，其中恶性程度最高的是心室颤动。

快速性心律失常

过早搏动

病因

临床表现

心电图诊断

治疗与预防

过早搏动

病因

生理因素：如情绪激动、剧烈活动、焦虑，饮浓茶、咖啡，饮酒等。

器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等。

药物过量或中毒：如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药等。

电解质紊乱：血钾紊乱、血钙紊乱等。

其他。

临床表现

症状：轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，重者有头晕甚至晕厥，可诱发或加重心绞痛、低血

压或心力衰竭。

体征：听诊时，第一心音增强，第二心音减弱或消失，之后有较长的间歇。税动脉搏动减弱或消

失。

心电图诊断

1.房性过早搏动

①提前出现的P'波与窦性P波形态各异：P—R间期超过0.12s；

②提前出现的QRS波群形态通常正常；

③代偿间歇常不完全。

2.房室交界性过早搏动

①提前出现的室上性QRS波群，其前面无相关的P波；

②有逆行P波，可在QRS波群之前、之中或之后；

③QRS波群形态正常；

④代偿间歇多完全。

3.室性过早搏

提前出现的QRS波群前无相关P波；

提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s,T波方向与QRS波群主波方向相反；

代偿间歇完全。

治疗

1.无器质性心脏病的早搏：无症状者无需药物治疗；症状明显者可给予镇静剂和B受体阻滞剂等。

2.频繁发作、症状明显或伴有器质性心脏病的过早搏动：

积极治疗病因，去除诱因，对症治疗。

应用抗心律失常药物：

房性和交界早搏可选用Ia类、Ic类、H类和IV类抗心律失常药。

室性期前收缩多选用I类和IH类药，如利多卡因。

洋地黄中毒所致的室性早搏，应立即停用洋地黄，给予苯妥英钠或氯化钾等治疗。

心动过缓时出现的室性早搏，宜给予阿托品、山蔗若碱等。

预防

积极治疗原发病，纠正缺氧、代谢性酸中毒、电解质紊乱、发热等病理状态，器质性心脏病尤其是

急性心肌梗死、急性心肌炎等患者，需要时可预防性用药。

阵发性心动过速

一、房性心动过速

房性心动过速简称房速

可分为自律性、折返性、紊乱性三种。

1.自律性房性心动过速

(1)病因

常见于器质性心脏病、慢性肺部疾病、酗酒以及各种代谢障碍、洋地黄中毒等。

(2)临尿表现

常见胸闷、心悸、气促等症状，多不严重。洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低血压或休克等。查

体：房室传导比例固定时，心律规则；传导比例变动时，心律不恒定，第一心音强度变化。

(3)心电图诊断

①房率多低于200次/分；

②P波形态与窦性者不同，在H、III、aVF导联通常直立；

③常合并二度I型或H型房室传导阻滞，P波之间的等电位线仍存在；

④发作开始时心率逐渐加速；QRS形态、时限多与窦性相同。

(4)治疗与预防

出现严重血流动力学障碍，心室率在140次/分以上时，应予紧急治疗。

①洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄并补钾；

②非洋地黄中毒引起者，可口服或静脉注射洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂以减慢心室率。如未

能转复为窦性心率，可用la、Ic或HI类抗心律失常药试行转律，药物治疗无效可考虑做射频消融术

根治•

2.折返性房性心动过速多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低钾血症、洋地黄

中毒等。

(1)心电图诊断

①房率多为150—200次/分，较为规则；

②P波形态与窦性不同；

③P-R间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作；

④心电生理检查可确诊。

(2)治疗与预防

参照自律性房性心动过速。

3.紊乱性房性心动过速

(1)病因可见于慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、洋地黄中毒与低钾血症

患者。

（2）心电图诊断通常有3种或3种以上形态各异的P波，P—R间期各不相同，心房率100130

次/分。部分P波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，常进一步发展为房颤。

（3）治疗与预防

①原发病的治疗十分重要。肺部疾病患者应予给氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙

肾上腺素、麻黄碱等药物。

②可予维拉帕米、胺碘酮。

③补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。

（二）与房室交界区相关的折返性心动过速

L病因通常发生于无器质性心脏病的患者，少数患者可由心脏疾病或药物诱发。

2.临床表现

①发作常突发突止，时间长短不一，多由一个室上性早搏诱发；

②可有心悸、焦虑、紧张、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛发作，甚至出现心衰与休克症状；

③查体心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3.心电图诊断

①心率150~250次/分，节律绝对规则；

②逆行P波可埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，不能辨认，P波与QRS波群关系恒定；

③QRS波群正常，伴室内差异性传导或束支传导阻滞时，可使QRS波群增宽、畸形；

④可有继发性ST—T改变；

⑤发作突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。

4.治疗与预防

（1）急性发作期

①首选机械刺激迷走神经（压迫眼球、按压颈动脉、刺激会厌引起恶心等）；

②腺昔与钙拮抗剂：腺苜612mg快速静脉注射，无效者可改用维拉帕米或地尔硫置静脉注射；

③洋地黄与P受体阻滞剂：常用毛花音CO.4~0.8mg静脉注射；

④la、Ic与HI类抗心律失常药：可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等；

⑤其他:无冠心病、高血压病而血压偏低患者，可通过升高血压反射性兴奋迷走神经终止心动过速；

⑥直流电复律：如出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时，应立刻行同步直流电复律；

⑦经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏；

⑧射频消融术：对于反复发作或药物难以奏效的患者可应用。

（2）预防复发可选用洋地黄、长效钙拮抗剂、长效B受体阻滞剂，可单独或联合应用。其他还有

胺碘酮、普罗帕酮等。

（三）室性心动过速

室性心动过速简称室速，是指连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律，多见于器质性心脏病，

其中以冠心病最常见。

1.病因

①各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病等；

②其他如代谢障碍、血钾紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征等；

③偶可发生于无器质性心脏病者。

2.临床表现

症状取决于心室率、持续时间及有无器质性心脏病变。

（1）症状

①非持续性室速（发作时间短于30s,能自行终止）通常无症状；

②持续性室速（发作时间超过30s,需药物或电复律方可终止）常有心悸、胸闷、低血压、少尿、

晕厥、气促、心绞痛等症状，严重者可引起休克、Adams-Stokes综合征（阿一斯综合征）、急性心力

衰竭甚至猝死。

（2）体征

①听诊心律轻度不规则，可有第一、第二心音分裂，收缩压可随心搏变化。

②如发生完全性房室分离，第一心音强弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波。

③若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。

④脉搏短细，交替脉，血压下降或测不出。

3.心电图诊断

①3个或3个以上的连续室性早搏；

②心室率100~250次/分，节律可略不规则；

③QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；

④P、QRS间无固定关系，形成房室分离；

⑤可出现心室夺获与室性融合波，为室性心动过速的特征性表现。

4.治疗与预防

无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持

续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。

(1)终止发作

①药物治疗：无显著血流动力学障碍，宜选用胺碘酮、利多卡因、B受体阻滞剂治疗。

②同步直流电复律：用于伴有血流动力学异常的室速。

③超速起搏：复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏终止心动过速。

(2)预防复发

①去除病因及诱因。

②应用抗心律失常药物，常用胺碘酮等。

③安置心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器或行射频消融术等。埋藏式自动复律除颤器(ICD)

是有效的治疗手段。

④冠状动脉旁路移植手术：可用于某些冠心病合并室速的患者。

心房颤动

病因

临床表现

心电图诊断

治疗与预防

病因

阵发性房颤

情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时；

心脏和肺部疾病。

持续性房颤

常见于心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染

性心内膜炎、慢性心力衰竭及慢性肺心病等.

孤立性房颤

临床表现

症状：心悸、头晕、胸闷等。

当心室率2150次/分时，可发生心绞痛与心力衰竭。

体征：

心脏听诊第一心音强度不等，

心律绝对不规则，

脉搏短细，

颈静脉搏动a波消失。

心电图诊断

P波消失，代之以大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波(f波)，频率为350〜600次/

分;

心室率绝对不规则；

QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。

治疗与预防

病因治疗：治疗原发疾病，消除诱因。

急性房颤症状显著者：

控制心室率：静脉注射毛花音C,将心室率控制在100次/分以下，随后给予地高辛口服维持；

电复律：药物治疗未能恢复窦性心律，伴急性心力衰竭或血压明显下降者，宜紧急施行电复律；

房颤转复后，药物维持窦性心律。

慢性房颤

阵发性房颤：可口服胺碘酮或普罗帕酮；

持续性房颤：常用复律药物有胺碘酮、普罗帕酮等。复律前应用抗凝药物预防血栓栓塞，复律后给

予抗心律失常药物，预防复律后房颤复发；或者电复律；

经复律无效者，以控制心室率为主，首选药物为地高辛，也可应用B受体阻滞剂。

预防栓塞：口服华法林或肠溶阿司匹林。

其他

(6)预防

心房颤动的常见病因是器质性心脏病以及器质性心脏病导致的心功能不全，其预防以积极控制原发

器质性心脏病为主，并有效控制血压，防治心房压过高。急性房颤转复窦性心律后，可适当应用胺碘酮

等药物维持治疗，防止再发。

男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首

选措施

A.毛花昔丙静注

B.普蔡洛尔静注

C.维拉帕米静注

D.甲氧胺静注

E.刺激迷走神经方法

『正确答案』E

『答案解析』心动过速首选刺激迷走神经方法。

为根治阵发室上性心动过速，应首选

A.外科手术

B.射频消融治疗

C.抗心动过速起搏器

D.长期服用有效药物

E.自动心脏复律除颤器

I1正确答案』B

F答案解析』为根治阵发室上性心动过速，应首选射频消融治疗。

男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130/80mmHg,双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未

闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出

现的体征是

A.发纳

B.二尖瓣面容

C.脉短拙

D.A2亢进

E.双下肢水肿

『正确答案』C

『答案解析』心房颤动体征：心脏听诊第一心音强度不等，心律绝对不规则，脉搏短细，颈静脉搏

动a波消失。

患者心悸，气短1年，劳累后加重。检查：脉搏80次/分，节律不规整，心率约110次/分，心律

完全不规则，心音强弱绝对不一致。此患者心律失常的类型是

A.窦性心律不齐B.窦性心动过速

C.过早搏动D.心房纤维颤动

E.室上性心动过速

「正确答案』D

r答案解析』心房颤动临床表现症状：心悸、头晕、胸闷等。当心室率2150次/分时，可发生心

绞痛与心力衰竭。体征：心脏听诊第一心音强度不等，心律绝对不规则，脉搏短细，颈静脉搏动A

波消失。

循环系统疾病

心脏骤停与心脏性猝死

概述

病因

临床表现

病情评估

心肺复苏

概念

心脏骤停是指心脏收缩射血功能突然停止，是临床最危急的情况之一。

心脏性猝死（SCD）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起

的自然的死亡。

心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。

病因

1.病因冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。其他有心肌病、急性心肌炎、严重主动脉瓣膜病变、

二尖瓣脱垂、窦房结病变、预激综合征、先天性和获得性QT间期延长综合征等。

2.危险因素既往有原发性室颤或室扑史，无脉性持续性室速史，频发性与复杂性室性快速心律失

常史，左室射血分数低于30%或有明显心力衰竭，有QT间期延长伴晕厥史，心肌梗死后期的室性早搏

等均是猝死的危险因素。

临床表现

临床过程分为四期：

1.前驱期：常表现为心绞痛发作，胸闷、心悸加重，易于疲劳等。在心电监护下，如发现频发、多

源、成对出现的室早或室早R〜on〜T,短阵室速，心室率低于50次/分，QT间期显著延长等，均可是

心脏骤停的先兆，但心脏骤停也可无前驱期表现。

2.终末事件期：指心血管状态出现急剧病理变化到心脏骤停发生前的一段时间，长短不一，一般不

超过1小时。

典型表现：突发持续而严重的胸痛，伴有显著呼吸困难，心悸或眩晕等。可出现心率明显改变、室

性心动过速。在无心电监护下发现低心排血量状态，长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸

困难，头晕，黑朦，突然抽搐等。

在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。

3.心脏骤停：依次出现心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，突然出现意识丧失（心脏骤停后

10秒内）或伴短暂抽搐（心脏骤停后15秒）；断续出现叹息样的无效呼吸，随后呼吸停止（心脏骤停

20〜30秒），皮肤发组。心脏骤停30秒后出现昏迷；心脏骤停后30〜60秒出现瞳孔散大、固定。

4.生物学死亡：细胞学死亡期，机体全身组织细胞发生不可逆转的死亡，代谢停止，出现细胞死亡

相应的临床表现，如躯体冰冷、僵硬，出现皮下瘀斑等

大部分患者在4~6分钟开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟发生生物学死亡。

病情评估

主要依据

1.突然意识丧失；

2.心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；

3.心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电〜机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈

一条直线或偶有P波）。

在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2

条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。

次要依据

1.双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；

2.自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；

3.口唇、甲床等末梢部位出现发纽。

次要诊断依据可以及时提醒救治人员及早意识到可能发生心搏停止，警惕和考虑是否已发生或即将

发生心搏停止

心肺复苏

初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）＞人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulation）,

简称为ABC。以达到快速建立有效人工循环，给患者基础生命支持（BLS）的目的。

BLS应按照C〜A〜B顺序进行

CPRisaseasyas

C-A-B

增加复苏场地安全评估、电话呼救、启动急救医疗服务系统、心肺复苏和早期自动体外电除颤。心

肺复苏操作指南中强调，基础生命支持最重要

1.基础工作

评估环境、快速判断与呼救、请求寻找并取到AED、记录事件发生时间

2.胸外心脏按压：

是建立人工循环的主要方法

对成年人应尽量使按压次数达到100~120次/分（快速）

按压间断时间不超过5秒（连续）

按压部位：接触胸壁的掌根位于胸骨体中下1/3处交界处

按压深度：胸骨下陷5〜6cm（用力），然后放松（完全回弹）

胸外心脏按压与人工呼吸的比例：为30：2,胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹

气2口。进行5个周期的CPR。

3.除颤：多数突发的、非创伤的心搏骤停是心室颤动所致，除颤是最好的复律方法。宜尽早除颤。

在室颤发生3分钟内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在BLS2分钟后即行除颤。

院外除颤：强调自动体外除颤器（AED）的使用。

院内除颤：首选非同步直流电击除颤。

将两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。

成年人一般300〜360J,小儿用50~150J能量单相波除颤。

暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击（1〜2次）。

电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。

自动体外除■■

I、自动心簸节谆

分析系统

2、电击咨询系统

（可提示实

M电击）

3、由撵作者按下

•'SHOCK*'

按扭即可

4.清除口腔异物：下拉患者的下颌使口张开，观察口腔有无食物等异物及义齿，弯曲示指将异物清

除，操作时动作要迅速轻柔，防止消耗过多的复苏时间。

5.畅通气道：

仰头举须法及仰头抬颈法。

6.人工呼吸

1.口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续1秒以上，通气的频率为每分钟8〜10次，开始应先连续

吹气2次。

2.气管内插管：是建立人工通气的最好方法。

3.其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等

7.再评估快速完成五个周期的心肺复苏操作后，立即进行大动脉、自主呼吸判断，以明确是否需

要继续进行心肺复苏操作

步骤总结

考试重点

第一步

进行环境评估：

确认环境安全。

第二步

判断意识：

呼叫患者（双侧耳旁呼唤）、轻拍肩部，确认意识丧失。

第三步

立即呼救，寻求帮助。

呼救内容：快来抢救病人，请帮忙打120,拿AED

第四步

快速判断呼吸和颈动脉搏动5〜10秒：

查看胸部有无起伏，确认呼吸停止或无效呼吸，记时间，判断呼吸同时摸颈动脉搏动：食、中指并

拢，指尖触及患者气管正中（相当于喉结的部位）旁开两指，无搏动，立即行胸外心脏按压。

第五步

放置CPR体位：

①仰卧位

②翻身时整体转动，保护颈部（保护颈椎损伤病人）

③摆放于地面或硬板床，头颈躯干无扭曲，两臂放于身体两侧

④救护人跪于病人右侧

⑤解开病人衣领、领带以及拉链

第六步

胸外按压：

①按压部位：胸部正中（胸骨体中下1/3处交界处，男性两乳头连线中点胸骨正上方）

②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上十指交扣，手指离开胸壁，

双肘关节伸直，肩、肘、腕在一条直线上，利用上身重量垂直下压。

③按压深度：成人5~6cm

④按压频率：100〜120次/分

⑤比例：按压/放松比1：1；

⑥按压/呼吸比：成人30：2；

第七步

人工呼吸：

①开放气道

（1）头偏向一侧，检查并清理呼吸道；取下活动义齿。

（2）操作者一手置患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰；另一手食、中指将须部向前抬

起。

口对口人工呼吸

保持气道通畅，用压颌之手的拇、食指捏住患者鼻子，正常吸一口气，屏气，双唇包绕密封患者口。

第八步

除颤：

除颤仪备好后立即除颤

二、高级心肺复苏：高级心肺复苏是指进一步生命变持（ALS）。在BLS的基础上进行复律、建立

人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。

1.心室颤动的处理

①电击除颤，首次电击除颤能量200J,第二次200~300J,第三次360J。②室颤/室速持续复发者，

继续CPR,气管插管，开放静脉通道。③肾上腺素Img静脉注射，根据需要3~5分钟重复使用，并可增

加剂量。④电击除颤能量最大到360J（可重复1次）。⑤室颤或室速持续或复发可药物治疗，如用利

多卡因或胺碘酮静脉注射。⑥每次用药后30~60秒后除颤，能量不超过360J。

2.心室停顿的处理顺序进行：①有效心肺复苏、气管插管、建立静脉通路。②试以经静脉心内起

搏。为争取时间也可先使用简便易行的经皮体外起搏或胸壁穿刺起搏。③肾上腺素Img静脉注射，每3

飞分钟可重复使用。④阿托品Img静脉注射，5分钟后可重复1次，直到3mg。

3.无脉性电活动的处理：

①寻找可纠正的原因如低血容量、药物过量、张力性气胸、心包填塞、大面积肺梗死等，予以相应

治疗；若为高血钾引起者，静脉注射5%碳酸氢钠。②有效心肺复苏，气管插管，建立静脉通路。③肾

上腺素Img静脉注射，每3〜5分钟可重复使用。④若有心动过缓，可经皮心内起搏或阿托品Img静脉

注射。

有效心脏复苏指征为：

患者皮肤色泽改善；

瞳孔回缩；

出现自主呼吸；

意识恢复。

4.复苏药物

肾上腺素：首选药物；

胺碘酮：用于难治性室颤和室速；

异丙肾上腺素：仅适用于缓慢性心律失常；

碳酸氢钠：用于电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止＞2分钟者。

5.给药途径：首选从上肢静脉、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、

阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射。

心脏搏动恢复后处理

复苏后的治疗目的是完全恢复局部器官和组织的灌注，特别是大脑的灌注，将患者送入监护病房,

及时进行脑复苏，积极治疗原发病，避免心脏骤停的再度发生以及引起严重并发症和后遗症。

1.维持有效循环：

多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物治疗。

2.维持有效呼吸：使用机械通气和吸氧治疗。

保持呼吸道通畅。

3.防治脑缺氧和脑水肿：脑复苏是心肺复苏能否最后成功的关键。

(1)维持脑灌注压：使平均动脉压不低于HOmmHg。

(2)控制过度换气：PaCO2控制在25〜35mmHg,PaO2控制在lOOmmHg。

(3)维持正常或偏低的体温

轻度低温(33℃〜35℃)。但心脏骤停复苏后不宜诱导过低温。

(4)血压平稳后尽早脱水治疗脑水肿。常用20%甘露醇快速静脉滴注，每天2~4次。也可依据脑

水肿程度联合使用吠塞米、白蛋白或地塞米松。。

(5)高压氧治疗.

4.维持水、电解质和酸碱平衡

记录水出入量，严密观察电解质、动脉血气变化并及时予以纠正。

5.防治急性肾衰竭

防治关键在于尽量缩短复苏时间，维持有效肾灌注压。如心功能和血压正常而出现少尿，在排除血

容量不足之后，可试用吠塞米静脉注射，经注射吠塞米后无效则应按急性肾衰处理

引起心脏性猝死最主要病因是

A.心肌疾病

B.主动脉瓣严重狭窄

C.冠心病

D.二尖瓣脱垂

E.预激综合征

『正确答案』C

心脏骤停一旦确诊，应立即

A.清理呼吸道

B.气管内插管

C.人工呼吸

D.口对口呼吸

E.心脏按压

「正确答案』E

抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是

A.静脉注射利多卡因

B.皮下注射肾上腺素

C.植入心脏起搏器

D.非同步电击复律

E.口对口人工呼吸

『正确答案』D

女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢浮肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意

识丧失，皮肤苍白，唇绡，大动脉搏动触不到，呼吸停止，其原因是

A.脑栓塞

B.急性左心衰竭

C.癫痫大发作

D.心脏性猝死

E.急性右心衰竭

「正确答案』D

原发性高血压

概述

病因

临床表现与并发症

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

病情评估

治疗与预防

概述

高血压是指体循环动脉血压高于正常值，可伴有心、脑、肾和血管等靶器官损害的临床综合征。根

据导致血压升高的病因不同，分为原发性高血压和继发性高血压两大类。

原发性高血压即高血压病，是指病因不清,与遗传关系密切，以体循环动脉压升高为主要临床表现，

最终导致心、脑、肾及动脉并发症的心血管综合征，约占高血压的95%。

继发性高血压亦称为症状性高血压，是指由某些确定的原发病引起的血压升高，原发疾病与高血压

之间存在因果关联，高血压仅是该原发病的临床表现之一，约占高血压的5%

病因与发病机制

病因

L饮食因素；高钠，低钾膳食

2.超重和肥胖

3.饮酒

4.精神紧张

5.其他：避孕药、睡眠呼吸暂停综合症。

高血压与哪些因素有关?

临床表现

症状

一般症状：头昏、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。

高血压的危害

曷血压患者与无曷血压病史

者相比：

〉中风危险增加4倍

»冠心病风险至少增加1.3倍

＞心力衰竭危险性增加6倍

-＞下肢动脉梗塞

»肢体干性坏疽

A2005《中国高血压防治指南》

受累器官症状

脑：脑出血和脑梗死是高血压最主要的并发症。

心脏：可出现心功能不全表现，并发冠心病可出现心绞痛、心肌梗死表现；

肾脏：早期可出现多尿、夜尿增多；继而出现肾功能不全，尿量减少，导致肾衰竭；

眼：眼底血管受累出现视力进行性减退。