腹腔镜盆底重建手术

腹腔镜盆底重建手术主讲人：卫兵安医大二附院妇产科专家简介卫兵，主任医师，硕士生导师，安徽医科大学第二附属医院妇产科主任，安徽省医学科普学会主任委员，安徽省全科医学会第一届妇产科分会委员、常务委员、主任委员，安徽省全科医学会第六届理事会理事、常务理事，安徽省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第一届副主任委员，安徽省医师协会妇产科分会副主任委员，中华医学会安徽省妇产科分会副主任委员，中国医学装备协会妇产装备专业常务委员，安徽省妇科微创学会副主任委员，安徽省妇科肿瘤学会副主任委员，安徽省医学会妇产科分会微创学组组长，中国医师协会微无创医学专业委员会委员，《中国微创外科杂志》《中国妇幼保健》《安徽医药》等杂志编委。1995年在安徽省开展第一例腹腔镜下全子宫切除术，1997年在安徽省开展第一例宫腔镜手术，擅长妇科肿瘤，女性生殖道畸形，妇科损伤性疾病的微创治疗。主持省级科研课题项目1项，发表SCI文章20余篇，国内核心期刊杂志40余篇。学习目标

熟悉正常盆底解剖结构

掌握几种腹腔镜盆腔重建手术术式

探讨腹腔镜盆腔重建手术存在问题及发展潜力01020403目录

05腹腔镜盆腔重建手术的前提条件腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术

腹腔镜膀胱膨出的修补

腹腔镜直肠膨出的修补

存在的问题及发展潜力01腹腔镜盆腔重建手术的前提条件熟悉正常盆底解剖结构

盆腔支持结构的解剖学特点1992年DeLancey提出3个水平理论水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）

DeLancey’s功能的生物力学水平水平1：近端悬吊水平2：中部-阴道侧方支持水平3：远端融合

深部盆内结缔组织成分2根子宫骶骨韧带2根主韧带2根耻骨宫颈韧带1个耻骨宫颈膈1个直肠阴道膈1个宫颈周围环

子宫骶骨韧带起点：骶骨2、3、4的骨膜插入：1、阴道上宫颈的后面和侧面（5点和7点位置）以及在坐骨棘间径水平的宫颈周围环2、作为连续结构，与主韧带的上方和侧方相结合

子宫骶骨韧带成分：纤维弹性结缔组织基质神经：宫骶神经丛血管：极少肌肉：直肠子宫肌肉功能：子宫阴道复合体近端的主要支持和悬吊成分；子宫前屈

主韧带起点：盆腔侧壁和髂内的根部或肠系膜插入：阴道上宫颈侧壁（3点和9点的位置）以及坐骨棘之间水平的宫颈周围环。

主韧带成分：纤维弹性结缔组织基质神经：子宫阴道丛血管：子宫动脉和静脉泌尿：输尿管远端肌肉：平滑肌及未命名的成分功能：从侧方稳定宫颈子宫血供的系膜远侧输尿管的隧道

耻骨宫颈韧带起点：耻骨联合和泌尿生殖膈插入：1、阴道上宫颈前壁和侧壁（11点和1点位置）以及坐骨棘之间的宫颈周围环2、在行程中从侧方紧靠并部分插入尿道近端

耻骨宫颈韧带成分：纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱的血管功能：稳定宫颈和尿道

耻骨宫颈膈形状：梯形、窄边位于远端成分：纤维弹性结缔组织和平滑肌功能：支持阴道前壁，包括悬吊膀胱同义词：膀胱阴道膈（筋膜），耻骨膀胱

宫颈膈（筋膜）

耻骨宫颈膈边界：远端：侧边到耻骨结节，中央是耻骨弓侧面：盆筋膜腱弓或白线近端：宫颈周围环位于中央，耻骨宫颈韧带和主韧带位于两侧上面：膀胱脏层筋膜下面：阴道上皮

直肠阴道膈形状：梯形、窄边位于远端成分：纤维弹性结缔组织和平滑肌功能：支持阴道后壁，稳定直肠、悬吊会阴体

直肠阴道膈边界：远端：在会阴中心腱与近端会阴体处融合侧面：阴道远端1/2附着于直肠阴道肌筋膜腱弓，近端1/2附着于盆筋膜腱弓近端：两侧与宫骶韧带、内侧与宫颈周围环融合上面：紧邻阴道上皮下面：紧邻直肠脏层筋膜

宫颈周围环形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环成分：纤维弹性结缔组织功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈

宫颈周围环连接：前面：位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中

央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔侧面：在3点和9点的主韧带位置后面：位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔

宫颈周围环形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环成分：纤维弹性结缔组织功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈腹腔镜盆腔重建手术术式

水平一结构的修复：腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术

水平二结构的修复：腹腔镜膀胱膨出（尿道膨出）的修补

水平二、水平三结构的修复：腹腔镜直肠膨出的修补02腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术盆底第一水平支持组织缺陷图片盆底第一水平支持组织缺陷的腹腔镜修复手术

腹腔镜阴道穹隆宫骶韧带悬吊术和肠疝修补术

腹腔镜阴道骶骨固定术

腹腔镜子宫骶骨固定术

腹腔镜骶棘韧带固定术

腹腔镜髂尾肌筋膜固定术

腹腔镜圆韧带、骶韧带缩短术腹腔镜宫骶韧带悬吊术和肠疝修补术

肠疝形成的原因：耻骨宫颈筋膜与直肠阴道筋膜在近端融合处出现了组织缺损

手术方法：1、子宫切除术后，阴道置探针标记2、向头侧及腹侧牵引阴道暴露宫骶韧带3、切开阴道穹隆处腹膜暴露耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜（如疝囊较大可先切除疝囊后暴露耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜）4、不可吸收线缝合宫骶韧带近端增厚部、除阴道粘膜外的阴道全层、耻骨宫颈筋

膜及直肠阴道筋膜腹腔镜阴道骶骨固定术

手术方法：1、阴道置探针将阴道向上顶起2、切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜3、切除并叠瓦状缝合肠疝处阴道组织4、纵行切开骶骨岬表面的腹膜【图2】5、腹腔镜下钝性分离暴露骶骨岬前韧带腹腔镜阴道骶骨固定术

手术方法：6、将12cm×3.5cm长的聚丙烯吊带折成“Y”形，经腹壁穿刺孔置入腹腔7、将吊带前叶用0＃不可吸收线缝合至阴道前壁耻骨宫颈筋膜【图3】；同法将吊带后叶缝合至阴道后壁直肠阴道筋膜【图4】8、切0＃不可吸收线将吊带游离缘缝合至骶骨前韧带【图5】（亦可使用钛钉固定）9、00＃可吸收线缝合腹膜【图6】

1991年Auvergne

Clermont

Ferrand大学首先使用人造吊带治疗阴道穹隆脱垂（250名患者，治愈率92％；主要并发症：吊带侵蚀）

1994年Nezhat等首先报道了15例腹腔镜阴道骶骨固定手术。术后随诊3-40月，治愈率达100％

1995年Richardson首先对肠疝(阴道后疝）进行了解剖学描述

2001年Carter等报告了8例Richardson-Saye腹腔镜骶韧带悬吊术＋肠疝修补

手术。目前无其它临床评价腹腔镜骶韧带悬吊术＋肠疝修补手术的文献报道文献回顾03腹腔镜膀胱膨出（尿道膨出）的修补盆底第二水平支持组织缺陷图片盆底第二水平支持组织缺陷的腹腔镜修复手术：腹腔镜阴道旁修补术

膀胱膨出的原因：阴道壁及膀胱本身支持组织的过度伸展变薄两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓（白线）处被撕裂，形成阴道前壁旁侧组织缺陷而导致阴道前壁修补术

White

(1909)采用缝合盆腔内筋膜修补治疗阴道前壁膨出

Burch

(1962)通过开腹膀胱颈悬吊手术治疗阴道前壁膨出

Richardson

(1976)

通过开腹进行阴道旁侧修补治疗阴道前壁膨出

阴道旁缺陷的分类：1、整个白线仍附着于骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离2、整个白线从盆壁分离，而但仍与耻骨宫颈筋膜相连3、白线裂开，一部分与盆壁相连，一部分与耻骨宫颈筋膜相连

腹腔镜阴道旁修补手术要点：1、分离耻骨后间隙，在两侧Cooper氏韧带下暴露白线2、从尿道膀胱连接处向后至坐骨棘之间，水平缝合膀胱筋膜、白线、盆内筋膜5-6针3、注意避免血管和闭孔神经损伤

腹腔镜阴道旁修补手术尚缺乏临床实践，许多医生认为腹腔镜手术只是一种手术途径，腹腔镜或开腹阴道旁修补手术的治愈率应该相同

John

R等研究发现300例阴道旁缺陷患者中，双侧阴道旁缺陷患者占93％（279/300）Obstet

Gynecol

Clin

N

Am

31

(2004)551-565文献回顾04腹腔镜直肠膨出修补术

手术要点：切开直肠阴道膈，钝锐性分离直肠阴道远端间隙至会阴体0＃不可吸收线缝合直肠阴道筋膜缺损如直肠阴道筋膜从髂尾筋膜分离，0＃不可吸收线将其缝合复位

1997年Lyons和Winer首先提出腹腔镜直肠膨出修补术，20名患者3-12月随诊治愈率达80％

优点：减轻术后疼痛、缩短手术时间缩短术后恢复时间

缺点：增加手术时间（存在争议）增加住