中医诊断学笔记详细

【目的要求】“切脉、望色、听声、写形”3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》5、东汉华佗《中藏经》第二节中医诊断学的范围与原则(二)八纲“熟读王叔和，不如临证多”(1)光线〔2〕动作熟练、敏捷“一望而得”(3)有步骤、有重点先全身→分部；上→下，头→足〔一〕望神的含意：神是人体生命活动的总称广义——指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义——人体的精神活动：精神(二)望神的原理和意义●先天之精→神-滋养后天之精●精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”(三)望神的要点●目光(重点)、神情、气色●体态、言谈举止、应答反响得神的临床表现及临床意义两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充分、神清、对外界反响合理临床：正气未伤，脏腑功能未衰，病轻预后好失神的临床表现及临床意义●失神：无神、精损气亏神衰两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败(虚)假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆〔回光反照，残灯复明〕面色：突然颧红如妆言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越1、神气缺乏：轻度失神癫--抑郁型〔湿痰蒙闭〕虚证患者狂--兴奋型〔痰火扰心〕痫-—发作型〔肝风挟痰上扰〕望神的本卷须知●1、重视诊察病人时的第一印象●4、注意假神与重病好转的区别●望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。(一)面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”(1)色泽是脏腑气血之外荣〔2〕面色与脏腑有内在联系(二)面部色诊的意义气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰《内经》记载望色的方法(1)按照五色与五脏对应的关系按照颜面的脏腑分部位诊图(1)按照颜面的脏腑分部位诊图(2)(三)望色十法〔四〕常色与病色红黄隐隐，明润含蓄——有胃气，有神气虚证：脾虚——黄胖(黄而虚浮)血虚——萎黄(淡黄枯槁无光)恍白——阳虚水泛(五)色、脉、证合参“膝外翻”("X”型腿)(一)望头面颈项与头发邪热扰心肺肾阴虚、感受风火时毒项强——温病火毒上攻，或太阳经证项软——肾气亏虚、或病危安静明显：肝阳上亢(高血压)、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡〔心肾阳虚，水气凌心〕“惊慌貌”——小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”——新生儿脐风、破伤风"狮面"——麻风病(二)望目心——内外眦的血络——血轮肝——黑睛——风轮目部色诊毗赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄——黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着目眦淡白——血虚、失血目胞色黑晦暗——肾虚目胞浮肿——水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷——伤津耗液，气血缺乏眼球突出——瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)针眼、眼丹——风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜(白内障)、帑肉攀睛昏睡露晴——脾虚、痞积瞳孔缩小——肝胆火炽、中毒〔川乌、有机磷农药)瞳孔扩大——肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折——危重眼睑下垂——脾肾双亏、外伤(三)望耳正常人——耳廓红润，厚薄适中润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴缺乏淡白——气血亏虚，白而薄肾败(垂危)枯槁焦黑——肾精亏耗红肿胀大——肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉——小儿麻疹先兆肉厚润泽——先天之肾精充足耳廓甲错——久病瘀血、肠痈脓耳——耳内流脓：肝胆湿热，肾阴缺乏、虚火上炎鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈〔四〕望鼻鼻端色红生粉刺——酒糙鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落——麻风恶候鼻煽——肺热、哮喘、肺气将绝〔久病〕鼻流清涕——外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕——外感风热鼻衄——肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络(五)望口与唇唇色红润：胃气充足，气血调和淡白——血虚、气血两虚(血不上荣)深红——实热深红而干——热盛伤津赤肿而千——热极紫暗或暗黑——瘀血(1)口唇干裂——热盛伤津，阴虚火旺〔2〕口角流涎——小儿脾虚湿盛或成人中风(3)口唇靡烂——色红：脾胃积热(4)口唇生疮——疗、疮：火毒郁结(5)口腔粘膜斑点——麻疹粘膜斑口撮——上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口角掣动——动风之象〔六〕望齿与龈牙齿洁白润泽——津液内充，肾气充足枯燥如枯骨——阴液已伤(胃阴或肾精)牙齿松动——肾虚咬牙啮齿——动风、小儿虫积、胃有积滞正常——色淡红而明润：胃气充足，气血调匀(七)望咽喉——实热(肺胃热毒壅盛)——虚热(肾水亏少，虚火上炎)(八)望下窍(二)后阴(二)润枯(三)肿胀肿胀——近按之如泥：水肿(阳水、阴水)〔五〕斑疹痱子——湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)痈：红肿高大，根盘紧缩(阳证)疽：漫肿无边，皮色不变〔阴证〕疗：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。浅浮——主表〔邪浅、病轻〕沉滞——主里〔邪深、病重〕(二)色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是瘤风关——邪浅病轻气关——邪深病重透关射甲——凶〔二〕望鱼际络脉(三)望指甲形色七、望排出物与分泌物(一)望痰涎涕唾痰黄粘稠成块——热痰痰白清稀，灰黑点——寒痰痰清稀而多泡沫——风痰痰少而粘难略——燥痰痰白滑量多易略出——湿痰痰中带血、鲜红——热伤肺络脓血腥臭痰——肺痛咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊口流清涎量多——脾胃虚寒(脾冷)口中时吐粘涎——脾胃湿热(脾热)不自主流涎——中风后遗症“滞颐”(小儿口角流涎)——脾虚、胃热虫积(二)望呕吐物简答：1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义●概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法*1、掌握舌色、苔色的主病及其机理*2、掌握舌态、苔质的主病及其机理*3、了解相兼舌的分析方法(二)脏腑经络与舌象(二)脏腑经络与舌象形成的关系(二)舌与脏腑的关系(三)舌诊的方法和本卷须知(一)望舌的体位和伸舌姿势(二)望舌的方法干湿适中--为气血充足，阳气旺盛(二)舌象的生理差异(1)察舌神(二)望舌色(1)淡白舌(4)紫舌绛紫舌色红，枯槁少津-—热盛血瘀(3)望舌形(1)老嫩-一主实证(2)肿胀：舌体较正常大而厚红肿而胖大-—心脾积热；淡白有裂--阴血缺乏；舌尖-—心火亢盛(4)望舌态〔3〕震颤：气血亏虚肝风内动(4)吐弄：心脾有热动风先兆(5)歪斜：肝风内动痰瘀阻络(6)短缩：寒凝经脉热灼筋痿舌苔为胃气上蒸所形成。舌苔的变化苔色的变化(1)白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉——内热伤津，瘟疫暴起(2)黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深(3)灰苔：主热证、寒湿证灰而枯燥——热甚伤津(4)黑苔：主里证(热极或寒极)多由灰苔开展而来黑而枯燥--热极津枯黑而滑润-—寒湿内盛〔2〕润燥：反映津液状况润苔--为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔--为津液已伤，主热盛；由润变燥—-病情加重；由燥变润——病情好转；(3)腐腻：腐苔--如豆腐渣主胃气衰败；腻苔-—如油状物主湿浊内盛；(4)剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落——镜面舌、猪腰舌局部脱落--地图舌●红绛舌：主热证(有实热与虚热之分)舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”缺乏；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面枯燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。概念：听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”"音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声"“听声审音，可察盛衰之存亡”语声变化与情志的关系喜——发声快乐而和缓哀——发声悲惨而断续敬——发声严肃爱——发声温柔而愉悦1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣失音——完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职〔金实不鸣〕虚证：肺肾阴虚，虚火灼金(金破不鸣)妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣结合姿态来判断〔护处必痛〕小儿一惊风、惊慌、疼痛、食积等成人一剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”(二)语言(1)谵语：神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明(实证)〔2〕郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱一心气大伤(虚证)(3)独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结(癫症)(4)错语：语言错乱，说后自知(5)狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏——痰火扰心〔6〕语言謇涩：吐字困难，思维正常“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“朝食暮吐”“暮食朝吐”肠鸣消失，腹胀痛拒按--腑气不通(八)太息：又称叹息肝气不舒(十一)肠鸣：(三)痰涕之气〔四〕呕吐物之气〔五〕排泄物之气臭气触人——多为瘟疫病尸臭味——脏腑败坏血腥味——失血尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”"金破不鸣"3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热：狂言、谱语虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关7、烂苹果味(消渴病晚期)一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。二、方法：有目的，有步骤，重点突出，内容全面，防止套问、暗示。要在安静的环境下进展，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。例：①发热、咳嗽三天。②发热、咳嗽三月。③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。〔一〕发病情况：时间、起因等(二)病变过程：病情演变情况(三)诊治经过：检查与治疗的情况一问寒热二间汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解——阳气缺乏，失去温煦热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热表证无汗--外感寒邪(伤寒证)“不通则痛”“不荣则痛”(二)胸闷：与心、肺有关(三)心悸：心悸一心中悸动不安(五)脘痞：脾胃病变(二)问目(一)口渴与饮水：渴欲饮但水入即吐：饮停于胃(二)食欲与食量：(三)问口味心肾不交，虚火上扰一烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神一腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”(二)嗜睡：气虚痰湿阳衰饭后易困一气虚，阳虚易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡一心肾阳衰(1)便秘一秘结不通或排便时间延长热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润〔2〕泄泻一脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴完谷不化——大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调脓血便——大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损肛门灼热一大肠湿热里急后重一痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽一肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽肛门气坠：脾虚中气下陷里热证——热盛伤津水肿病——肺、脾、肾功能失常(1)小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气缺乏：量多色清，夜间尤甚2)癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞(1)小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利(2)余沥不尽：肾气不固，膀胱失约(4)遗尿：肾气不固，膀胱气化失约4、王叔和；著《脉经》,记载24种脉象“气为血帅，血为气母”"气行则血行"“脉不自行，随气而至，气动脉应”“脉以胃气为本”(一)脉诊的部位“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也”“气口何以独为五脏主”肺(金)脾(土)肾(相火)“脉弱以滑是有胃气”“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”《脉经》“脉位：不浮不沉，中取即得脉律：均匀无歌止脉位分类浮脉1)主表证--外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”脉位分类沉脉脉率分类数脉1〕主热证--因热迫血妄行，故脉数2〕主虚证--精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人脉力度分类虚证脉力分类实脉脉流利度分类滑脉脉流利度分类滑脉1)主妇人的孕脉：气血充盛脉流利度分类涩脉1)涩而无力——伤精、血少脉流利度分类涩脉2)涩而有力--实证〔痰食积滞、瘀血〕脉长度分类长脉脉长而洪数--阳毒内蕴；为热深、癫狂；气郁不能展，气虚不能煽动故脉短“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”脉的紧张度分类紧脉“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”脉的紧张度分类革脉脉力分类弱脉脉的均匀度促脉“惊则气乱”促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象，但1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉对比浮——浮、芄、虚、濡、洪沉-—沉、伏、牢、弱迟-—迟、缓、涩、结数-—数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和真脏脉大(粗)--大、虚、洪、抗、实小(细)——细、弱、濡、弦虚-—虚、弱、濡、微实-一实、弦、紧·概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉(1)正气有盛衰，邪气常兼夹(2)脉的位、数、形、势、律浮数脉=浮〔表〕+数〔热〕表热证沉数=里热；弦数=肝郁化火；滑数=痰热病情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉2、无根之脉：浮大无根，按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱雀啄脉、屋漏脉、解索脉实证，新病，暴病-阳脉，实脉虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉(1)症真脉假-舍脉从症腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热脉沉迟-热结胃肠，脉道不通(2)症假脉真-舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热1、主寒-—迟、紧、弱2、主热——数、洪、滑、促4、主实-—实、弦、紧5、主痛-—弦、紧、代、促(动、伏)7、主痰饮-—滑、涩、弦、促、结8、主虚主湿-一细、缓、濡9、主食积--滑、促、涩、紧(短)一、按诊的方法与意义(一)按诊的方法：触、摸、按、叩(二)本卷须知态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、熟练敏捷，防止刺激先轻后重、由浅入深，密切观察(一)按胸胁1、按胸部：虚里(心尖搏动处)正常——动而不紧，缓而不急异常——微弱：宗气虚(二)按脘腹〔胃脘、腹部〕按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证辨肿胀有波动感-水臌；无波动感-气脚肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤枯燥-无汗或津液已伤水肿-按之凹陷不起气肿-按之凹陷，随之而起者阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩诊“尺肤”:肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤尺肤缓〔松弛〕--主热尺肤热甚尺肤凉尺肤柔润温和尺肤干涩——气血调和——津枯，气血虚俱冷-阳虚或阴盛俱热-阴虚或阳盛肺病：中府、肺俞、太渊●肝病：期门、肝俞、太冲●肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛冒词解：水肿、气肿、按尺肤若何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证侯的鉴别要点3、熟悉八纲证侯间的关系1、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理2、证候的真假及其鉴别要点概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领寒热——区分疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别1、《内经》:“善诊者，察色按脉，先别阴阳”是区分病位外内浅深的一对纲领表--躯壳、腑、经络表--身体的皮毛、肌腠、经络表里辨证在外感病中有重要意义表证：邪浅病轻表证入里病进里证：邪盛病重里证出表病退概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。1、表邪失治，内传入里2、外邪直中，侵犯脏腑3、七情、饮食、劳倦等临床表现：〔病症多种多样，取其1,以与表证相鉴别〕壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点：1、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦(四)表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证(一)表里同病表证和里证同一时期出现。(二)表里出入寒热是区分疾病性质的一对纲领《景岳全书》"寒热者，阴阳之化也"“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚生外寒，阴虚生内热”是疾病的本质属于寒性的证候自身阳虚--——虚寒(一)寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性(三)寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些病症与本质相反的“假象”产生机理：阴寒内盛，格阳于外(阴盛格阳)言)(一)表寒证(二)表热证(三)里寒证附病案1:1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达39.9℃,经某医院诊为上呼吸道感初诊(8月12日):发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，附病案1:处方：银花12连翘12葛根15菊花12板蓝根15竹叶6芦根15桔梗12荆芥12神曲12藿香6甘草6附病案22、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。附病案2:处方：杏仁3桔梗3前胡6牛劳子3黄芩6木通1青皮1桑白皮6浙贝母4银花12连翘10甘草3附病案3:刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊附病案3:附病案3:“邪气盛则实，精气夺则虚”(三)虚实真假“至虚有盛候”“大实有赢状”(二)表实证：发热，恶寒，无汗(四)里实证：(实热、痰饮、瘀血、水肿)(一)阴阳是类证的纲领阳证-—表、热、实阴证--里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳”(二)阳证表寒证-—辛温解表表热证-—辛凉解表里虚证-—补虚里实证--攻下寒寒热虚实寒热虚实虚寒证-—温阳益气实寒证--散寒虚热证--滋阴清热实热证-—泄热三类证候的相兼(三维描述)表“疾病”里表寒证表热证表虚证里寒证+〔脏腑辨证〕饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型等。1、寒证与热证的鉴别2、表证与里证发热病症有何不同其机理若何4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点第一节病因辨证病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法本节内容：重点阐述外因致病的临床特征六淫证候疫毒要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现第一节外感病因辨证●外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病风、寒、暑、湿、燥、火●概念：外感风邪引起的证候。又称外风证1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐4、风袭关节：关节疼痛，游走不定5、风水相搏：颜面先肿，继则全身(二)寒淫证候●概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证1、伤寒证：寒邪伤于肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧2、中寒证：寒邪直中脏腑〔寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温(三)暑淫证候1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚无气炎热，汗出过多，气阴两伤2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛枯燥，脉濡数暴晒于烈日之下，体热难散程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，登门致谢。《时病论》1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水(黄水疮),或足趾奇痒，皮破流水3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉潘缓，舌苔腻(五)燥淫证候1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数久睛无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥(六)火淫证候火灼气分一壮热口渴，面红目赤热入营血，迫血妄行一吐血、衄血、发疹热扰神明一发狂热灼肌肤一皮肤生痈疖热伤津液一便秘，尿黄舌一红绛脉一数而有力热与暑的异同月流火"暑一以汗出过多，气阴两伤为损害的一组病症，治以清暑益气〔清暑益气汤〕火一以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组病症，治以清热解毒(五味消毒饮)〔七〕疫疠辨证概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。1、传染性强，流行面广2、发病急骤，病情危重4、其产生有一定的条件疫疠的临床表现1、大热、大渴、头痛如劈2、绞肠痛绝，或抽搐强直3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂4、憎寒壮热，痰喘肿胀5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉(三)房室所伤(一)气虚证(二)气陷证“非温补不能收”(三)气滞证实证-—气滞证气逆证(一)血虚证1、失血过多(急慢性失血)2、生血缺乏(脾虚生化足)头晕目眩，心悸失眠--血不养心手足麻木-一经脉失养月经量少、色淡--化源缺乏舌淡、脉细无力--脉道不充(三)血热证感受外邪—-外来之火涩(五)气随血脱证阳虚气化失司(1)痰证痰(2)饮证水肿(阴水、阳水)1、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关系2、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析3、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证候分析1、纵：熟记脏腑的生理功能2、横：联系八纲、气血津液内容来分析3其华在面、开窍于舌4小肠主受盛、化物和分清泌浊心病的主要病症●心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡·主神明：心烦、失眠、多梦●移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血(一)心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证1、心气虚概念：是心气缺乏，煽动无力表现的证候临床表现：气虚证+心动无力症气虚一气短懒言，神疲乏力，自汗心一胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦舌脉一舌淡、苔白，脉弱概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所成因：心气虚进一步开展而成临床表现：阳虚+心失温养阳虚一形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心一心悸怔忡，心胸憋闷舌脉一舌质淡胖，脉弱概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡成因：本证在心阳虚衰的根基上开展而来临床表现：亡阳证+心衰亡阳一冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心一胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模舌脉一舌淡或淡紫，脉微细欲绝心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系(见书第142页)三证同属心的功能减弱，但程度不同(二)心血虚证与心阴虚证阳证候糊，昏迷概念：是心血缺乏，心失濡所表现的证候成因：久病耗伤阴血劳神过度，心血暗耗临床表现：血虚证+心失潘养血虚一面白无华或萎黄，唇淡白，头晕目眩，脉细无力心一心悸，失眠，多梦概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：劳神太过，心阴暗耗热病伤及心阴临床表现：阴虚证+心失所养阴虚一潮热，盗汗，两颧发红，舌红少心一心悸、失眠、多梦(三)心火亢盛证概念：是指心火内炽表现的实热证侯成因：外邪入里化火；情志抑郁化火临床表现：炽热证+心与小肠病症实火一面赤口渴，身热，便秘溲赤，心一心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口舌生疮，或舌尖红赤生芒刺移热于小肠一小便赤、涩、灼、痛〔四〕心脉痹阻证概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候成因：年高体弱；久病正虚心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止临床根据成因不同，可分为四型心脉痹阻的分型瘀血内阻一痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，痰浊停聚一闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑阴寒凝滞一突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧气机郁滞一胀痛，发作常与精神因素有关，舌淡红，苔薄白，脉弦〔五〕痰迷心窍证概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证候成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰临床表现：湿痰证+精神异常〔癫、狂〕湿痰一面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻癫证一精神抑郁，喃喃自语痫证一突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣〔六〕痰火扰心证概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候成因：七情郁结，气郁化火临床表现：痰火证+狂证痰火一发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数狂证一躁动，打人毁物，力逾常人(七)小肠实热证概念：是指小肠经的实火证“肺朝百脉”(一)肺气虚证(二)肺阴虚证(三)风寒束肺证(六)风热犯肺证(七)热邪壅肺证表邪不解，入里(肺)化热(八)燥邪犯肺证(十)大肠液亏证(一)脾气虚证(二)脾阳虚证(三)中气下陷证舌脉一舌淡，脉细无力(见书147页)脾阳虚证：温煦功能下降脾气虚证脾虚气陷证：升举功能下降脾不统血证：固摄功能下降(五)脾阴虚证概念：是指脾阴缺乏，健运失调所表现的证候。成因：过食辛辣；热病伤阴；临床表现：阴虚证+脾失运化阴虚一五心烦热，口燥唇干脾失运化一脾胀，不思食，大便千结舌脉一舌红少苔，脉细数或细涩〔六〕寒湿困脾证概念：是寒湿内盛，中阳受困表现的证候成因：过食生冷；久居潮湿，寒湿内生嗜食肥甘，湿浊内生临床表现：寒湿证+脾失健运寒湿一头身困重，面色晦暗，泛恶欲吐脾一脘腹胀痞闷胀痛，食少便溏舌脉一舌淡，苔白腻，脉濡缓(七)湿热蕴脾证概念：是湿热内蕴中焦，脾主运化功能受困所表现的证候临床表现：湿热证+脾运受困湿热一身热不扬，汗出不畅，身目鲜黄，脾一脘腹痞闷，纳呆呕恶，大便不爽，舌脉一〔八〕胃阴虚证概念：是指胃阴缺乏，胃失濡养所表现的证候●热病后期，胃阴劫伤阴虚一口燥咽干，大便干结，小便缺少〔九〕食滞胃脘证概念：指饮食停滞胃肠所表现的证侯成因：饮食不节，暴饮暴食临床表现：胃脘痛+食滞证食滞一嗳腐吞酸，厌食，泻下不爽，便如败卵，或大便秘结(十一)胃热证(二)肝火上炎证概念：是指肝经气为上逆所表现的证候情志不遂，气郁化火炽热之邪内侵累及于肝实火一面红目赤，口苦口干，吐血、衄血，大便秘结，小便短黄肝一急躁易怒，头晕胀痛，痛势剧，肋胁灼痛，耳鸣如潮舌脉一舌质红，苔黄，脉弦数(三)肝血虚证概念：是因肝血亏虚而相关组织器官失养所表现的证候临床表现：血虚证+筋脉失养症血虚一面白无华，头晕目眩，爪甲不荣；视物模糊，夜盲；经量少，色淡筋脉失养一肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞬动舌脉一舌淡，脉细〔四〕肝阴虚证概念：是肝之阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候临床表现：阴虚证+肝失所养阴虚一潮热盗汗，五心烦热，面部烘热，或颧红，口咽枯燥肝失养一两目干涩，视力减退；手足蠕动，胸胁隐隐灼痛舌脉一舌红少津，脉弦细而数(五)肝阳上亢证概念：是指肝肾阴亏，肝阳偏亢所表现的证候临床表现：本虚标实标实一头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒本虚一腰膝酸软，头重脚轻，失眠多梦舌脉一舌红少津，脉弦劲附：肝阳上亢与肝火上炎的区别(七)肝风内动证是指肝阴亏虚，肝阳亢动而出现的眩晕、抽搐、颤抖等动摇特点的证候(一)肝阳化风证(三)阴虚动风证〔见书第139页〕舌脉--舌苔白润，脉沉弦或迟(十)胆郁痰扰证病案1:分析(摘自黄一峰医案医话集)枸杞子病案3李某，31岁2、水肿(阴水)临床表现：阳虚证+肾亏阳虚一面色恍白或黛黑，形寒肢冷，夜尿多，小便清长，五更泄泻女子：宫寒不孕舌脉一舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚(二)肾阴虚证概念：是肾阴亏虚，虚火内生表现的证候成因：久病伤肾；热病后期伤阴临床表现：阴虚证+肾虚阴虚一五心烦热，潮热盗汗，或骨蒸发热，口咽枯燥，形体消瘦肾虚一腰膝酸软，耳鸣男子遗精早泄，女子闭经或崩漏舌脉一舌红