糖尿病专业知识讲座

糖尿病

diabetesmellitus第1页历史公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”结识1665年，小便多病，希腊人又叫Diabetes（弯弯泉水）1675年，英国William发觉尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观测胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1923年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，造成该病明确。第2页lobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:2023–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2023=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲欧洲亚州18.235.997%中东大洋洲第3页1995年-2025年糖尿病患病人数

前三位国家第4页

糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后第三大非传染病，是严重威胁人类健康世界性公共卫生问题。第5页定义

糖尿病是由多种病因引发以慢性高血糖为特性代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用缺陷，或二者同步存在，引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引发多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。第6页病因

遗传环境原因本身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷第7页糖尿病病因学分类1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病第8页

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染危险原因本身免疫ICA、IAA、GAD65未发觉

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残余10%B细胞残余30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低年纪

青少年

成年人

症状三多一少显著不显著

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素第9页其他特殊类型糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因类型MODY—不一样染色体基因位点出现异常特点：发病年纪＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗第10页妊娠期糖尿病（GDM）

在确定妊娠后，若发觉有任何程度葡萄糖耐量减低或显著糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否连续，均可以为是GDM。妊娠结束6周后复查血糖，再分类第11页自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调整受损第12页1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期——遗传学易感性HLA系统多态性第2期——启动本身免疫反应病毒感染第3期——免疫学异常ICA、IAA、GAD65第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失第5期——临床糖尿病第6期——病后数年，临床体现显著第13页2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境原因胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病第14页2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对细胞功能患糖尿病年数第15页胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于估计正常水平一种现象。第16页正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌第一时相：迅速分泌相

细胞接收葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟潜伏期后,出现迅速分泌峰,连续5-10分钟后削弱.反应

细胞储存颗粒中胰岛素分泌第二时相：延迟分泌相迅速分泌相后出现迟缓但持久分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反应新合成胰岛素及胰岛素原等分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L第17页时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第18页多种状态下胰岛素分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间第19页

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染危险原因本身免疫ICA、IAA、GAD65未发觉

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残余10%B细胞残余30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低年纪

青少年

成年人

症状三多一少显著不显著

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素第20页病理生理糖代谢肝、肌肉和脂肪组织利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症蛋白质代谢负氮平衡高血糖第21页临床体现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发觉高血糖第22页代谢紊乱症候群第23页临床体现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发觉高血糖第24页反应性低血糖？

胰岛素时间血糖132第25页并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼其他病变糖尿病足

第26页糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底变化口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病第27页大血管病变积极脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉第28页微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um下列毛细血管及微血管网典型变化：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织第29页神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经第30页1期：血流动力学变化2期：构造变化3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变

——糖尿病肾病第31页眼部病变

——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明第32页微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张第33页眼底片状出血第34页新生血管形成第35页出血机化第36页视网膜剥离第37页眼其他病变

黄斑病白内障青光眼屈光变化第38页糖尿病足下肢远端神经异常和不一样程度周围血管病变有关足部（踝关节或踝关节下列部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。第39页尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍第40页糖尿病与牙齿病变第41页糖尿病与痈第42页糖尿病合并肝脓肿第43页糖尿病合并严重高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤第44页试验室检查尿糖测定血糖测定是诊断DM主要根据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪第45页葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C，可反应取血前8～12周血糖总水平，约3～6%FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平试验室检查第46页血浆胰岛素、C-肽测定血浆胰岛素正常空腹基础5～20mU/LC肽正常为400pmol/L试验室检查第47页多种状态下胰岛素分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间第48页试验室检查其他血脂、血压、肾功能、电解质等第49页糖尿病及其他类型高血糖诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，给予证明，诊断才成立第50页6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT第51页2023年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT第52页鉴别诊断FPG½-1HPG2HPG肾性糖尿－

－

－甲亢－↑

－胃空肠吻合术后－↑

－弥漫性肝病↓↑

－或↓非葡萄糖糖尿－

－

－其他原因所致尿糖阳性应激第53页鉴别诊断药品对糖耐量影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等第54页治疗标准：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达成或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，避免或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药品、糖尿病教育、自我血糖血测第55页第56页糖尿病教育结识糖尿病是终生疾病理解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药品治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射办法第57页饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量计算标准体重抱负体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=抱负体重×每千克体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上第58页第二步：饮食控制

——三步曲营养要素占总热量百分比产生热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需各营养要素百分比第59页A：尽可能少吃食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天主要副食C：主食（淀粉类）蔬菜和合适水果第60页第三步：合理分派餐次三餐热量分派一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整饮食控制

——三步曲第61页运动治疗目减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖第62页第63页药品治疗口服药品治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类

α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗第64页口服降糖药品作用机理模拟图高血糖磺脲类药品和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解吸取双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素敏感性第65页口服药品治疗

——磺脲类口服降糖药适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症作用机制失效原发性继发性第66页种类第一代D860氯磺丙脲第二代格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲副作用低血糖、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药第67页药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点甲磺丁脲

5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜格列齐特

40、8010-1270＋＋作用时间较长格列喹酮

301－35＋作用平和肾病可用格列吡嗪

52－490＋作用较强迅速短效格列苯脲

2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜格列美脲

1、23－460＋作用快而强磺脲类药品种类第68页与药品互相作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂减少：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素口服药品治疗

——磺脲类口服降糖药第69页药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药品治疗

——非磺脲类促分泌剂第70页口服药品治疗

——双胍类机制提升外周组织对糖摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，减少HGO减少脂肪酸氧化率；提升葡萄糖转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重2型糖尿病人第一线药品1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者第71页口服药品治疗

——双胍类常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症第72页口服药品治疗

——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2型糖尿病第一线药品副作用：胃肠反应，单独不引发低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事项服用办法第73页口服药品治疗

——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮第74页口服降糖药应用任何一类口服降糖药中一种均可与另一类口服降糖药中一种适用同类口服降糖药不宜适用任何一类口服降糖药均可与胰岛素适用严格掌握适应症和禁忌症第75页世界上第一种真正有效抗糖尿病药品胰岛素第76页胰岛素治疗适应症制剂类型和作用时间使用标准和剂量调整胰岛素抗药性和副作用第77页1型糖尿病糖尿病合并多种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药品治疗未取得良好控制继发性糖尿病胰岛素治疗

——适应症第78页胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物第79页物种、纯度、PH值

可影响药用胰岛素抗体形成动物胰岛素人胰岛素物种（氨基酸序列）与人体不一样与人体相同纯度杂质水平<100ppm杂质水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低第80页胰岛素分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰连续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效一般胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长期有效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h第81页诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用连续时间:8小时药品效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素82第82页起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用连续时间:二十四小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药品效用时间(小时)83第83页起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用连续时间:二十四小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药品效用时间(小时)预混人胰岛素–30R84第84页起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用连续时间:二十四小时024246810121416182022诺和灵®50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药品效用时间(小时)预混人胰岛素–50R85第85页诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用连续时间:3-5小时药品效用时间(小时)024246810121416182022超短效人胰岛素86第86页胰岛素应用胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量0.5-1.0U/千克/天T2DMFBG＜7.8mmol/LFBG7.8-11.1mmol/LFBG≥11.1mmol/LFBG13.9-16.7mmol/L＜0.3U/千克/天（20U）可改口服第87页胰岛素使用标准饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其他均只能皮下注射第88页胰岛素初始剂量确定量宜小，后来根据临床调整，直至满意一般从每日18-24单位开始尿糖血糖一般每2g升高血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×体重原用口服降糖药剂量

5U/片，总量不超出30U（6片量）第89页初剂量选择每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长期有效三餐前剂量分派早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超出16U第90页胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英多种胰岛素注射笔及血糖仪连续注射胰岛素胰岛素泵第91页胰岛素强化治疗数次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长期有效二次/日预混（30R；50R）

胰岛素泵连续胰岛素输注胰岛素治疗第92页胰岛素治疗注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象

Somogyi现象第93页2型糖尿病降糖治疗新观念

“2快1慢”2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢

慢用磺脲类促胰岛素分泌剂62thADA，2023第94页2型糖尿病治疗策略举例短期胰岛素治疗重新评定β细胞功能口服降糖药品＋胰岛素胰岛素口服降糖药品第95页胰岛素治疗

——抗药品和副作用在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素原因存在情况下，每日胰岛素需要量超出100或200u，体现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力含糊、注射部位局部异常第96页上两图显示胰岛素注射部位脂肪营养不良第97页其他治疗中医治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）第98页糖尿病合并妊娠治疗饮食药品监测分娩新生儿低血糖预防及处理第99页糖尿病控制目标抱负尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0GHbA1c%<6.56.5~7.5>7.5血压mmHg<130/80<130/80~160/95>160/95体重指数（BMI）Kg/m2男<25男<27男≥27女<24女<26女≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0HDL_Cmmol/L>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2LDL_Cmmol/L<2.52.5~4.4>4.5第100页监测

尿糖监测自我血糖监测GHbA1C（2-3月）或FA（3周）定期理解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况第101页一级预防：避免糖尿病发病二级预