专业解读-急性心衰时正性肌力药的正确应用

急性心衰时正性肌力药的正确应用急性心衰的概念及分型急性心衰是一组多种病因、临床表现各异的综合征，其症状和体征迅速发生和恶化，通常危及生命并需要紧急治疗。急性心衰75%-80%是由慢性心衰恶化转变而成的；20%是首发急性心衰（大面积心梗或暴发性心肌炎等导致）；5%是难治性心衰。急性心衰根据是否有淤血分为“湿”和“干”，根据是否出现外周组织低灌注情况分为“暖”和“冷”。分型不同，治疗方案也不同。急性心衰的治疗原则及目标1.紧急期治疗首先纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状。2.稳定期治疗治疗病因及诱因（如高血压、心肌缺血、电解质紊乱、心律失常等），避免复发。3.出院前及长期治疗患者应使用能逆转心脏和血管的重构的药物，改善远期预后。不同类型急性心衰其治疗原则不同，应该根据血液动力学特点决定早期药物的选择。若急性心衰患者容量负荷过重，应选择利尿剂；若患者容量负荷过重同时外周阻力过大时，应选择血管扩张剂；若患者出现低血压、低灌注、低心排量的情况，应选择正性肌力药。急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭常见于急性大面积肺栓塞、右心室梗死。急性单纯右心衰应首先治疗原发病，然后再扩容，避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡。1.急性右心室梗死积极行冠脉血运重建；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，扩容后仍有低血压者建议使用正性肌力药。2.急性肺栓塞心源性休克和（或）持续低血压患者应首选溶栓治疗。伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。正性肌力药的作用机制及分类正性肌力药是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩的强度和频率增加的药物，目前主要分为四大类：•Na+-K+-ATP酶抑制剂：洋地黄类；•儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺；•磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；•钙离子增敏剂：左西孟旦。

图2四种正性肌力药作用靶点

1.洋地黄洋地黄是Na+-K+-ATP酶抑制剂，可以增加细胞内Ca2+，一方面导致心肌细胞收缩力增强，另一方面可以兴奋迷走神经，降低心率，所以不增加心肌耗氧量。表1洋地黄类药物选择及剂量

急性心衰患者推荐地高辛注射液代替西地兰，因为地高辛注射液有以下优势：•直接活性成分：地高辛为直接活性成分次生苷，起效时间快于西地兰，西地兰需要在体内代谢脱去一个葡萄糖基转化为地高辛而发挥效益，转化率因个体差异不同。•剂量精准：地高辛的药代药动研究较完善，开展TDM监测，可根据患者肾功能水平给予精确剂量。•安全性更高：洋地黄类药物由于治疗窗较窄，因此血药浓度的把控尤为重要，对于肝功能异常患者，需要选用不经肝脏代谢的地高辛。肾功能异常患者，地高辛注射液也有精确剂量推荐。图32018年中国心衰指将南洋地黄类药物列为lla推荐洋地黄的使用注意事项：•LVEF<35%，有严重心衰症状、低血压；•不宜轻易停药；•不宜用于HFpEF；•不宜用于无症状患者。洋地黄禁忌证和慎用的情况：•急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用；•低钾血症和低镁血症易引起洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平；•伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者禁用；•与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时须谨慎；•肥厚梗阻型心肌病、预激伴房颤患者禁用。2.儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）（1）多巴胺多巴胺是一个内源性的儿茶酚胺，去甲肾上腺素的前体，呈剂量依赖性作用于三种受体。•小剂量（0.5-3ug/kg/m）作用于多巴胺能受体，扩张肾动脉；•中等剂量（3-5ug/kg/m）作用于β1受体，正性肌力作用；•大剂量（5-20ug/kg/m）作用于β1受体、外周血管α受体，具有收缩血管的作用。（2）多巴酚丁胺•作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小；•呈现剂量依赖性的正性肌力和正性变时作用；•多巴酚丁胺短期应用，升高心输出量，降低肺毛嵌压；•对房颤合并急性心衰的患者，因其促进房室传导的作用，可使房颤的心室率加快，不利于病情的缓解。3.磷酸二酯酶抑制剂（米力农）•抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力；•收缩期，心肌细胞Ca2+内流增多，正性肌力效应；•舒张期，促进肌浆网对Ca2+摄取，改善心室舒张；•血管平滑肌细胞Ca2+外流增加，动、脉静扩张；•直接扩张肾小球入球小动脉，利尿；•改善肺动脉高压。4.Ca2+增敏剂（左西孟旦）•与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不增加心肌耗氧量，不影响心室舒张；•血管平滑肌ATP敏感性钾通道开放，具有扩血管的作用；•应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。正性肌力药小结正性肌力药的不良反应：•多巴胺可引起快速心律失常，特别是高剂量时；•多巴酚丁胺除了引起快速心律失常外，还可能出现由于血管舒张引起的低血压；•米力农可引起快速心律失常和严重的低血压，对肾功能受损或恶化的患者应慎用；•左西孟旦可能引起心律失常和低血压。正性肌力药在急性心衰中的应用正性肌力药在急性心衰中的应用应考虑以下3点：第1步：是否真正需要正性肌力药？（识别患者）第2步：选择哪种正性肌力药最为恰当？（选择药物）第3步：何时可以开始减停正性肌力药？（停药时机）1.识别合适的患者急性心衰患者出现低心排时可以使用正性肌力药：•SBP<90mmHg超过30min；•CI<2.2L/min/m²；•四肢湿冷；•皮肤花斑；•少尿<30ml/h（<0.5ml/kg/min）；•意识改变；•血清乳酸>2mmol/L；•SvO₂<60%；•肝酶升高。急性心衰患者有充足的血容量，但患者血压还低，可以使用正性肌力药。例：•CVP（中心静脉压）正常或升高；•间歇使用机械通气时IVC内径变化率或SVC内径变化率；•补液实验阴性（充盈压的增加不提升CI）；•被动抬腿实验阴性；·•呼气末屏气试验阴性或潮气量增加实验阴性；•SVV/PPV<12%（适用时）。纠正急性心衰患者诱发因素和治疗原发病后，血压还低，可以使用正性肌力药：•急性心肌梗死（PCI）；•肺栓塞（溶栓或取栓）；•快速性心律失常（心脏复律）；•心动过缓（起搏）•心包填塞（心包穿刺）；•瓣膜病（瓣膜成形术或瓣膜手术）；应积极纠正病因；正性肌力药可与病因治疗联用，或作为病因治疗前的桥接治疗。另外，缺乏其他可行的治疗选择时，可予PCI/CABG（缺血性疾病引起心绞痛或心律失常）或机械循环支持。这些治疗选择可与正性肌力药组合使用，或在对正性肌力药无反应时使用。2.选择合适的药物表3选择合适的药物

3.停药时机急性心衰患者病情稳定后即可停药，病情稳定的标准：•症状缓解；•生命体征好转（SBP，HR，RR），SpO₂，SvO₂；•有创检测指标改善（CI，PCWP）；•血清乳酸降低；•恢复利尿效果；•超声心动图指标改善。4.正性肌力药使用注意事项•血压降低伴低心排