外科学教学课件：第1讲 麻醉

麻醉

绪论麻醉学临床麻醉疼痛治疗急救复苏重症治疗

绪论临床麻醉指使用药物或某种方法暂时使病人意识丧失或即使意识存在，但对疼痛无感知，以保证手术、诊断及治疗操作能够安全顺利的进行；在治疗完成以后，意识和各种感觉及生理反射能够及时、平稳的恢复正常

绪论麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒临床麻醉给与麻醉药物后使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态适时的使用麻醉药物，使病人处于无知晓，或虽意识存在但对疼痛无感知的状态病人从麻醉状态恢复到意识存在，机体各部位痛觉恢复正常，各种反射恢复到正常的状态

绪论

临床麻醉局部麻醉全身麻醉麻醉药作用于中枢神经的某些部位，暂时使病人意识丧失，周身不感到疼痛麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经，使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉临床麻醉

绪论全身麻醉静脉麻醉吸入麻醉全身麻醉指药物通过呼吸道到达肺泡进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉状态麻醉药物通过静脉或肌肉作用于中枢神经系统，产生全身麻醉状态

绪论局部麻醉椎管内阻滞神经丛阻滞神经麻醉局部侵润麻醉表面麻醉骶管阻滞硬脊膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞

麻醉前准备第二节麻醉前准备

麻醉前准备麻醉前准备病人准备麻醉选择药品器械准备麻醉前用药

麻醉前准备病人准备病情评估麻醉前必须访视病人，了解病人的健康状况、焦虑程度；必须熟悉病人的病情，了解既往的麻醉史和手术史并进行必要的体格检查。美国麻醉医师协会将手术病人病情分为5级（AmericanSocietyofAnesthesiologists;ASA)

麻醉前准备1级：病人没有全身性疾病，仅有局部的病理改变2级：病人有轻度到中度脏器改变，但其功能代偿良好3级：病人严重脏器改变，但其功能尚能代偿病人准备

麻醉前准备4级：病人有危及生命的全身性疾病5级：病人存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一治疗措施病人准备AmericanSocietyofAnesthesiologists;ASA

麻醉前准备病情评估

麻醉前准备病情评估

麻醉前准备病情评估

麻醉前准备病人身体和精神方面的准备1.排空胃内容物2.消除病人对麻醉和手术的忧虑及恐惧病人准备非外科疾病的治疗病人日常生活情况、营养状态、贫血等对麻醉和手术的耐受有一定的影响，术前应予以改善,如合并高血压、糖尿病、冠心病或慢性阻塞性肺部疾病者应在术前对疾病的严重程度进行充分的评估，并通过积极、有效的治、疗使受累器官的功能达到最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受力

麻醉前准备麻醉的选择

必须根据病情、手术种类、麻醉科医师的水平，以及可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式。外科医师和麻醉医师的及时充分交流也是十分重要的。

麻醉前准备

麻醉前准备

药品、器械准备

术前必须充分准备

相应的麻醉用具、麻醉药品、麻醉机、监测设备和某些特殊药品及抢救药品。

麻醉前准备镇静和催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射安定镇静药：苯二氮卓类催眠药：巴比妥类镇痛药：阿片类抗胆碱药麻醉前用药

第三节全身麻醉吸入麻醉全身麻醉吸入麻醉指麻醉药经呼吸道吸入到体内，产生全身麻醉作用。吸入麻醉全身麻醉影响吸入麻醉药吸收的因素麻醉药的吸入浓度肺泡分钟通气量心输出量麻醉药的物理特性进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内心输出量增多通过肺泡血流增多带入体内的药物增多血气分配系数λ：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指在密闭的容器中，吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的浓度比吸入麻醉全身麻醉吸入麻醉药的麻醉强度MAC:指在101kPa(一个大气压下）吸入麻醉药与氧同时吸入，使50%病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度。MAC越小其麻醉效能越强吸入麻醉全身麻醉吸入麻醉药的物理特性和麻醉效能吸入麻醉全身麻醉吸入麻醉的实施吸入麻醉药已经很少用于成人的全身麻醉诱导，小儿全身麻醉诱导仍在应用，并且是欧美等国家小儿全身麻醉的主要诱导方法。吸入麻醉药主要用于全身麻醉的维持吸入麻醉全身麻醉吸入麻醉的优缺点优点作用全面麻醉深度易于掌控具有心肌保护作用缺点环境污染肝毒性抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热吸入麻醉全身麻醉常用吸入麻醉药氧化亚氮（笑气氟烷恩氟烷异氟烷地氟烷七氟烷全身麻醉静脉麻醉静脉麻醉将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。全身麻醉静脉麻醉静脉麻醉的实施麻醉药经静脉直接注入血液循环，病人意识很快速消失。麻醉诱导后根据手术刺激的强度、病人的稳定状态以及麻醉药物的药理特性分次给予静脉注射静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松弛药，达到稳定的麻醉状态。全身麻醉静脉麻醉优点麻醉诱导的速度快、诱导平稳，病人感觉舒适对呼吸道无刺激作用，对环境无污染不需要通过呼吸道给药，适用于气管及支气管手术对缺氧性肺血管收缩不产生抑制作用缺点作用的终止仅依赖于其药代动力学特性麻醉医生对其主动干预能力有限。个体差异性大，可控性差无良好的镇痛作用，需同时给予麻醉性镇痛药和肌松弛药，才能达到最佳麻醉状态静脉麻醉的优缺点全身麻醉静脉麻醉常用静脉麻醉药硫喷妥钠于1934年就开始用于临床麻醉，至今仍在使用。静脉注射后到达血管丰富的脑组织，15~30秒病人意识消失，持续约15-20分钟，醒后继续睡眠1-2小时。主要作用于GABAA受体和电压依赖性纳通道对呼吸中枢有明显的抑制作用，且对交感神经中枢和心肌有抑制作用。全身麻醉静脉麻醉常用静脉麻醉药丙泊酚是70年代初期合成的酚的衍生物，为乳白色、无臭液体。为起效迅速的超短效静脉麻醉药起效时间30秒，作用维持时间7分钟左右。经肝内代谢失活。主要抑制GABA的摄取和加强GABA的作用，影响GABAA受体，作用于中枢神经。全身麻醉静脉麻醉常用静脉麻醉药丙泊酚能降低颅内压，降低脑氧代谢率剂量相关的心血管和呼吸系统抑制应用于麻醉诱导和维持，特别适用于短小手术及手术室外麻醉全身麻醉静脉麻醉常用静脉麻醉药苯二氮卓类咪达唑仑地西泮占据苯二氮卓受体，进而影响GABAA受体起作用的可产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥和中枢性肌松弛等作用全身麻醉静脉麻醉常用静脉麻醉药氯胺酮依托咪酯全身麻醉肌肉松弛药在麻醉中的应用肌肉松弛药在麻醉中的作用肌松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。全身麻醉肌肉松弛药在麻醉中的应用肌松药的作用原理和分类去极化肌松药非去极化肌松药其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态其与运动终板胆碱能受体结合后，不改变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合，使肌松弛。全身麻醉肌肉松弛药在麻醉中的应用常用肌松药琥珀胆碱哌库溴铵阿曲库铵维库溴铵泮库溴铵罗库溴铵全身麻醉肌肉松弛药在麻醉中的应用应用肌松药的注意事项麻醉中应用肌松药，病人的自主呼吸将受到抑制，甚至消失。因此给药后首先应施行气管内插管，保持呼吸道通畅并给予辅助呼吸或控制呼吸。重症肌无力、恶液质、低血钾和酸中毒病人对非去极化肌松药敏感，应减量使用。全身麻醉肌肉松弛药在麻醉中的应用应用肌松药的注意事项新斯的明抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱，使乙酰胆碱与非去极化肌松药竞争运动终板烟碱样受体，可促进神经肌肉冲动的传递，恢复肌的正常收缩状态。在拔出气管导管前应充分评估肌松药的残留作用。全身麻醉气管内插管术将特制的气管内导管，通过口腔和鼻腔置入病人气管内，以保证病人的的通气和换气功能正常。气管内插管术全身麻醉气管内插管术经口气管内插管经鼻气管内插管全身麻醉气管内插管术气管内插管的并发症呼吸道损伤过度应激呼吸道梗阻或肺不张全身麻醉全身麻醉并发症及处理全身麻醉并发症及其处理全身麻醉全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症呕吐与误吸意识消失吞咽、咳嗽反射消失，贲门松弛呕吐及胃内容物反流误吸、窒息或吸入性肺炎全身麻醉全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症呼吸道梗阻全身麻醉全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症呼吸道梗阻全身麻醉全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症呼吸道梗阻对于下呼吸道梗阻的病人常因气管、支气管内分泌物，特别是支气管痉挛引起，多发生于有哮喘病史或COPD病人。加深麻醉清除呼吸道分泌物对症治疗全身麻醉全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症急性肺不张分泌物较多阻塞呼吸道，远端肺泡通气障碍，从而萎陷。清除分泌物施行间歇正压通气IPPV全身麻醉全身麻醉并发症及其处理循环系统并发症低血压容量不足减浅麻醉心肌收缩功能障碍过敏反应迷走N兴奋补充血容量暂停手术操作收缩血管药物全身麻醉全身麻醉并发症及其处理循环系统并发症高血压心跳骤停与心室纤颤心律失常全身麻醉全身麻醉并发症及其处理体温异常高热低温中枢神经系统并发症麻醉苏醒延迟昏迷

局部麻醉局部麻醉局部麻醉局麻指应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保持良好局部麻醉局麻药药理局麻药直接作用于细胞膜Na＋通道特异性受体，阻断Na+内流，从而阻断神经冲动的传导，起到神经阻滞作用局麻药的作用机制局部麻醉局麻药药理局麻药的分类脂类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因局部麻醉局麻药药理理化性质与临床麻醉特性局部麻醉局麻药药理局麻药的药代动力学吸收分布生物转化及排泄局部麻醉局麻药药理局麻药的不良反应毒性反应过敏反应局部麻醉麻醉方法表面麻醉：将渗透性能力强的局麻药作用于局部粘膜所产生的无痛状态。局部麻醉麻醉方法局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末梢。局部麻醉麻醉方法区域阻滞：围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢局部麻醉麻醉方法神经及神经丛阻滞将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞圣经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法称神经阻滞或神经丛阻滞。局部麻醉麻醉方法神经定位技术局部麻醉麻醉方法颈神经丛阻滞局部麻醉麻醉方法臂丛神经阻滞局部麻醉麻醉方法椎旁神经阻滞局部麻醉麻醉方法腰丛神经阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使脊神经支配的区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞脊麻-硬膜外联合阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内解剖脊柱的构成及生理弯曲椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内解剖脊椎的结构椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内解剖椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内解剖椎管内麻醉椎管内麻醉脊神经根及体表标志对应神经根解剖标志C2甲状软骨部位T2胸骨上缘T4双乳头连线T10平脐T12~L1耻骨联合以上2-3cmL1~3大腿部前面L4~5小腿前面和足背S1~5大小腿后部及会阴~椎管内麻醉椎管内麻醉病人穿刺体位侧卧位坐位椎管内麻醉椎管内麻醉病人穿刺部位定位椎管内麻醉椎管内麻醉三种穿刺方法椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉坐位蛛网膜下腔阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉骶管阻滞麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外常用药物浓度和剂量椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞常用药物浓度和剂量麻醉监测和管理麻醉监测和管理麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理麻醉监测和管理麻醉监测和管理麻醉最低监测标准麻醉手术期间，麻醉医师必须时刻对病人进行监测和处理每5分钟测定一次动脉压和心率。心电图监测吸入或呼出气流，特别是监测呼吸末CO2分压呼吸环路脱落报警吸入氧浓度体温麻醉监测和管理麻醉监测和