临床医学五年制《医学影像学-检查方法、正常表现和创伤》-理论课1-1

骨关节疾病的影像诊断教学重点（共2次课）骨的解剖和发育骨与关节病变的基本X线征象及病理基础骨关节创伤的影像表现与诊断椎间盘退变和退行性骨关节病的影像表现和诊断化脓性骨髓炎和脊柱结核的影像表现与诊断关节感染（化脓性关节炎）的影像学表现和诊断常见骨肿瘤的X线表现与诊断P1

骨关节解剖和发育一.骨的分类和结构

骨形态四种：长骨、短骨、扁骨和不规则骨骨骼分布：中轴骨（头骨和躯干骨）和四肢骨

骨的结构：密质骨：哈氏系统组成松质骨：海绵状骨小梁骨膜：内、外骨膜纤维层和生骨层骨髓腔：骨髓长骨短骨不规则骨扁骨扁骨长骨短骨正常发育中的关节变化思考1：小儿与成人骨关节影像有何不同？儿童青少年成人骨骺epiphysis二次骨化中心骺板

干骺端Metaphysis骨干diaphysis骨外膜骺hou骺软骨骺板（线）干骺端二次骨化中心临时钙化带骨干干骺端特点二.骨的化生－来自中胚层多功能分化的间充质化骨方式膜化骨：颅盖骨、面骨软骨化骨：躯干、四肢、颅底骨混合化骨：锁骨、下颌骨不同化骨方式的成骨骨骼三.骨的生长和塑形

－形式：加长、增粗－实质：成骨和破骨活动思考2：骨加长、增粗和塑形是如何实现的？骨骺与骨化中心骨龄“骨骼年龄”的简称骨骼生长发育具有时间的规律性-骨骺骨化中心的出现时间-骨骺与干骺端的闭合时间-骨骼的大小、形态变化评估骨龄的意义-年龄鉴定：法医、体育-骨骼发育评估-身高预测-协助临床某些疾病诊断正常骨龄标准对照表临床骨龄简单评估与实例左手正位片

-计数法：骨龄=腕骨化中心数-1（6-8岁前适用）-顺序法：腕骨化中心和拇指内侧籽骨出现时间1-14岁适用（女性比男性发育早1年）左膝关节正侧位-骺板宽度、骨骺是否闭合-适合14岁后身高粗略评估正常腕骨骨龄简单评估骨龄发育提前至少3年Case1骨龄3岁Case4垂体柄阻断综合征P2

骨关节检查方法与正常表现

－普通检查：透视、X线平片－特殊检查：体层摄影、放大摄影－造影检查：关节造影、血管造影、椎管造影一.X线检查肌骨关节系统疾病首选检查方法人类第一张X线照片发现X线时的伦琴1895年腰椎X线侧位片腰椎体层X线片空气造影ABC造影前平片碘油造影膝关节造影下肢动脉造影下肢静脉造影椎管造影左侧位正位左前斜位右前斜位

－普通检查（平扫）：骨窗和软组织窗－增强：明确范围；观察血供；判断性质－造影：脊髓造影CT

应用：X线诊断有疑难的病例解剖结构较复杂的部位显示微小钙化和骨化二.CT观察小梁、骨皮质、椎管、软组织下肢血管CTA脊髓造影CT

－平扫：T1WI、T2WI，必要时脂肪抑制－增强：T1WI目的、意义同CT

骨髓和软组织病变显示以MRI最佳，早期检测病变临床更大意义在于准确显示病变范围和毗邻组织结构关系三.MRI正常膝关节MRIVsX线平片关节软骨半月板正常颈椎MRIVsX线平片臂丛神经成像坐骨神经神经成像X线平片肌骨系统检查方法DSAPET-CT同位素骨扫描MRICTBiopsy超声思考3：应如何合理选择检查方法？例1CBA例2P3

骨关节疾病的基本征象骨关节疾病的基本X线征象骨质不连续1骨质破坏1骨质增生12骨膜反应12软组织肿块12骨质疏松12骨质软化死骨(鉴定炎症肿瘤骨（肿瘤细胞成骨）关节脱位关节破坏关节强直思考4：骨折、骨髓炎或骨肿瘤出现哪些病理改变？骨质破坏(destructionofbone)：

－病理：局部骨组织被病理组织所代替而造成的局部骨组织缺失－影像学：骨质密度减低或信号的异常－良性肿瘤：囊状膨胀性生长、破坏，边界清楚－炎症和恶性肿瘤：浸润性生长、破坏，边界不清骨病变基本X线征象－骨质破坏囊状膨胀性骨质破坏囊状骨质破坏浸润性骨质破坏骨质增生硬化(osteosclerosis)：－病理：正常骨细胞受刺激后产生骨基质、钙盐沉积形成新生骨，使一定单位体积内骨量的增多－影像学表现：骨质密度增高，骨皮质增厚，骨小梁增粗－临床联系：慢性炎症、外伤、肿瘤等，良性骨肿瘤伴有硬化边，恶性肿瘤则多无硬化边骨病变基本征象－骨质增生硬化死骨骨质增生硬化右边为骨髓炎骨质增生硬化M15F21骨膜反应(periostealreaction)：－病理：骨膜受刺激，内层成骨细胞活动增加，成骨细胞增多，骨膜水肿、增厚、钙化成新生骨小梁－影像学表现：X线和CT仅能显示骨膜新生骨，细线状、层状、花边状、针状、Codman三角；MRI显示早期骨膜反应（水肿、增厚）－临床联系：炎症、肿瘤、外伤等。良性肿瘤无骨膜反应，恶性肿瘤常出现骨膜反应骨病变基本征象－骨膜反应骨膜新生骨Codman三角骨膜反应≠骨膜新生骨软组织肿块(soft-tissuemass)：－病理：在软组织内形成的具有占位效应的包块，可原发于软组织，或骨内病变突入软组织内－影像学表现：MRI显示大小、形态、边界优于CT和X线平片－临床联系：良性肿瘤多无或较小软组织肿块，恶性肿瘤常伴有软组织肿块骨病变基本征象－软组织肿块软组织肿块骨质破坏与软组织肿块肿瘤骨：肿瘤细胞成骨骨质疏松(osteoporosis)：－病理：骨的质不变，量减少。骨皮质变薄，哈氏管扩大，骨小梁稀疏－影像学表现：骨密度减低，骨小梁变细，间隙增宽，骨皮质变薄分层，椎体内结构呈纵行条纹并可呈鱼椎样压缩－临床联系：广泛（老年性）和局部（废用性）骨质疏松骨病变基本征象－骨质疏松骨质疏松骨质正常骨质软化正常膝关节骨质疏松骨质软化(osteomalacia)：－病理：骨的有机成分正常、钙盐沉积不足，矿物含量减少，骨样组织钙化不足－影像学表现：骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊，骨骼变形，并可见假骨折线－临床联系：佝偻病和骨软化症骨病变基本征象－骨质软化在骨质软化骨骼中，与骨皮质垂直、边缘整齐的1－2mm宽透亮线，耻骨和坐骨常见骨质疏松骨质正常骨质软化骨质软化骨质软化与假骨折线关节脱位（dislocationofjoint）：－定义：组成关节骨骼的脱离、错位－原因：病理性、外伤性和先天性－分类：完全脱位、半脱位关节病变基本征象－关节脱位创伤性肘关节脱位正常肘关节先天性髋关节脱位病理性膝关节半脱位关节破坏(destructionofjoint）：－病理：关节软骨及其下方的骨质被病理组织（常为关节炎性血管翳、肉芽组织）侵犯、代替－影像学表现：关节间隙变窄，关节软骨下骨质破坏和缺损，甚至关节变形、脱位－临床联系：化脓关节炎（持重面骨质破坏）、结核或类风湿关节炎（边缘性骨质破坏）关节病变基本征象－关节破坏关节破坏左髋关节化脓性关节炎左膝关节结核关节强直（ankylosisofjoint）：－骨性强直：关节骨端骨组织连接，关节间隙部分或完全消失，骨小梁连接关节两骨端，多见于化脓性关节炎及强直性脊柱炎晚期－纤维性强直：关节活动消失，关节间隙变窄，但仍可见透亮间隙，无骨小梁贯穿，多见于关节结核及类风湿性关节炎晚期，诊断要结合临床关节病变基本征象－关节强直左髋关节骨性强直右膝关节纤维性强直P4

骨关节外伤的影像表现(骨折和关节脱位)骨折(fracture)：外力作用下骨（皮质和小梁）连续性中断骨折线：通常为透亮线有时由于骨折断端嵌插重叠而表现为致密线影

骨小梁中断，可表现为骨小梁结构和密度的改变

骨皮质膨隆或凹陷

关节脱位：关节对应关系失常

定义正常胫腓骨胫腓骨骨折正常肩关节肩关节脱位判断骨折性质：依据力与骨的关系

－创伤性骨折：外伤史（直接和间接暴力）

(traumaticfra.)

－疲劳性骨折：长期、反复外力作用于正常骨

(fatiguefra.)

－病理性骨折：骨病变基础和轻微外力

(pathologicfra.)粉碎性骨折病理性骨折疲劳性骨折骨折的分型－皮肤完整与否：开放性和闭合性骨折－骨折稳定程度：稳定性和不稳定性骨折－骨折的程度：完全性和不完全性（青枝骨折）－骨折的形态：横形、线形、斜形、螺旋形等－骨折线和骨碎片的有无：骺离骨折、撕脱性、嵌插性、压缩性和粉碎性骨折不完全性骨折青枝骨折greenstickfra.：见于儿童，骨小梁扭曲，骨皮质皱折、凹陷或隆突，不见骨折线裂纹骨折判断骨折对位对线

－对位：即断端接触面多少，以骨折近侧断段为准，描述远侧断段移位方向－对线：即两断段中轴线的关系，交叉成角时两断段尖端所指方向即为成角方向对线好，对位不良对位好，对线不良Colles骨折：前臂最常见骨折，桡骨远端距离远端关节面2.5(2~3)cm范围内完全性骨折，远折段向背侧和桡侧移位、嵌插，并向掌侧成角畸形；常合并远侧尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折Colles骨折骨折后演变影像检查作用思考5：外伤后的患者会接受何种检查？检查目的有哪些？创伤后有无骨折或脱位判断骨折性质：创伤性、疲劳性和病理性骨折骨折分型：骨折的程度、形态和稳定性骨折的对位对线新鲜或陈旧性创伤创伤复位后评价：功能与解剖复位骨折愈合与并发症:骨折延迟愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外伤后骨质疏松、骨关节感染、骨缺血坏死、关节强直、创伤性关节炎、骨化性肌炎、神经血管损伤影像检查作用X线平片最常用，经济有效、简便直观但漏诊微细骨折CT薄断层和三维重组观察微小骨折MRI对骨髓、脊髓和软组织损伤显示最佳，观察隐匿性骨折和骨挫伤检查方法比较椎体压缩性骨折P5

椎间盘退变正常椎间盘影像表现-X线平片：椎间隙等宽、不窄-CT：椎间盘呈软组织密度影，后缘不超过相邻椎体缘-MRI：T2WI髓核呈高信号，纤维环为低信号；T1WI髓核和纤维环均为低信号正常颈椎MRIVsX线平片正常腰椎MRI表现椎间盘退变(Degenerationofintervertebraldisc)：髓核和纤维环失水变性，产生不同的裂隙，髓核经裂隙膨出、突出、脱出、游离

原因：脊柱负荷、运动应力的作用、供血少继发征象：椎间隙变窄、椎间盘真空征、Schmorl结节、终板硬化、椎体周缘骨赘形成、椎间小关节增生硬化、椎体不稳或滑脱、椎间孔或椎管变窄、椎周软组织钙化或骨化定义退变Degeneration：无形态学改变，椎间隙正常或变窄，水分丢失（MR-T2WI椎间盘信号减低）膨出Bulging:纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出超过椎体边缘，边缘光滑无局部突出突出Protrusion/脱出extrusion:局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下。椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连游离Sequestration:髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内病理分型不能直接显示椎间盘改变间接征象：椎间隙变窄、椎间盘真空征、Schmorl结节、终板硬化、椎体周缘骨赘形成、椎间小关节增生硬化、椎体不稳或滑脱、椎间孔或椎管变窄、椎周软组织钙化或骨化椎间盘退变X线平片表现Schmorl结节：髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内形成骨质缺损髓核填充的骨质缺损区Schmorl结节Schmorl结节脊柱退行性变X线表现－椎间隙变窄(L4/5)脊柱退行性变X线表现－椎间隙变窄(C5/6)、椎体终板硬化、前纵韧带和项韧带钙化脊柱退行性变X线表现－Schmorl结节(L3)椎间盘轻度膨出椎间盘明显膨出