湖北专科护理敏感指标(DOC)

湖北专科护理敏感指标(DOC)专科护理质量监测敏感指标一、儿科ICU序号指标名称指标类型选择对象判断和依据改善标准1中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）结果指标所有使用中心静脉置管的患者中心静脉置管患者中血流感染人数/患者使用中心静脉置管的总床日数×1000‰指标下降42呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（%）结果指标所有使用呼吸机的患者感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数/ICU所有患者使用呼吸机的总日数×100％指标下降3新生儿臀红发生率（%）结果指标所有住院新生儿湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降4新生儿误吸发生率（%）结果指标所有住院新生儿误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降65新生儿身份识别项目不全/不清楚发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降6新生儿烫伤、烧伤发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿烫伤、烧伤：是指单纯由热液体、蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等。新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数×100％指标下降7气管插管脱出例数单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数指标下降18鹅口疮发生率（%）结果指标所有住院新生儿鹅口疮是一种常见的口腔粘膜病变，通常发生在口腔黏膜和唇部。新生儿发生鹅口疮的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降裂、骨折等。3级：需要手术治疗的伤害程度，如颅脑损伤、内脏破裂、严重骨折等。跌倒/坠床伤害率是指在住院期间，患者因跌倒或坠床导致的伤害发生率。计算公式为跌倒/坠床伤害例数/住院患者总床日数×100%。根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分为三级。指标下降表示医院在跌倒/坠床伤害预防方面取得了显著的改善。鹅口疮是一种常见的儿童口腔疾病，由真菌感染引起。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜。严重时，患儿会因疼痛而表现出烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难等症状。计算公式为新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿总数×100%。医院应加强对鹅口疮的预防和治疗，降低患儿的疼痛和不适。鼻中隔压伤是指在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中，来患儿造成的鼻中隔压伤。局部皮肤会发红或紫红，甚至发黑。计算公式为鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数×100%。医院应加强对鼻中隔压伤的预防和处理，减少患儿的疼痛和不适。用药错误发生率是指在药物使用过程中，护士未遵循医嘱及《临床护理技术规范》给药原则，导致药物使用错误的患者比例。包括口服药、静脉用药及外用药的所有患者。计算公式为用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰。医院应加强对药物使用的管理和监测，确保患者用药安全。以上指标均需根据等级医院评审标准进行评估和判断，以确保医院在各项指标上达到规定的标准。1.住院期间跌倒或坠床造成的伤害等级分为1级、2级、3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度更高，包括骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。2.儿科门诊的指标包括急救设备器材及药品完好率、接诊护士分诊准确率和急诊护士急救技术考核不合格率等。其中，分诊准确率是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准进行评估。3.妇科的指标包括宫腔镜引流管脱出率、活检、诊刮标本及时送检率和阴道擦洗漏擦率等。其中，管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；病理标本未及时送检率是指病理标本未及时送往检验机构的比例；阴道擦洗漏擦率是指护士未严格按医嘱执行操作的比例。4.消化A科的指标包括胃肠引流意外脱管率和消化内镜治疗后出血/穿孔的发生率等。其中，留置胃管病人非计划性拔管例次/胃管留置总床日数1000‰是指留置胃管患者发生非计划性拔管的比例；治疗后出血（或穿孔）人次/住院患者是指消化内镜治疗患者住院期间发生治疗后出血（或穿孔）的比例。六、皮肤科1.急救设备器材及药品完好率（100%）该指标选择所有的急救设备、器材或药品作为选择对象。计算公式为急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％。改善标准为结构指标等级医院评审标准指标上升2。2.住院患者跌倒/坠床风险评估率（100%）该指标选择所有住院患者作为选择对象。依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表进行评估。计算公式为单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%。指标上升。3.住院患者压疮风险评估率（100%）该指标选择所有住院患者作为选择对象。压疮危险因素评估表包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。指标上升。4.用药错误发生率（‰）该指标选择住院患者总床日数作为选择对象。护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的有口服药、静脉用药任何导致药物错误使用的事件，包括调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。计算公式为用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰。指标上升。5.患者饮食知识正确掌握合格率（95%）该指标选择所有住院患者皮肤科疾病护理常规正确掌握饮食知识患者例数作为选择对象。计算公式为正确掌握饮食知识患者例数/住院患者总人数×100%。指标上升。七、骨科1.急救设备器材及药品完好率（%）该指标选择所有的急救设备、器材或药品作为选择对象。计算公式为急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％。指标上升。2.住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）该指标选择所有骨科住院患者作为选择对象。使用Morse跌倒风险评估量表进行评估。指标上升。3.住院患者压疮风险评估率（%）该指标选择所有骨科住院患者作为选择对象。压疮危险因素评估表包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。指标上升。4.下肢无效牵引/牵引针移位/针眼感染发生率（%）该指标选择所有骨科住院患者作为选择对象。指标下降。5.下肢手术后腓总神经受压/损伤发生率（%）该指标选择所有骨科住院患者作为选择对象。指标下降。6.髋关节置换术后假体脱位发生率（%）该指标选择所有骨科住院患者作为选择对象。指标下降。7.颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻该指标存在明显问题，需要删除。1.下肢深静脉血栓发生率下肢深静脉血栓发生率指的是在骨科住院患者中，发生下肢深静脉血栓的比例。计算公式为单位时间内发生下肢深静脉血栓的患者例数除以同期住院患者总人数，再乘以100%。为了降低下肢深静脉血栓的发生率，我们需要对住院患者进行定期的检查和评估，采取相应的预防措施，如使用抗凝药物、进行肢体活动等。2.骨科住院患者的其他指标除了下肢深静脉血栓发生率之外，还有其他一些指标需要关注。例如，住院期间发生跌倒/坠床的人次占住院患者总人数的比例，骨牵引针移位/针眼感染例数占单位时间内牵引患者总人数的比例，腓总神经受压/损伤例数占同期住院手术患者总人数的比例等。我们需要对这些指标进行监测和评估，并采取相应的措施来降低其发生率。3.呼吸科指标呼吸科指标主要包括呼吸机相关肺炎的发生率和吸氧患者规范氧疗的执行率。呼吸机相关肺炎发生率的计算公式为所有发生呼吸机相关肺炎的例数除以所有患者使用呼吸机的总日数，再乘以100%。吸氧患者规范氧疗的执行率的计算公式为所有不规范吸氧的患者数除以所有吸氧患者数，再乘以100%。为了提高这些指标的质量，我们需要对呼吸机和吸氧设备进行定期检查和维护，并对医护人员进行培训，提高其对呼吸机和吸氧设备的使用技能。4.内分泌科指标内分泌科指标主要包括严重低血糖发生率、低血糖正确处理执行率、胰岛素皮下泵意外脱管率和胰岛素皮下泵堵管发生率等。严重低血糖发生率的计算公式为住院患者发生低血糖的例数除以住院糖尿病患者总数，再乘以100%。为了降低低血糖发生率，我们需要加强对糖尿病患者的血糖监测和管理。低血糖正确处理执行率的计算公式为住院低血糖正确处理的例数除以住院低血糖发生处理的总数，再乘以100%。胰岛素皮下泵意外脱管率和胰岛素皮下泵堵管发生率的计算公式分别为胰岛素皮下泵脱管例数除以胰岛素皮下泵使用总数，和胰岛素皮下泵堵管发生例数除以胰岛素皮下泵使用总数，再乘以100%。为了降低这些指标的发生率，我们需要对医护人员进行培训，提高其对胰岛素皮下泵的使用技能，并定期检查和维护设备。患者住院期间发生局部感染的例数/住院置管患者总人数×100%指标下降3胃肠道功能恢复时间结果指标所有接受胃肠道手术患者术后恢复肠功能时间的中位数/术后恢复肠功能的患者总数指标上升4消化科护理操作规程过程指标所有消化科患者消化科护理操作规程执行合格率/消化科患者总数×100%指标上升5肝功能异常患者筛查率过程指标所有住院患者肝功能异常患者筛查例数/住院患者总数×100%指标上升6肝功能异常患者及时处理率结果指标所有肝功能异常患者肝功能异常患者及时处理例数/肝功能异常患者总数×100%指标上升7消化科住院时间结果指标所有消化科患者消化科住院时间中位数指标下降8消化科门诊复诊率结果指标所有消化科门诊患者消化科门诊复诊患者数/消化科门诊患者总数×100%改善标准1：降低住院患者压疮发生率（%）根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年的压疮定义与分期，住院期间发生压疮的患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低住院患者的压疮发生率。改善标准2：降低住院患者跌倒/坠床发生率（‰）按国际疾病分类（ICD10）对跌倒进行分类，包括从一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒。住院期间发生跌倒/坠床的患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低住院患者的跌倒/坠床发生率。改善标准3：降低化疗药物外渗发生率（‰）依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范（2014）》，化疗药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。住院期间所有化疗的患者中发生化疗药物外渗的患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低化疗药物外渗发生率。改善标准4：降低用药错误发生率（‰）护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则会导致药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。口服药、静脉用药及外用药的所有患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低用药错误发生率。改善标准5：降低PICC置管局部感染发生率（%）依据等级医院评审标准，PICC置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过PICC静脉导管。留置PICC导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（如发热、寒战和/或低血压等），除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。所有置PICC管的病人中发生PICC置管局部感染的患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低PICC置管局部感染发生率。改善标准6：降低PICC患者意外脱管率（%）非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。所有置PICC管的病人中发生PICC意外脱管的患者为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低PICC患者意外脱管率。改善标准7：降低产后2小时未超过24小时的产妇比例（%）同期所有产后产妇中，超过2小时未超过24小时的产妇占比为指标。为了改善这一指标，需要采取措施降低产后2小时未超过24小时的产妇比例。同期发生乳房胀痛的产妇占所有产妇的百分比。同期阴道分娩发生尿潴留的产妇占所有阴道分娩产妇的百分比。改善标准1是产后出血发生率的结果指标，指超过2小时但未超过24小时出血的产妇。产后出血的概念和产科病区工作流程指标下降了2。产后乳房胀痛发生率和阴道分娩尿潴留发生率的结果指标下降了3和4。新生儿疾病筛查漏采率是所有本院出生的新生儿中漏采的百分比，是过程指标。同期发生预防接种失误的新生儿占符合预防接种条件的新生儿的百分比，也是过程指标。这两个指标下降了5。产房的送孕妇至产房时机不准确发生