重症急性胰腺炎并发胰性脑病的护理

重症急性胰腺炎并发胰性脑病的护理

1923年，它是一门不同于神经心理学的疾病，由洛可塔尼（logarian）提出。1941年Rothcnmich和VonHaam将急性胰腺炎时出现的定向力障碍、意识模糊、激动伴幻想等症状称为胰性脑病。胰性脑病是急性胰腺炎的严重并发症之一,以发病时间短,病死率高为特点,对胰性脑病的有效诊治和细心护理是提高其治愈率的关键。2004年1月～2010年12月我科共收治重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)并发PE患者23例,现将护理体会报告如下。1数据和方法1.1并发症和年龄2004年1月～2010年12月我科共收治SAP228例,并发PE23例,发病率10.09%(23/228);男14例,女9例,男女比1.56∶1;年龄28～75岁,平均51.2岁。均符合中华医学会2004年拟定的SAP诊断标准。1.2发病时间和发病时间PE发病时间:SAP病程20h～43d,其中15例(65.22%)发病于病程1周内(早期PE),8例(34.78%)在1周后或SAP恢复期(迟发性PE)。主要临床症状表现为在SAP的症状、体征基础上,出现精神神经症状,如谵妄、意识模糊、昏迷、反应迟钝、烦躁不安、震颤、抑郁等症状。1.3营养的护理患者入院后,常规深静脉置管(三腔)、有创动脉压监测。积极治疗原发病。禁食,胃肠减压,加强引流,早期液体复苏,抑制胰腺分泌,抑酸保护胃肠功能。氧疗,机械通气,使用血管活性药物,维持呼吸和血液动力学稳定,适时做好肠外及肠内营养,在正确给予三大营养素同时,根据病情需要注意补充微量元素及维生素。维持酸碱平衡、水电解质平衡。预防性给予抗生素。1.4真菌感染降低本组23例PE患者,死亡8例,2例死于腹腔内大出血,5例死于多器官功能衰竭,1例死于严重的腹腔内真菌感染;存活15例,其中治愈11例,好转4例,出院时尚有反应迟钝、记忆力减退、头晕等脑部后遗症。2护理2.1并发症和预后SAP病情发展迅速,死亡率高,在整个病程过程中都必需严密观察有无多器官功能衰竭的临床表现。肺脏常首先受累,应严密观察呼吸变化,如有过度换气或血气分析示低碳酸血症,应警惕肺功能衰竭的发生。常规留置导尿管,密切观察尿量,记录每小时尿量,观察肾功能的变化。监测血糖变化,每2小时测血糖1次,防止出现高血糖、高渗性昏迷,及时调整胰岛素的用量。监测电解质变化,低钠、低钾时患者意识可由紧张到淡漠;低钙时神经兴奋性增加,有肌肉抽搐。血清钙<1.875μmol/L,血糖>11mmol/L,提示预后不好。胰性脑病有两个发病高峰:第1个高峰出现在重症急性胰腺炎起病后1周内,即早期PE多与其他脏器并发症同时或先后出现,属于多器官功能衰竭。第2个高峰出现在SAP的恢复期,即迟发性PE。即使胰腺炎的局部症状体征已基本缓解,甚至消失,但由于毒性介质所致的神经损害已成为不可逆的,因而出现精神症状。胰性脑病在临床上主要以意识障碍为主,其他检查无明显阳性发现为特征。患者一旦出现烦躁不安、意识模糊、谵妄等神经症状,而无法用其他原因解释时,应考虑本病,立即报告医师。对于重症急性胰腺炎早期和恢复期的患者,护理中应以临床观察分析为主,可采取沟通方法与患者交谈,以发现早期症状,早期采取必要的措施。2.2氧运血压之注意事项ARDS是SAP最早出现的并发症之一,由于低血溶量和ARDS的发生可引起严重的肺循环衰竭,此时应给予足够的氧气吸入,保持呼吸道通畅,对年龄大,有慢性肺部疾患及吸烟史者,常规雾化吸入,2次/d,经常为患者翻身扣背,使痰液易于咯出。监测血氧饱和度,如患者出现紫绀、呼吸困难、血氧饱和度低于正常,可高流量吸氧,无效时,应用呼吸机辅助呼吸。2.3治疗crrt的技术流程体内激活的胰酶、细胞因子、炎性反应介质以及SAP时大量体液渗入第三间隙引起的血容量不足是引起PE的重要原因。持续血液滤过治疗(CRRT)在净化血液的同时,可有效降低体内胰酶的活性,并可清除急性胰腺炎发作时产生的细胞因子及炎性反应介质,阻断炎性反应介质对神经系统及全身系统的损害,同时减少第三间隙液体积存,可有效恢复脏器功能。本组病例15例早期采用持续血液滤过治疗(CRRT),置换液80～90L/24h,每天实际工作时间不少于20h,床旁进行。在CRRT过程中监测血压、心率、尿量、中心静脉压、血气分析、血生化、APTT、计算每小时出入量,及时调整血管活性药、肝素、碳酸氢钠用量及置换液配方。采用股静脉或锁骨下静脉穿刺置管,保证通畅,防止脱落、扭曲、堵塞、感染。根据监测情况及时调整置换液流速、配方及超滤率。2.4合理使用引流管SAP患者常伴有大量腹水,术前多点穿刺引流减压及术后引流和营养,常需放置多根多处引流,因此,护士应了解各管的位置及作用,并做好标记,注意引流管质地不宜过硬,避免脱位、压迫损伤重要脏器及血管神经,保持引流通畅,防止发生扭曲、打折、脱位、压迫或堵塞。2.5系统查体检查注意及时发现患者早期的意识与神经系统方面的阳性体征,如兴奋多语、烦躁不安、情感反应异常或定向力障碍、反应迟钝等,一旦发现,立即向医师汇报,做详细的神经系统查体,必要时配合脑电图检查。由于并发PE的患者常有谵妄、狂躁不合作,给护理工作带来极大困难,要加强与患者及家属的沟通。2.6增加临床观察和治疗的难度SAP病程长,病情重且易反复,治疗费用高,并发PE时增加了临床观察和治疗的难度。患者及家属心理压力大,易产生恐惧、焦虑、烦躁的情绪,应耐心向患者及家属解释该病的特殊性,配合治疗的重要性和精神因素与疾病的转归关系。3精神倦怠,一般情况表现为意识障碍因胰性脑病的发生机制不明确,治疗上以对症治疗为主,关键是早期发现,采取必要的措施。胰性脑病在临床上主要以意识障碍为表现,患者早期有精神萎靡