戴希文教授运用经方治疗慢性肾脏病经验

戴希文教授运用经方治疗慢性肾脏病经验

德熙文教授是著名的中医专家，曾任中国中医药研究所广安医院肾内科主任。笔者在戴希文教授身边侍诊之际,对部分医方作了系统整理,并从多个角度进行了分析和探讨,临床疗效肯定,值得推广和应用。1方证和药养血戴教授将防己黄芪汤和当归芍药散合用,形成自拟的益肾降压方,临床中用于治疗肾实质性高血压,表现为神疲乏力,水肿或轻或重,或自汗出,腰痛固定,面色晦暗,口唇青紫或腹痛,尿血,舌体胖大,舌质暗,边有齿痕或有瘀斑,脉细滑或细弦者,辨证属气虚血瘀,水湿内停。方药:黄芪15g、防己15g、当归12g、川芎9g、赤白芍各12g、白术12g、茯苓15g、泽泻15g、益母草15g、牛膝20g、车前子15g。戴教授认为肾实质性高血压以气虚血瘀、水湿内停为多见,其机制为脾肾之气匮乏,不能运化水湿,水湿内停,气虚运化无力,血脉停滞不行,加之水湿内停,导致气机升降失司,阳用不宣,阴霾四布,湿浊蕴逆,上而不下,导致肾性高血压所见的症状,故以防己黄芪汤合当归芍药散益气活血利水治疗。防己黄芪汤和当归芍药散均出自《金匮要略》,防己黄芪汤治“脉浮身重、汗出恶风,之内有水气,外感风邪”之风水证,以补卫固表祛水邪,实际临床应用本方时不一定有表证。其中生黄芪益卫固表,防己利水消肿,两者合用益气利水,相得益彰。当归芍药散原方治“妇人怀妊,腹中痛”,其病机为血虚兼有水气,方中当归、川芎、芍药有养血活血作用,茯苓、白术、泽泻利水渗湿,故可用于血瘀水气内停之证,与防己黄芪汤合用,共奏益气健脾活血利水之功,用于气虚血瘀水停之肾性高血压,方证合拍,谨守病机,故能中的。如为慢性肾衰竭合并高血压,多为脾肾气虚,瘀血阻滞,水湿蕴浊,常用防己黄芪汤和当归芍药散配合,佐以代赭石降逆,鸡血藤养血活血,大黄泄浊;同时视脾肾二脏的衰败孰轻孰重,气虚之偏气阴不足还是偏阳气式微而随证加减。例1.患者,男,71岁,2005年8月18日初诊。2005年6月底患者出现乏力,膝软,纳差烧心,时有恶心,伴头晕,腰酸,无明显少尿,无浮肿,夜尿多,2~3次/夜,小便不畅。于2005年7月8日住院治疗11天(具体治疗不详),烧心恶心消失,其余症状减轻。现因仍乏力就诊我处,刻下症状:乏力,腰酸膝软,双下肢水肿,时有头晕,夜尿多,2~3次/夜,24h尿量1000mL,小便不畅,纳眠差,大便干。舌苔黄腻舌质淡暗,脉弦细滑,律不齐。查体:血压150/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。目前服药:复方α-酮酸片4片,每日3次;碳酸氢钠片1.0g,每日2次。辅助检查:血红蛋白(Hgb)86g·L-1,血肌酐(Scr)399μmol·L-1,尿素氮(BUN)12.6mmol·L-1。诊断:高血压病3级(极高危);慢性肾衰竭;肾性贫血。辨证为脾肾气虚,浊瘀互阻;治以补益脾肾、活血利水泄浊,予防己黄芪汤合当归芍药散加减,方药:生黄芪15g,汉防己12g,太子参20g,白术12g,当归12g,川芎8g,赤白芍各12g,代赭石20g,鸡血藤20g,茯苓15g,泽泻12g,生大黄9g,藿苏梗各12g,车前草30g。10剂,水煎服,每日1剂,2次分服。2005年9月29日二诊:仍有乏力,时恶心,口干口苦,水肿较前减轻,大便日1次,夜尿不多,舌苔黄厚,脉沉细。血压130/85mmHg,查生化:Scr339μmol·L-1,BUN16mmol·L-1。原方基础上进行加减:生黄芪15g,太子参15g,当归15g,丹皮15g,白芍20g,茯苓15g,泽泻15g,车前草30g,益母草12g,生大黄10g,旋覆花10g,代赭石20g,鸡血藤15g,黄芩15g,法半夏9g,白花蛇舌草30g,南北沙参各12g,7剂,水煎服。之后患者坚持汤药治疗5个月后,症状较前均有减轻,辅助检查:Scr216μmol·L-1,BUN15.4mmol·L-1,大便1日1次,头晕等症状较前减轻。仍继续服用汤药治疗,无其他药物。2008年12月26日复查Scr131μmol·L-1。后改为中药隔日1剂。2009年3月复查,Scr125μmol·L-1。2降逆止第1例戴教授常用旋覆代赭汤合六君子汤治疗慢性肾衰竭尿毒症期。尿毒症患者脾肾衰败,湿浊弥漫,症见神疲乏力、形寒肢冷、面色晦滞或苍白无华、腰腿酸软、骨节酸楚、脘腹痞满、纳少、恶心呕吐、舌体胖大有齿痕,质淡暗,苔薄白或白腻甚厚如积粉,脉细滑或沉细者。常用药物有:人参6~10g、白术12g、茯苓15g、陈皮6~9g、砂仁6g、旋覆花10g、代赭石20g、半夏6~10g、藿香12g、紫苏梗12g、鹿角霜10g、淫羊藿30g、焦大黄6~9g。终末期肾脏病,脾肾衰败,肾气将竭,因“有胃气则生”,故戴教授认为此阶段重在保护胃气。六君子汤中的四君子为治疗脾胃虚弱之基本方,在其基础上加陈皮、半夏,兼有理气燥湿之功,可以健脾止呕。旋覆代赭汤出自《伤寒论》,主要用于“伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”,主在降逆止呕,兼有和胃养脾安定中州之功。两方合用一补虚一降逆,标本兼治,减轻患者胃肠道症状。例2.患者,女,70岁,2006年1月16日初诊。患者2002年自觉乏力,活动后尤甚,同年因肠梗阻在当地医院手术时发现轻度贫血、Scr升高(278μmol·L),但未予治疗。1年来,患者时有恶心、纳差,偶伴呕吐,2005年12月在当地查血Scr400~490mol·L-1,2005年12月31日生化:Scr454μmol·L-1,BUN15.87mmol·L-1。24h尿蛋白定量1.21g,Hgb101g·L-1,双肾B超:左肾8.7cm,右肾9.7cm,实质0.6cm。1周前患者感冒后自觉恶心、呕吐较前加剧。刻下症状:乏力,纳差,恶心,胸闷,小便不畅,夜尿3~4次,口干,大便秘结。舌质暗舌苔薄黄,脉细滑小弦。目前用药:碳酸氢钠片1.0g口服,每日3次;硝苯地平缓释片20mg口服,每日2次;重组人促红细胞生成素3000iu皮下注射,每周3次。诊断:慢性肾衰竭;肾性贫血;慢性泌尿系感染。辨证为脾肾气虚,湿热夹瘀,浊阴上逆;治以益气健脾活血、清热解毒、利湿泻浊,予旋覆代赭汤合五味消毒饮加减,方药:生黄芪15g,太子参20g,银花15g,连翘15g,蒲公英30g,当归12g,川芎8g,赤白芍各12g,枳壳10g,郁金12g,白花蛇舌草30g,旋覆花10g,生大黄9g,知柏各12g,车前草30g,代赭石20g,鸡血藤20g。予7剂,水煎服,每日1剂,2次分服。2006年1月23日二诊:乏力,胸闷、恶心减轻,纳差,小便通畅,夜尿较前减少,2~3次/夜,大便日2~3次,时不成形,舌质暗体胖苔黄厚腻,脉细弦滑。血压130/85mmHg。原方去蒲公英、知柏,加泽泻15g、藿苏梗各12g、鸡内金12g,7剂,水煎服。此后本方服用4月余,2006年6月10日复诊时,患者恶心、纳差已无,胸闷明显减轻,仍乏力,查Scr314μmol·L-1,BUN13.7mmol/L,Hgb106g·L-1,1月23日方去太子参、枳壳、郁金,加党参15g,白术12g。此方加减继服至今,自觉无明显不适,2009年4月复查,Scr325μmol·L-1。3小柴胡汤、本虚规等3种消毒饮,治疗冠心病慢性肾衰竭中后期可出现虚实并见,寒热错杂,尤其以浊邪弥漫最为突出,此时若一味攻伐恐伤正气,过于滋腻易助湿敛邪,过于温补会造成动风、动血,助湿化热,惟当以调畅气机、通利三焦为先。戴教授认为,小柴胡汤为治疗湿热的基础方,而慢性肾衰竭患者多有枢机不利,三焦失司,湿热内郁蕴浊,而以“心烦喜呕,默默不欲饮食”为主要临床特征,治疗后,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和”。对于慢性肾衰竭,证属气阴两虚,邪壅三焦者,临床多见面色萎黄,口干口苦,胸腹满闷,恶心呕吐,五心烦热,或有耳鸣,或有少腹拘急,小便频数,大便秘结,舌质黄腻或焦褐,脉细滑数。戴教授常采用小柴胡汤合用生脉饮加减,方药:西洋参6~10g(或太子参20g、北沙参20g),麦冬12g,柴胡10~12g,黄芩12~15g,清半夏6~10g,金银花12~15g,连翘12~15g,牡丹皮12~20g,蒲公英30g,茯苓15g,车前草30g,焦大黄6~9g。腰膝酸软、尿灼热加知母12g、黄柏12g、生地黄12~20g、白头翁30g;恶心、呕吐明显加藿香12g、紫苏梗12g;心烦、下肢躁动不安加煅龙骨30g、煅牡蛎30g、栀子9~12g;夜尿增多,加淫羊藿30g、乌药12g。治疗尿路感染证属邪郁少阳,水道不利,证见寒热往来,面红目赤,心烦,恶心呕吐,纳呆,尿频、数、热、痛,排泄不畅,腰痛,少腹拘急,苔黄腻,脉弦滑数者,戴教授常用小柴胡汤合用五味消毒饮加减,方药:太子参15g,柴胡10g,黄芩15g,半夏9g,丹皮12g,生甘草6g,金银花15g,白头翁30g,蒲公英30g,马齿苋30g,败酱草30g。少腹胀满,拘急疼痛加白芍15g、延胡索10g;腰痛明显加忍冬藤15g、川断10g。例3.患者,女,51岁,2004年4月10日初诊。患者10年前劳累后出现尿频、尿急、尿痛,诊断:尿路感染,服用抗生素治愈。此后上述症状反复发作,多于劳累后出现,均消炎治疗后好转,查肾功能正常。近1周来,患者自觉小便灼热、涩痛,尿急,未予特殊治疗,症状未缓解,遂来就诊。刻下症见:小便灼热、涩痛,尿急,腰酸痛,口干,乏力,动则汗出,大便正常,舌质暗红苔薄黄,脉细滑。尿常规:白细胞(+),潜血(+),镜检白细胞8~10/HP,镜检红细胞1~2/HP。诊断:尿路感染。辨证为气虚血瘀,湿热下注,予小柴胡汤合五味消毒饮加减,方药:太子参20g,柴胡12g,黄芩12g,当归12g,川芎8g,生黄芪15g,茯苓15g,白头翁30g,