不寐从阳不交阴论治

不寐从阳不交阴论治

《黄帝内经》首先揭示了病因病机，为辨证论治提供了理论基础。《伤寒杂病论》弥补了《内经》详于理而略于治的缺憾,经方治疗不寐取得了显著疗效,体现了中医“和”法的运用。1阴不纳阳,则“载”而下“留而盛”《内经》以“阴阳失调、营卫失和”为不寐病机理论的核心。生理状态下,如《灵枢·口问》篇言:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”《灵枢·营卫生会》篇言:“营在脉中,卫在脉外……夜半而大会,万民皆卧,名曰合阴,平旦阴尽而阳受气。”病理状态下,《灵枢·大惑论》言:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”可见当卫不入阴、阴不纳阳时,不寐继之产生。《临证指南医案》中总结甚当:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致。”2阴阳消长,调和阴阳平衡《伤寒论》治疗不寐秉承《内经》思想,注重把握阴阳消长,调和阴阳平衡及与脏腑气血的联系。《伤寒论》中亦有许多方剂,其方义和理法与不寐病证有相合之处,并体现了中医的“和”法。2.1和药调和营卫《伤寒论》中言桂枝证之机为“阳浮而阴弱”“荣弱卫强”,明确提出“荣卫和则愈,宜桂枝汤。”可见桂枝汤为调和营卫而设。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳;芍药酸寒,酸能收敛,寒走营阴。生姜助桂调周身之阳气,大枣佐芍药滋周身之阴液。如此一辛一酸、一动一静、一散一敛、一开一阖、一表一里,凡病属营卫不和、阴阳失调者,皆可用之。不寐病证,均可从桂枝汤调和营卫入手。方中桂枝合甘草,辛甘化阳,振奋阳气,助卫出营;芍药合甘草,酸甘化阴,和营养血,纳卫入营。生姜大枣甘辛相合,补益中焦营卫生化之源。诸药协同,俾使“营卫之行,不失其常,昼精而夜瞑”。清代著名伤寒学家柯韵伯言:“以桂芍之相须,姜枣之相得,借甘草之调和,阳表阴里,气卫血荣,并行而不悖,是刚柔相济以相和也。”诚乃“仲景群方之冠”“和剂之祖”。邓铁涛认为桂枝汤足浴治疗心脾两虚或阳虚失眠有极好的疗效。韩东利以桂枝汤加减方治疗40例营卫不和型失眠患者,总有效率达92.5%。临证中,凡不寐兼见平素易汗出或无汗、发热、畏恶风寒、脉浮或弱等营卫不和症状者,皆可予之。2.2胃不和则卧不安《伤寒论》中半夏泻心汤主治寒热错杂于中焦之“心下痞,但满而不痛”“呕而肠鸣”者。痞者,痞塞不通、天地不能交泰之谓。《内经》言:“清气在下,则生飧泻;浊气在上,则生胀。”故呕吐痞满,皆因胃(天)气不降;肠鸣下利,皆因脾(地)气不升。方中半夏、干姜辛开而温,以散其结而升地气;黄芩、黄连苦泻而寒,以泄其满而降天气;人参、大枣、甘草甘温以和脾胃、补中气。此辛开苦降甘调之法,为脾胃不和、寒热错杂之第一方。方中君药半夏用于治疗不寐可追溯至《内经》的半夏秫米汤,一是因其于夏至秉一阴之气而生的本性,故可引阴入阳;二是因其燥湿化痰、和降胃气之功效。《杂病源流犀烛》曰:“由胃不和者,胃之气本下行,而寐亦从阴而主下,非若寤之从阳主上,今胃气上逐,不得从其阴降之道,故亦不寐。”故以半夏化痰和胃以降逆气,则阴降之道通,其卧立至。《本草便读》总结甚当,谓半夏有“消痰饮,通阴阳而和胃,散逆气以调中,解郁邪”之功,主治“呕吐、不寐”。中者为四运之轴,阴阳之机,故中焦气机升降失常,可使阴阳不相接续而致不寐。半夏泻心汤因其寒热并用、攻补兼施、辛开苦降、升清降浊、斡旋中焦、调整气机、疏通胃肠之能,使气机升降得复,天地阴阳交泰,则卧寐得安。临证中,不寐兼见心下痞满、嗳气矢气不畅、食难消化、呕恶便溏等消化系统疾患,尤因胀满而影响睡眠,属寒热错杂者,皆可用之。李克绍医案:女,年约六旬。昼夜不眠,烦躁不食。按其脉涩而不流利,舌苔黄厚黏腻,显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答曰,非常满闷。并云大便数日不行,腹部并无胀痛。此属“胃不和则卧不安”,处方半夏泻心汤原方加枳实。1剂后当夜酣睡,又服数剂痊愈。2.3小柴胡汤和解少阳《素问·阴阳离合论》曰:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。张景岳言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”刘渡舟言:“少阳主枢,除主表里之枢,也主阴阳之枢。”皆阐明了少阳具有沟通表里、燮理阴阳的特点。不寐之因,可因少阳枢机不运、表里开阖无度而至阳不交阴。况夜半卧寐之时,为胆经用事,故可通过调节少阳枢机运转而使阴阳交合。小柴胡汤为和解少阳之主方,方中柴胡疏透少阳经中邪热,黄芩清泄少阳胆腑邪热,柴胡黄芩合用,一升散、一清泄,经腑同治;生姜半夏和胃降逆,辛开散邪;人参、甘草、大枣,一则扶正祛邪,一则补脾以防邪传太阴。方中既有柴胡黄芩苦寒清降,又有生姜半夏辛开散邪,可谓寒温并用、辛开苦降、升降协调、攻补兼施,有和畅气机、疏达三焦、通调上下、宣通内外之功。临证中,不寐兼见少阳证,如口苦、咽干、目眩、胸胁不舒、纳谷不馨、呕恶、情绪不畅、寒热往来、脉弦及偏身不适者,但见一症便是,不必悉具,皆可以小柴胡汤收功。任宏程医案:女,52岁,因惊吓患失眠三十余年。现连日不眠,但旁无他症,仍能坚持工作。前医数法迭进,终不见效。余殚思再三,忽悟失眠一症,总属阴阳失调、阳不交阴,蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方,不妨一试,嘱令千里流水煎之。不意翌日来告,昨天服药,当夜即安然入睡,一觉竟10个小时,醒后精神疲惫,仍有睡意。仍宗前方,6剂诸症悄然而去。恐其病久疗效不固,嘱再进3剂,以收全功。一年后追访,安然无妨。2.4逆散—四逆散——调和肝脾、条达气血四逆散见于《伤寒论》中少阴病篇,为治疗阳郁厥逆之方。四逆散中柴胡走气分,疏肝利胆、透达阳郁;芍药入血分,平肝养营、疏利血脉,二者一气一血,共调气血郁滞;柴胡气香质轻、升发阳气,枳实味苦质重、降胃导滞,二者一升一降,共奏气机输转之能。又方中含芍药甘草汤,一柔一缓,土中泻木、益脾和中;枳实芍药散,理气和血。诸药相合,药力并行于上下内外,共奏舒畅阳郁、条达气血、调和肝脾之功。俾使阳郁得达,气血和调,阴阳顺接,则自然安寐。后世将四逆散奉为调和肝脾之祖方,逍遥散、柴胡疏肝散即在此方基础上创制。《普济本事方》言:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”四逆散因其疏肝解郁、调和肝脾之能,对不寐症见四末不温,兼胸脘腹胁诸胀痛、泻利下重、易烦急躁等肝脾不调表现者,均有良效。实验研究发现,四逆散具有催眠、抗疲劳、抗抑郁的作用。李耀林以四逆散加减治疗失眠43例,总有效率达95.35%。2.5阴阴泻心汤方证黄连阿胶汤主治少阴热化证之不得卧。少阴包括心肾二脏。生理情况下,如《古今医案按》言:“盖心藏神,肾藏精与志,寐虽由心,必赖肾之上交,精以合神,阴能抱阳,水火既济,自然熟寐。”若少阴肾水亏虚,不能上济于心,心火独亢于上,心肾失交,火水未济,则心烦失眠等症迭见,治宜泻心火、滋肾阴,交通心肾。柯韵伯对该方的释义可谓切当:“此少阴之泻心汤也。芩连以直折心火,阿胶以补肾阴。鸡子黄佐芩连于泻心中补心血,芍药佐阿胶于补阴中敛阴气。斯则心肾交合,水升火降。是以扶阴泻阳之方,而变为滋阴和阳之剂……阴平阳秘,精神乃治。”黄连阿胶汤以其攻补兼施、甘苦并用、泻敛相宜、升降相因之性,变未济为既济,诚乃滋阴和阳、交通心肾之专方。后世之交泰丸、朱砂安神丸等,皆遵此法而创。临证中,舌象为其辨证要点,其特点为:舌质红绛或光红无苔、甚则舌尖红赤起刺、状如杨梅。若兼见五心烦热、口干咽燥、脉沉或弦细数者,便是黄连阿胶汤证。刘渡舟医案:男,49岁,编辑,失眠已两年。素喜深夜工作,常饮浓咖啡,致入夜则精神兴奋,心烦神乱,不能成寐。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之状红艳,格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参,此乃火旺水亏、心肾不交所致。治以黄连阿胶汤。此方服至3剂,便能安然入睡,心神烦乱不发,续服3剂,不寐之疾,从此而愈。3阴阳阴阳秘,各类调和阴阳实和法《内经》中所言不寐,总由营卫失和、阴阳失调所致。故调其营卫、和其阴阳,不寐之疾自愈。正如《医方集解》所言:“和解之剂,用以分理阴阳,调和营卫。”故不寐证的辨治,也是中医和法的具体应用。和法之纲领源于《内经》。《素问·至真要大论》言:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”又言:“疏其气血,令其条达,而致平和。”即通过调和阴阳、疏通气血从而达到阴平阳秘的平衡状态。阴阳在人体的表现形式多种多样。《类经》言:“人身不过表里,表里不过阴阳,阴阳即营卫,营卫即气血。”《内经》中又言:“阴阳者,血气之男女也;天地者,万物之上下也;水火者,阴阳之征兆也。”以上五方,分别斡旋于营卫、上下、表里、气血、水火之间,是皆调和阴阳之义,可谓“和其阴阳”的代表,虽未能涵盖和法之全部,亦能反映和法变动不拘、灵活多样的特点。正如《重订广温热论》中言:“凡属表里双解,温凉并用,苦辛分消,补泻兼施,平其复遗,调其气血等方,皆谓之和解法。”此五方,容开阖、散敛、升降、攻补、寒热、动静为一体,非