肺结节或肿块的影像学征象及鉴别诊断价值

肺结节或肿块的影像学征象

及鉴别诊断价值1整理pptDefinition肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病灶，≤3cm称结节（nodule），＞3cm称肿块（mass）。小结节：5-20mm的结节；微小结节：2-5mm；粟粒结节：2mm以下单发结节：孤立的没有伴随病灶多发结节：2个以上2整理ppt病变大小建议扫描方式肿块结节小结节微小结节粟粒结节D＞3cmD≤3cmD≤2cmD≤2-5mmD≤2mm常规扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理STS-MIP薄层快1靶3多多期像多窗位多种后处理肺结节建议扫描方式3整理ppt4整理ppt5整理ppt6整理ppt肺结节征象检查及显示技术瘤肺界面：HRCT（高条件、薄层厚、骨算法、小视野）瘤体实质：平扫＋动态增强（靶扫描）薄层、标准算法；功能信息：同层动态扫描，容积扫描，灌注成像，双能CT扫描，双气相扫描；进一步形态及功能信息：后处理重建目的7整理ppt肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征8整理ppt形态特征（1418例周围型肺癌的分析）大小＞2cm98.9%过去

＜2cm1.1%,7.9%为早期圆形肿块征95%不规则形4.8%分叶征70%,HRCT90%以上棘状突23.8%9整理ppt1、基本形态：圆形肿块征定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形态特征，称为圆形肿块征。形成原因：1）肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤绝大多数是圆球形。10整理ppt圆形肿块征右肺中叶类癌女，55岁。胸部CT（A）横断面肺窗示右肺中叶一类圆形肿块影（箭头）（B）MPR重建图像示肿块压迫周围支气管，使支气管腔变窄(箭头)（C）增强后肿块轻度强化ABC整理ppt炎性多炎性多12整理ppt13整理ppt2、分叶征（lobulation）定义：指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为70－90％。为什么分叉？高低不平形成基础肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；14整理pptlobulation15整理ppt小叶结构16整理ppt17整理ppt男，63岁，真菌性肉芽肿小病灶分叶太深常常提示不是肿瘤病变3cm以下往往不可能深分叶不是阻挡，而是收缩、机化该例真菌肉芽肿18整理ppt19整理ppt形态机会结核20整理ppt3、棘状突起(spiculateprotuberance)定义：指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑；但正确判断为前提。病理：肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。薄弱部分靶扫描、3D重建能较好地显示这种“杵状”结构。21整理ppt22整理ppt腺癌23整理pptCoarsespiculation(a,arrow)=directtumorextensionalongthebronchovascularbundles(b,arrows)24整理ppt25整理ppt26整理ppt肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征27整理ppt瘤－肺交界面光整17.5%，部分性18.2%清楚毛糙84.1%，13%部分性

毛刺征常规CT

30％，HRCT90%模糊1.6%28整理ppt瘤－肺界面边缘清楚――指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺实质对比分明。边缘光滑――指结节轮廓光滑锐利，与肺实质之间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见。边缘模糊――指结节轮廓模糊欠清，与肺实质之间难以确定边界；模糊部分肺窗上可见而纵隔窗上消失。29整理ppt毛糙征：指瘤肺界面清楚不光，粗糙不平。80%以上的周围型肺癌边缘毛糙。毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。毛刺征为肺癌的典型征象，发生率30-95%。良、恶性鉴别毛糙基础周围气肿征：部分结节可见周围环绕的气肿带，衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。30整理ppt31整理ppt32整理ppt肺癌有部分是光滑的为什么33整理ppt硬化性血管瘤特点、分类良性平滑肌瘤34整理ppt模糊征、尖角征：炎性结节综合考虑35整理ppt模糊征36整理pptLepidicpredominantadenocarcinomaina70-year-oldwoman.A–F,YearlyaxialCTfollow-upimagesfrom2005to2010(2.5-mm-thicksections)showslowincreaseinsizeanddensityofaninitiallysubtleground-glassopacityintheleftlowerlobe37整理ppt38整理ppt肺癌：毛糙征39整理ppt40整理ppt边缘收缩41整理ppt周围气肿征42整理ppt晕征——结节或肿块周围环形模糊影，病理上可为出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或AIS成分。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。43整理ppt晕征：炎性结节44整理ppt晕征？MIA.(a)Magnified1-mmCTsectionthroughtheleftlowerlobeshowsanodulewithmixedsolidcomponentandGGO.(b)Follow-upCTscanobtained6monthslatershowsincreaseintheextentofthesolidcomponentwithinthenodule.45整理ppt充血征：炎性结节本身亚段实变46整理ppt条索征尖角征：TB47整理ppt肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征48整理ppt瘤体内部结构磨玻璃密度征空泡征6.9%,HRCT20%细支气管充气征4.7%坏死44.4%空洞7%钙化11.1%49整理ppt1、磨玻璃密度征（影）肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区内可见血管及支气管影称磨玻璃密度影（征）（ground-glassopacity，GGO）。影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和支气管清晰可辨。fGGO局灶性、GGN、pGGN、mGGN，subsolidnodule非实性结节整理ppt病理基础：

肺泡内气体减少或框架结构增厚1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷；2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）；3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充填等。整理ppt局限性磨玻璃密度影（focalground-glassopacity，fGGO）；磨玻璃密度结节（ground-glassnodule，GGN）可由多种病变引起；PureGGN+partsolidGGN=Subsolidnodule整理ppt包括鉴别诊断炎性病变局限性纤维化出血不典型腺瘤样增生腺癌等53整理pptGGO左上肺炎症男，52岁A

CT横断面图像示左肺上叶片状单纯性磨玻璃密度影，密度均匀，部分边界模糊B抗炎治疗后病灶消失AB整理pptfGGO肺局灶慢性炎症，伴纤维化女，49岁A

CT横断面图像示左肺下叶背段片状单纯性磨玻璃密度影

B病理示肺泡壁纤维化，伴肺泡内淋巴细胞浸润（箭）整理pptpGGN右上肺腺癌血管断面鉴别

患者，男，42岁。CT横断面图像示右肺上叶边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其内可见血管及支气管影。整理pptGGN右上肺细支气管肺泡癌男，44岁CT横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀，病灶边界清楚，分叶明显VR重建图像显示胸膜凹陷征整理pptmGGN体检发现,腺癌

58整理ppt≤3cmMalignantnodule内部结构Solidnodule(n=105)Subsolid(n=48)非实性结节，一般原位癌P-value

空泡征12（11%）25（52%）0.000﹟CT支气管征55（52%）29（60%）0.354﹟

截断(Ⅰ~Ⅱb)42（76%）18（62%）0.168﹟

扩张扭曲(Ⅱc)13（24%）4（14%）0.286﹟

自然(Ⅱd)0（0%）7（24%）0.000*59整理ppt2、空泡征(voculesign)定义：指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，主要见于早期肺癌。病理基础：主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺组织，常常为气肿状态。过去扩展扭曲的未闭细支气管、坏死区或粘液区等（平片）。薄层扫描图像能够较好显示，靶扫描更佳，HRCT显示空泡征较好；其技术关键在于薄层60整理ppt空泡征腺泡不完全阻塞61整理ppt腺癌：空泡征，支气管征，PI62整理ppt3、空洞征,cavitation定义：指灶内较大而无管状形态的透亮影，影像定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，一般位于病灶中央。形成机制：为肿瘤坏死液化并经支气管排出形成的含气腔隙。空洞在肺癌中多见于3cm以上病灶，但也见于小至7mm的病灶，可合并液性成分。Woodering对65例正侧位胸片上测量最厚和最薄的洞壁，得出相关结论壁最大厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性最小厚度＞10mm倾向恶性WooderingJH,FriedAM,ChuangVP.AJR1980;135:1269-127163整理ppt分析思路：1、形态及边缘是否具备肿瘤特征？2、瘤壁的厚薄，有无强化：3、瘤周的有无伴随病灶？64整理ppt拒绝手术和活检，痰细胞学鳞癌65整理ppt66整理ppt67整理ppt68整理ppt69整理ppt70整理ppt空泡和空洞的鉴别1、位置：空洞多位于病灶中央，空泡可位于任何位置，以周边部多见。2、大小：空洞比空泡大，前者多大于5mm；后者多小于2mm。3、内部结构：空洞多无结构，可合并液体；空泡有时可见细小的腺泡间隔（窗位），基本不合并有液体。4、密度：空洞都是空气密度，空泡可有一个动态的密度范围。71整理ppt4、结节征（Nodularsign）定义：指病灶内有多个圆形结节样密度区，即由多个结节组成，见于早期肺癌；病理基础：是肺癌的多灶性起源，尚未融合或周边融合的瘤巢。此征象只能在薄层扫描图像上较好显示，靶扫描更佳；窗位和窗宽的调节至关重要。72整理pptF42y，腺癌73整理ppt74整理ppt腺癌75整理ppt5、钙化征,calcification定义：结节或肿块内钙盐沉积并能被影像学手段检测出即定义为结节或肿块钙化。钙化的原因：瘤体自身产生钙盐；原钙化被肿瘤组织包埋；钙化的形态：不定形amorphous，斑点stippled或针尖状punctate，沙粒状，弥漫diffuse或网状reticular。76整理ppt显示钙化的方法平片诊断钙化的敏感性50％、特异性87%。CT诊断的准确率接近100%：①簿层扫描：CT检出钙化需要薄层、标准算法，提高了空间及对比分辨率，减少了部分容积效应。②HRCT：由于高分辨率算法的边缘增强效应，易产生假像，增加钙化假阳性率，慎用。③双能CT扫描：目前看来有前途。④视窗技术(phantomCT)：将窗宽调至零，根据需要设定不同的窗位（比如为确定钙化可设定为60），以确定病灶内部的密度组成。77整理ppt钙化的鉴别诊断价值钙化没有绝对定性价值，对大多说病变只能参考。发生比率良性高于恶性，10-13%的肺癌有钙化，但在3cm以下肺癌中仅2%；45%的良性结节没有钙化。＜3cm结节出现特征良性型钙化(centralnidus（巢）,laminated,popcorn,ordiffuse)可以100%诊断良性。肺癌的钙化：不定形amorphous，斑点stippled或针尖状punctate，沙粒样，弥漫diffuse或网状reticular。来自于mucin-secretingtumors如colonorovariancancers的转移可有斑点状、砂粒状钙化。78整理ppt79整理pptcentralniduscal.巢样钙化，良性80整理ppt爆米花样钙化81整理pptCarcinoidtumor:偏心斑点片状钙化eccentricstippledcal.类癌82整理ppt样钙化尤其腺癌的钙化结肠癌转移：沙粒83整理pptSCC：diffusecal.Reticularcal.84整理ppt骨肉瘤转移，M21成骨转移，结合病史85整理ppt钙化点与肺癌病灶，在平片上重叠科误为中心性钙化，CT明确86整理ppt6、脂肪征（Fatsign）定义：结节或肿块内测到脂肪密度，需注意排除空洞或空泡的部分容积效应（薄层+双窗判断）。如果能够确定fat(–40to–120HU)存在，则可以诊断错构瘤或脂肪瘤(后者罕见)。一些恶性肿瘤如来自脂肪肉瘤或肾细胞癌的转移偶可含有fat没有恶性肿瘤史的病人，含fat的结节应是错构瘤，约半数错构瘤在薄层CT上可以显示fat87整理ppt88整理ppt支气管在病灶内走行支气管在病灶边缘走行（比邻关系）支气管受病灶牵拉移向病灶7、支气管征89整理ppt支气管在病灶内走行含气支气管征：病灶内见支气管，管腔常常扭曲扩张、管壁不规则；支气管截断征：支气管在病灶边缘或进入病灶后截断，管腔断端可平直、圆钝或呈锥状狭窄，局部管壁增厚；支气管横穿病灶：支气管在病灶内走行自然呈树枝状逐渐变细，视病变性质不同管壁可以正常、增厚、僵硬或不规则。90整理ppt1）、含气支气管征定义：上下层连续的长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气征(airbronchogram,AB征)。意义：良性特征：支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性特征：侵犯→管腔狭窄、扭曲、内壁不光、管壁增厚僵硬、结节状突出、截断等；阻塞或牵拉→支气管扩张；阻塞→粘液嵌塞（SPN少见）。91整理ppt92整理ppt2）、支气管截断征——恶性征象形态：鼠尾状、漏斗状、截断，断端圆钝或平直；部位：多位于病灶边缘，也可截断于结节内部；支气管壁：局部增厚，不对称，以病灶为中心逐渐变薄。93整理ppt94整理ppt3）、支气管横穿病灶：95整理ppt96整理ppt支气管在病灶内走行支气管在病灶边缘走行（比邻关系）支气管受病灶牵拉移向病灶支气管征与SPN的关系97整理ppt支气管在病灶边缘走行（比邻关系）Ⅰ型：支气管在病灶边缘走行，无受压、移位Ⅱ型：轻度受压、移位，管腔狭窄；Ⅲ型：支气管在病灶边缘走行，管壁受侵增厚毛糙，有时可见扩张。98整理ppt比邻关系——I型（无定性意义）

支气管在病灶边缘走行，无受压、移位。99整理ppt支气管在病灶边缘走行，管腔变窄，壁无增厚比邻关系——II型（良性多）

支气管在病灶边缘走行，管腔受压变窄。100整理pptCase1腺癌比邻关系——III型：

支气管在病灶边缘走行，管壁受侵增厚毛糙(Ⅲ型)。

局限不规则——恶性；弥漫均匀——炎性101整理ppt炎性结节支气管略受牵拉移位、管壁广泛增厚102整理ppt炎性结节：支气管管壁均匀增厚，周围有模糊的渗出103整理ppt支气管在病灶内走行支气管在病灶边缘走行（比邻关系）支气管受病灶牵拉移向病灶支气管征与SPN的关系104整理ppt伴行的支气管血管受牵拉、侵犯，失去正常的走行方式而向结节方向聚拢，又称支气管血管束征。韩玉成等将血管支气管集束征分4度：0－未见血管支气管改变；Ⅰ－一条血管或支气管向肿瘤集中，或数条血管支气管贴靠肿瘤并聚拢；Ⅱ－2至3条血管或支气管向肿瘤集中，或至少有一条进入肿瘤内部；Ⅲ－4条以上血管支气管向肿瘤集中，或在肿瘤周围呈星芒状、网状排列。由于支气管血管束呈斜行分布，单纯的横断面显示难以令人满意，通常可作3D重建补充显示。105整理pptCASE1XWCase1纤维成分多106整理ppt107整理pptCase2腺癌108整理ppt109整理pptCase3110整理ppt111整理ppt8、CT/MR增强对肺结节或肿块的诊断价值多期相增强扫描动态增强扫描同层动态增强容积动态增强灌注扫描扫描间隔时间缩短血流参数增多112整理ppt强化的影响因素内因：3个间隙：细胞内间隙；血管内间隙；血管外间隙(间质间隙)。强化程度反映的是：结节的富血管程度和造影剂进入血管外间隙的数量。外因：1，对比剂的浓度、速率等；2，扫描参数：KV，扫描时机等。113整理ppt1）、多期相增强扫描团注对比剂后，分别在不同的延迟时间进行扫描推荐：双期相增强扫描动脉期20-25s；延迟期75-90s；注射速度：3-4ml/s注射量：70-100ml114整理ppt强化程度--CT净增值定义：指增强后的CT值与平扫CT值的差值。CT值测量方法：薄层、标准算法、靶扫描两注意：点值和区域值相结合；避开血管、钙化、气体、液化坏死区三对应：1）平扫和增强的扫描条件相同（包括层厚、电压、毫安、视野、算法等）；2）测量的层面相同；3）兴趣区大小、形态和位置相同115整理ppt116整理pptCT净增值对良恶性的诊断鉴别阈值随着对比剂浓度、速率的提高以及CT扫描速度的提高而逐渐抬升。恶性：强化幅度30-60Hu居多，延迟期退出较慢；炎性：活动性炎性结节强化幅度更大，常常超过60Hu，甚至达到100或以上；动脉期强化更明显；延迟退出较快;硬化性血管瘤、巨淋巴结增生症及血管来源良性肿瘤可以强化非常明显，甚至接近血管结构。117整理ppt平滑肌瘤118整理pptTB42HU----43HU----49HU（7Hu）;结核球119整理ppt89HU----98HU----100HU（11Hu）;

随访6年无变化，良性120整理ppt45HU—73HU—107HU（62HU）;59HU—63HU—80HU腺癌121整理ppt66HU----148HU（82Hu）----133HU;炎症122整理pptPSH炎性假硬化性血管瘤123整理ppt炎性假瘤124整理ppt强化方式均匀强化：良、恶性（≤3cm）均可,不均匀强化：良、恶性均可，≤3cm者以良性居多环形强化：内壁不清楚或者厚薄不均：恶性多见内壁规则清楚、薄壁：良性斑驳状强化：良性中心强化或分隔状强化：良性无强化：良性强化方式的显示MR优于CT125整理ppt126整理ppt硬化性血管瘤、均匀强化127整理ppt均匀强化

腺癌128整理ppt不

均

匀

强

化

炎

性

假

瘤越小越不均匀炎性129整理ppt不均匀强化曲霉菌感染130整理ppt结核球包膜环形强化131整理ppt结核球环形强化132整理pptTB：内壁规则的薄壁环形强化133整理ppt错构瘤斑驳状强化134整理ppt错构瘤不强化软骨类成分135整理ppt血管改变恶性病变常见的血管改变：支气管动脉供血；血管集束征；血管侵蚀征（可见于真菌感染）136整理ppt肺癌：支气管动脉供血137整理ppt腺癌：

血管集束征138整理ppt肺血管侵蚀

肺癌139整理ppt腺癌：支气管动脉供血及肺动脉侵蚀140整理ppt2）动态增强扫描快速团注对比剂；同层(结节最大层面)动态扫描或容积动态扫描；获得时间密度曲线或时间信号强度曲线。141整理ppt共性的认识：Swensen

,Yamashita,张敏明,刘士远等动态增强对鉴别诊断有价值。可从峰值、强化模式以及动态曲线三方面评价，肺癌大多呈均匀强化，峰值30Hu以上（40-60居多），良性病变多不均匀强化，峰值多20Hu以下；活动性炎性结节与肺癌有重叠，但前者往往更高。三者的动态曲线形态有差别。强化的基础是小血管或微血管（MVD），微血管结构影响曲线形态。142整理ppt143整理ppt恶性阈值强化净增值>20HU结节-主动脉强化值比6-15%灌注值10-35ml/min/100g

特异度89.3%阳性预测值91.2%阴性预测值49.0%灵敏度54.4%144整理ppt3）肺结节或肿块的灌注成像1997Zhangminming强化值、结节-动脉强化值比和灌注值

1999刘士远强化值，强化模式及强化曲线，MVD、基底膜等2002Ohno平均相对强化率、平均强化斜率2003李慎江，刘士远强化值、结节-动脉强化值比、灌注值和平均通过时间2003Kiminori最大强化率、强化斜率，廓清率2004Juergen最大强化率、平均强化率、增强后前30s内的早期强化率、首过斜率、增强后前30s~90s期间的平均廓清率

2005-2006张金娥等，伍建林等BF，BV，MTT，PS等参数，以BV≧6ml/100g,PS≧6ml/100g/min为阈值，敏感性96%，准确性95.5%之后文献越来越少，？整理ppt本院67例SPN的CT灌注参数值灌注参数良性结节(n=7)炎性结节(n=10)恶性结节(n=50)BF(ml.100g-1.min-1)41.46±20.3174.28±69.2652.90±61.26BV(ml/100g)3.58±3.114.49±5.433.52±4.56MTT(s)5.56±3.526.4511±3.826.25±3.55PS(ml.100g-1.min-1)10.89±10.259.32±8.868.87±8.63146整理ppt强化值（Hu）：炎症类癌结核147整理ppt血流量（BF）ml/min/100g：

炎症37.12类癌22.61

结核6.71148整理ppt血容量（BV）ml/100g：

炎症8.119类癌8.452结核0.7034149整理ppt平均通过时间(MTT)s

：

炎症13.124类癌22.43结核7.14150整理ppt表面渗透性(PS)ml/min/100g:

炎症20.436类癌1.16结核0151整理ppt目前研究的不足没有任何一项研究做到所有变量的控制——也就是都有缺陷。？目前研究的都是孤立性肺结节单个层面的血流模式，代表整个结节血流模式尚不够准