炎症性肠病发病机制的研究进展

炎症性肠病发病机制的研究进展

0免疫患者肠道黏膜组织中的炎性因子及其免疫治疗意义ibd是一种非常复杂的慢性肠道炎症性疾病，包括复发性胃炎（iu）和克罗恩病（cd）。前者又称非特异性溃疡性结肠炎,是一种原因不明的直肠和结肠炎症,病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便,多呈反复发作的慢性过程。后者为一种慢性肉芽肿性炎症,病变可累及胃肠道各部位,而以回肠末段及其邻近结肠为主,多呈节段性、非对称性分布。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门及肛周病变和不同程度的肠外表现。目前大多学者认为肠壁黏膜免疫调节异常、持续的肠道感染、肠壁黏膜屏障缺损、遗传和环境等因素共同参与了疾病的发生、发展进程。IBD患者的炎症肠道黏膜组织内有大量活化的免疫细胞浸润,如巨噬细胞和树突状细胞、CD25+CD56+NK细胞、CD25+CD69+CD40L+T细胞。这些免疫细胞分泌大量的致炎因子,表达高水平的黏附分子和辅助信号分子(如CD54、CD62L、CD106),还可表达其细胞因子受体、趋化因子受体(如CCR5、CCR6、CCR7、CCR9)。高水平的整合素(如LFA-1或α2β2、α4β1、α4β7整合素、MAdCAM-1)等,而黏膜组织内毛细血管内皮细胞及成纤维细胞表面表达高水平的趋化因子、选择素(如E-selectin、P-selectin)及CD54(ICAM-1)等。这些分子间的相互作用进一步诱导血液循环中的白细胞向肠黏膜组织内移动、归巢、浸润,促进局部的炎症应答。肠道黏膜组织内的异常免疫应答(主要是Th1/Th2免疫平衡失调)在IBD患者肠道炎症发生过程中起重要作用。分离CD患者炎症肠黏膜组织内CD4+T细胞,在体外刺激后,可产生大量Th1效应的促炎症细胞因子,如TNF-α、IL-2、IFN-γ等。而UC患者的免疫学特征主要表现为Th2细胞为主的免疫应答,分离炎症肠黏膜组织内的CD4+T、NK-T细胞,在体外刺激后可分泌大量的Th2细胞因子,如IL-4、IL-5和IL-13。另有研究发现在UC患者的肠黏膜组织内TNF-α表达亦明显升高,这些促炎症细胞因子在肠黏膜组织炎症损伤过程中起关键作用。鉴于炎症性肠病的病因尚不清楚,临床治疗主要是对症治疗为主。常用的治疗方法包括水杨酸类制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素及手术切除等,其目的是减轻患者肠道炎症反应、恢复肠道正常营养吸收功能、维持和改善患者的生活质量、防止复发及恶变。鉴于免疫因素参与IBD的发病机制,近年来针对其特异性免疫致病途经建立了免疫治疗的方法,选择性阻断其免疫性炎症级联反应,其靶向途经包括抑制T细胞活化、减少促炎细胞因子等。免疫治疗多用于常规保守治疗无效的慢性活动性CD和有活动性瘘管形成的中、重度IBD患者。目前IBD的免疫治疗药物研究进展迅速,介绍如下。1肠外并发症的治疗糖皮质激素仍是治疗UC和CD的常用药物,主要用于中、重度活动性IBD以及对5-氨基水杨酸(5-acetylsalicylicacid,5-ASA)疗效不佳的患者,尤其适用于氨基水杨酸类药物治疗无效或暴发型急性发作期患者,有关节炎、结节性红斑、溶血性贫血等肠外并发症者也常用激素治疗。1955年Truelove首先应用强的松龙治疗UC取得良好效果。至今皮质类固醇类仍为治疗IBD的主要药物,对控制病情发作和中重度及活动期患者特别有效。糖皮质类固醇可阻止细胞内花生四烯酸转化为游离花生四烯酸,使白三烯等炎症介质生成减少,减轻IBD的炎症反应。常用药物有氢化可的松、地塞米松、泼尼松等。但该类药物长期应用易发生不良反应。目前新一代糖皮质类固醇激素制剂如布地奈德(budesonide)、二丙酸倍氯松、巯氢可的松等,抗炎作用强,而全身副反应少。此外还可应用多种局部治疗药物,如灌肠剂、泡沫剂及栓剂等,药代动力学和药效学研究表明,局部用药可释放到靶向部位,有效地发挥抗炎作用,并明显减轻全身的不良反应。2传统免疫抑制剂包括传统的免疫抑制剂和新型免疫抑制剂。传统免疫抑制剂包括硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、6-巯基嘌呤(6-mercaptopurine,6-MP)、氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)等。传统免疫抑制剂可用于IBD的治疗,尤其是难治性UC,短期效果较好,对多数患者有效,但是不良反应较多。现已有多种新型免疫抑制剂应用于临床,简介如下。2.1肝、肾毒性对激素不敏感的患者可有效控制病情活动性,但长期疗效不佳,且易发生严重不良反应,如肝、肾毒性。CsA抑制一氧化氮合酶在人结肠上皮细胞和肠微血管内皮细胞中的表达及一氧化氮的产生,而后者可抑制白细胞的黏附,CsA长期疗效欠佳可能与此有关。因此CsA只能作为长期使用免疫调节治疗方案的一种短期辅助性药物。2.2治疗pcd的临床效果其抑制淋巴细胞活性的作用为CsA的10~100倍,肝毒性较CsA小,但有神经毒性和肾毒性。Fellermann等报道,11例对激素无反应的IBD患者静脉注射他克莫司后,7例临床症状迅速改善,2例症状略有改善,2例无效,有6例出现震颤、关节痛、糖尿、鹅口疮和脱发等不良反应,1例未能完成治疗。Sandborn等报道用他克莫司[0.15~0.29mg/(kg·d)]口服治疗3例CD患者的效果较好,临床症状迅速好转。目前尚缺乏他克莫司治疗IBD的临床对照试验以及长期使用的安全性资料,该药用于治疗IBD的最佳血药浓度尚有待确定,亦无证据支持他克莫司对IBD的疗效优于CsA。故目前应谨慎使用他克莫司治疗IBD,必须密切监控其血药浓度。2.3mmf对慢性毒性患者的治疗为霉酚酸(mycophenolicacid,MPA)的衍生物,能抑制T、B细胞中嘌呤的经典合成,进而抑制淋巴细胞的增殖。主要不良反应有胃肠道反应、白细胞减少及感染等。与AZA比较,其发生严重骨髓抑制、肝、肾毒性及癌变的危险性较小。一项前瞻性非对照临床试验表明对慢性活动性IBD患者给予MMF(2g/d)疗程6个月,第4个月起加用强的松5mg/kg,不能诱导和维持病情缓解。另有报道应用MMF(20mg/kg)加强的松龙治疗慢性活动性UC,4周后有67%的患者病情缓解,但其安全性和疗效不及AZA(2mg/kg)加强的松龙。为进一步评价MMF对活动性IBD的疗效,应进行安慰剂对照双盲临床试验。目前认为MMF可应用于不能耐受AZA/6-MP治疗或疗效不佳的CD患者。3pacds的靶向治疗黏附分子(adhesionmolecule,AM)具有调节白细胞趋化、游走附壁等功能,参与肠黏膜抗原提呈和局部淋巴细胞的活化。IBD患者中大多数黏附分子表达上调,如整合素(integrin)α4β7、细胞间黏附分子(intercellularadhesionmdecule,ICAM)、黏膜归巢细胞黏附分子(mucosaladdressincelladhesionmolecule,MAdCAM)、血管细胞黏附分子(vascularcelladhesionmolecule,VCAM)等。选择性细胞黏附分子抑制剂能阻断活化的淋巴细胞和单核细胞从血管内向组织中移动,可减轻CD患者的肠黏膜炎症反应。临床上针对AM的靶向治疗主要有那他珠单抗(natalizumab)、alicaforsen、MLN202等。alicaforsen是ICAM21的反义寡核苷酸(antisenseoligonucleotide)片段。natalizumab和MLN202是整合素α4β7人源性IgG4单抗,选择性阻断α4β7与MAdCAM、整合素α4β1与VCAM之间的信号传导,抑制白细胞向炎症部位移动。那他珠单抗是以整合素α4为靶抗原的重组人源性单克隆抗体,对活动性CD和UC均有疗效。alicaforsen是细胞间黏附分子-1的反义抑制剂,其灌肠剂对轻中度降结肠UC有较好的疗效。但亦有文献报道认为其治疗CD疗效的证据不足。有一项前瞻性研究报道活动性UC患者单次注射那他珠单抗3mg/kg,2~4周后获得良好的临床效果,患者生活质量显著提高。4il-10cd-1重组人模型主要对白介素10(IL-10)进行了研究。IL-10由活化的单核细胞和巨噬细胞产生,能抑制TNF-α、INF-γ、IL-6等炎性细胞因子的产生。在细胞免疫中作为一种重要的负调节因子,IL-10能抑制炎症细胞的活化,对抗炎症因子引起的损害。IL-10缺失可导致由Th1细胞介导的类似于CD的自发性结肠炎。IL-10水平降低与CD的复发密切相关,而UC患者T淋巴细胞中IL-10mRNA水平显著性增高。IL-10敲除小鼠易发生结肠炎,重组人IL-10可用于治疗IBD。对95例轻中度CD患者进行多中心、前瞻性、随机双盲对照试验,分别予以1、5、10、20mg/kg重组人IL-10和安慰剂皮下注射,每天1次,共28d,治疗结束后,5mg/kg组患者的临床和内镜缓解率为23%,随剂量增加缓解率反而下降,而安慰剂组缓解率为0,因而认为重组人IL-10治疗轻中度CD有效。5细胞因子受体抗体5.1csa抑制il-2合成,治疗ucIL-2由Th1细胞产生,作用于T淋巴细胞表面的特定受体,诱导T效应细胞克隆增殖。CD25即IL-2受体α亚单位(IL-2Rα),表达于活化的T细胞表面,可与β、γ亚单位结合形成与IL-2有高度亲和力的IL-2Rαβγ复合物,该复合物与IL-2结合后导致淋巴细胞活化和增殖。CsA抑制IL-2合成,治疗UC有效,说明IL-2在UC发病机制中具有一定作用。已研制的抗IL-2受体抗体有达克珠单抗(Daclizumab)和巴利昔单抗(Basiliximab)。达克珠单抗为人源性抗IL-2受体抗体,VanAssche等用达克珠单抗治疗10例中重度UC患者,静脉注射1mg/kg,每4周1次,共2次,治疗结束后临床症状、内镜表现、免疫组化检查及生活质量均大为改善,且患者耐受性良好。提示达克珠单抗用于UC的治疗可能是安全有效的。Greed等在临床实验中用巴利昔单抗40mg/d静脉注射,可治疗激素抵抗的中重度UC,用中度UC患者加用强的松片(30mg/d)口服,重度UC患者加用氢化考的松(400mg/d)静脉滴注,直至大便频率少于3次/d或不见肉眼血便后减量,明显提高临床缓解率。应用巴利昔单抗后,8周内临床缓解率达50%,24周达到65%,不良反应较少,临床使用安全。5.2抗il-6抗体在IBD发生过程中,T细胞对凋亡抵抗作用增强,致使T细胞聚集过多黏膜慢性炎症加重。T细胞的抗凋亡作用与IL-6参与的信号转导有关。已有多种CD动物实验模型抗IL-6受体中和抗体封闭该信号转导途径。结果发现抗IL-6受体抗体可减轻结肠炎症并有效抑制黏附分子的表达,从而阻止白细胞聚集,促使T细胞凋亡,提示抗IL-6受体抗体有可能用于人类CD的治疗。5.3皮下注射人il-12单克隆抗体的临床疗效IL-12在三硝基苯磺酸(trinitrobenesulfonicacid,TNBS)诱发的大鼠结肠炎发生过程中起重要作用。抗IL-12单克隆抗体可减轻TNBS诱发的大鼠结肠炎。有报道活动性UC和CD患者结肠黏膜中IL-12表达增加。Mannon等将79例活动性CD患者随机分组,分别皮下注射人IL-12单克隆抗体1mg/(kg·d)或3mg/(kg·d)或安慰剂,结果发现3mg/(kg·d)人IL-12单克隆抗体组在第7周治疗效果明显优于安慰剂组,但长期效果(随访18周)2组间无统计学意义显著性差异。抗IL-12单克隆抗体的疗效尚需更多的随机双盲试验验证。临床发现约20%患者对激素治疗无反应,约36%患者在1年内产生激素依赖性,此类患者可改用布地奈德,其不良作用较轻,但长期疗效尚待进一步评估。现认为长期应用AZA或6-MP治疗CD是一种安全而有效的疗法,也常用于UC的长期治疗。AZA起效慢,临床显效约需3~6月,但长期疗效良好。对AZA或6-MP无反应或不能耐受的患者可选用MTX。目前限制AZA、6-MP及MTX广泛应用的原因有3个方面:①仅有约40%的患者长期治疗有效;②某些患者短期治疗即出现以骨髓抑制为主的毒副作用,MTX还可能引起肝毒性损伤、胰腺炎和肺纤维化;③长期应用有发生肿瘤的风险。6英夫利吾单抗的临床疗效抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)药物包括英夫利昔单抗(Infliximab)、阿达木单抗(Adalimumab)、依那西普(Etanercept)等。英夫利昔单抗是一种人-鼠嵌合抗TNF-α单克隆抗体,2003年获美国食品与药品管理局(FDA)批准用于治疗IBD。英夫利昔单抗通过与TNF-α的高效结合阻断其与相应受体结合而发挥药理作用,临床试验已证实英夫利昔单抗对于难治性CD、CD瘘管(肛周或腹部瘘管)患者都有较好疗效,并可减少患者激素用量。Su等发现用英夫利昔单抗治疗激素依赖性UC有效,但治疗激素抵抗性UC效果不理想。Rutgeerts等对中重度UC进行2项大规模随机双盲临床实验表明,英夫利昔单抗对UC的治疗效果优于对照组。Jarnerot等研究表明英夫利昔单抗治疗重症UC有良好的效果,可挽救重症UC住院患者,使其免行结肠切除术。有研究发现,英夫利昔单抗能改善部分UC病例的临床、内镜表现及实验室指标。早期小样本研究表明,英夫利昔单抗可改善对传统治疗无效的UC患者的症状。Probert等的随机对照试验用英夫利昔单抗和安慰剂治疗UC的临床缓解率分别为39%和30%。英夫利昔单抗显著的临床效应可能是由于与膜表面TNF结合后,介导补体活化并通过抗体介导的细胞毒性诱导细胞溶解,导致表达TNF的T细胞缺失。英夫利昔单抗还可通过增加BAX/Bcl-2,促进活化的T细胞的凋亡,与MTX有协同作用。但长期应用抗TNF-α药物有可能导