2022年春季过敏高发及时识别急救严重过敏(全文)

2022年春季过敏高发及时识别急救严重过敏(全文)儿童严重过敏反应(Anaphylaxis)临床中很常见，常见的致敏原，除了药物，还有食物、动物皮毛等，特别在春季，还有花粉、蚊虫等因素。和不少人的认知不同,过敏反应不能只看皮肤，还有消化道、呼吸道、耳鼻咽喉等多个系统器官，及时识别和处理非常重要。本文主要参考国内外主要指南，从临床角度出发，了解严重过敏反应的相关症状，明确严重过敏反应的诊断和严重程度分级。严重过敏反应w过敏性休克欧洲变态反应与临床免疫学会(EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology,EAACI)定义的严重过敏反应：「严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应」。临床特点是快速浮现且危及生命的呼吸、循环系统的问题，不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。中华医学会儿科学分会的定义是：系在接触过敏原后数分钟到数小时内迅速发生的危及生命的严重症候群，累及两个或者以上器官和(或者)系统，严重时可发生过敏性休克，须赋予紧急救治。中国《严重过敏反应急救指南》推荐意见使用的定义为：机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。其主要临床特征为快速浮现威胁生命的呼吸系统或者/和循环系统问题,大部份情况下会浮现皮肤黏膜系统症状。由此可见几个定义虽然表述不尽相同，但共性特点为：为系统性的临床急重症，至少累及2个系统或者脏器，威胁生命，需要紧急处理,不一定伴有皮肤黏膜症状。通过概念我们还能得出结论：严重过敏反应。过敏性休克。前者概念包含后者，而后者则重点强调了循环系统异常，而一旦累及循环系统再处理可能会担搁抢救时机，为了提高抢救的时效性，严重过敏反应的概念较过敏性休克抢救关口提前，强调早期识别和处理。严重过敏反应发展迅速接触过敏原后，过敏反应通常在2h内发生，食物过敏多在30min内发生，注射药物或者昆虫叮咬则发生过敏反应更快。在严重过敏反应的一系列浮现生命危（wei）险的病例中，食物过敏、昆虫毒液过敏以及注射用药过敏从症状浮现到发生严重过敏反应的中位时间分别被为30、15和5min0因此详细问询病史包括（食物摄入、药物应用、户外活动、蚊虫叮咬等）特别重要。过敏反应症状多样严重过敏反应是累及多个系统和/或者器官的系统性综合征，不应只关注皮肤症状。一项2022例患者研究发现：皮肤是最易受影响的器官（84%）,其次是心血管症状（72%）温和道症状（68%）。此外一项总数1865例患者的资料显示：皮肤受累最高高达90%:尊麻疹以及血管性水肿62%〜90%,皮肤发红45%~55%,没有皮疹的瘙痒2%~5%;呼吸系统症状最高达60%:呼吸艰难、气喘45%~50%,上气道血管性水肿50%~60%,鼻炎15%〜20%;循环系统30%~35%:低血压，头晕，晕厥，多汗;消化系统25%~30%:恶心，呕吐，腹泻，腹痛；其他：头痛5%~8%,胸骨后痛4%~5%，惊厥1%〜2%0但基于儿童的资料有限，儿童的皮肤表现应该较成人少见。临床医生应关注如下症状：消化道：痉挛性腹痛、呕吐、腹泻等；皮肤及黏膜：突发全身性尊麻疹、瘙痒、脸红、唇-舌-悬雍垂肿胀等；呼吸系统：喘鸣、哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发绢等；心血管系统：低血压、心律紊乱、晕厥等。一旦浮现上述症状之一，应该考虑严重过敏反应可能，需要紧急处理。严重过敏反应的诊断和分级当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者很可能发生了急性严重过敏反应。1.疾病呈急性发作（几分钟至数小时内）,有皮肤和/或者粘膜系统症状，如皮疹，瘙痒或者潮红，唇舌红肿、麻木等，及以下任一系统症状：A. 呼吸系统症状，如音哑、胸闷、气短、呼吸艰难、喘鸣、支气管痉挛、发绢、呼气流量峰值下降、血氧不足等；血压下降，或者其相关的终末器官功能障碍，如麻木、肌张力减退、晕厥、大小便失禁等。2.患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内，有下述2项及以上的症状快速发作：皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹、瘙痒或者潮红，唇舌红肿和/或者麻木等；呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸艰难，喘鸣、支气管痉挛、发绢、呼气流量峰值下降、血氧不足等；血压下降或者终末器官功能受累，如肌张力减退，晕厥，大小便失禁等；持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等。3.患者接触已知过敏原后，几分钟至数小时内血压下降。婴儿与儿童：收缩压低于相应年龄的正常值；<1岁，收缩压<70;1〜10岁，收缩压<（70+2X年龄）；n〜17岁，收缩压<90mmHg,或者比基础值下降超过30%o成人：收缩压<90mmHg,或者比基础值下降超过30%。如何判断严重程度？I级：惟独皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸稳定；II级：浮现明显的呼吸系统症状或者血压下降；III级：浮现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或者喉头水肿、发绢、重度血压下降（收缩压<80mmHg或者比基础值下降>40%）IV级：发生心跳和/或者呼吸骤停。严重过敏反应一旦发生，急诊处理非常关键,处理不当可能会危机患儿生命。发生严重过敏反应的患者需要即将评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。一旦呼吸住手、心脏骤停，应即将进行心肺复苏。尽可能摆脱可能过敏原，平卧。如患者有呕吐，改为头偏向一侧卧位，并清除异物。一线药物一一肾上腺素的使用肾上腺素是目前的首选药物，所有诊断或者怀疑严重过敏反应的患者应即将必须应用。肌内注射：位置大腿中外侧大腿外侧进行肌注，不易伤到血管、神经，且面积大，操作方便用量：使用1mg/ml(1:1000)肾上腺素按0.01mg/kg体重给予，单次最大剂量不超过0.5mgo至少每5分钟可以重复给药。安全剂量范围内可能会有一过性的苍白、心悸、头痛等。静脉注射已发生或者即将发生心跳和/或者呼吸骤停的IV级反应患者；发生m级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，均可静脉注射肾上腺素。静脉注射肾上腺素单次剂量：m级反应：14岁以上儿童及成人0.1〜0.2mg,<14岁儿童2-10ug/kg;IV级反应：14岁以上儿童及成人0.5〜1mg, <14岁儿童0.01〜0.02mg/kg。浓度：0.1mg/ml(1:10000),即将现有1ml:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3〜5min后效果不理想者可重复给药。静脉滴注对于口、HI级反应患者,静脉注射/肌内注射肾上腺素2~3次后,或者ICU内、手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对IV级反应患者，症状改善但未彻底缓解时，可考虑静脉滴注。静脉滴注肾上腺素的速度为3〜20ug/kg/h;浓度为0.1~0.004mg/ml(1:10000~1:250000),即将现有1ml:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10〜250倍。二线治疗氧气通过面罩赋予高流量吸氧合用于所有患者，无论有没有呼吸道症状，都需要氧疗，是仅次于肾上腺素的第二位重要的处理手段。通常使用100%纯氧，6〜10L/分钟，通过血氧监测，理想的血氧饱和度为94〜96%0液体复苏治疗主要用于循环系统不稳定的患者,药物选用0.9%氯化钠溶液。血压低的成人患者可以在最初的5分钟内静脉滴注5〜10ml/kg,快速滴入1〜2L液体；儿童患者可以达到1小时内静脉注射30ml/kg。或者直接选用20ml/kg,根据患者情况进行调节。吸入短效P2受体激动剂有支气管痉挛、 呼吸艰难、 喘鸣的患者可吸入短效P2受体激动剂。应用后5分钟如不见效但是必须及时应用肾上腺素。糖皮质激素糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或者静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或者迟发相反应的风险；若患者浮现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或者静脉赋予糖皮质激素。但是在2022版EAACI指南中仅被列为三线用药，理由是起效慢，并且降低发生双相反应或者迟发相反应的疗效不确定；仅在上气道水肿以及喘息患者中推荐大剂量布地奈德雾化治疗。通常推荐剂量为1~2mg/kg的甲泼尼龙或者等效的其他激素，最大剂量125mg/次，并且应用肾上腺素缓解的患者无需在应用糖皮质激素。抗组胺药物H1受体拮抗剂主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。I级反应患者可予口服，n级反应及以上患者在赋予肾上腺素抢救后可予口服或者静脉滴注但此。此用法有争议，美国过敏，哮喘和免疫学学院(AmericanCollegeofAllergy,Asthma&Immunology,ACAAI)认为应用肾上腺素后若缓解无需应用抗组胺药物。在联合应用缓解严重过敏反应症状时，惟独镇静性抗组胺药物方可用于静脉，苯海拉明用于静脉注射时剂量为成人25~50mg,儿童1mg/kg,最大剂量不超过50mg,不少于10~15分钟静脉注射。口服途径则西替利嗪较苯海拉明，扑尔敏起效更快。Hl、H2联合使用时雷尼替丁可以静脉也可肌注。但2022版EA